張云軒 ，陳強(qiáng) ，2， 李娟 ，邱林

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 燒傷整形科，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國家兒童健康與疾病臨床研究中心，兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地，兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014；2.重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院兒外科，重慶 400016）

動脈化靜脈皮瓣（AVF）的概念首先由Nakayama等[1]在1981年提出，隨后經(jīng)過不斷的實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐逐漸得到學(xué)界的重視。經(jīng)典的AVF模型包括皮膚和靜脈叢，后者主要包括一條與供血動脈吻合的傳入靜脈和一條與受區(qū)靜脈吻合的傳出靜脈，分別構(gòu)成灌注部分和引流部分。AVF和動脈皮瓣相比具有不需要深層次解剖即可獲得、不犧牲供區(qū)主干血管、供區(qū)范圍廣且并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，因此受到臨床醫(yī)生的青睞，其中應(yīng)用最廣的就是手部損傷重建，包括皮膚軟組織缺損、手指畸形、斷指再植等[2]。然而AVF術(shù)后瘀血、周圍灌注不足和部分壞死等并發(fā)癥仍困擾著臨床醫(yī)生[3]。一些學(xué)者通過改進(jìn)AVF的設(shè)計，取得了不錯的成效。本文旨在總結(jié)當(dāng)前AVF在手部應(yīng)用的研究，包括分類、應(yīng)用原則、臨床應(yīng)用及并發(fā)癥、提高成活率的改進(jìn)設(shè)計，其中重點(diǎn)闡述這些改進(jìn)設(shè)計，希望能促進(jìn)AVF的進(jìn)一步研究。

1 分類

1991年Chen等[4]將AVF歸屬于靜脈皮瓣中的Ⅲ型和Ⅳ型，其吻合模式分別為供血動脈-傳入靜脈-傳出靜脈-受區(qū)靜脈和供血動脈-傳入靜脈-傳出靜脈-受區(qū)動脈。近年來Goldschlager等[5]在此基礎(chǔ)上引入“Cx”（與皮瓣中央靜脈相連的傳出靜脈數(shù)量）和“Px”（與皮瓣中央靜脈不相連的傳出靜脈數(shù)量）兩個參數(shù)，如“C1P0”代表皮瓣含有一條與中央靜脈相連的傳出靜脈，而“C1P1”則代表皮瓣含有一條與中央靜脈相連的傳出靜脈和一條外周傳出靜脈，因此更加詳細(xì)地描述了AVF傳出靜脈的數(shù)量以及與皮瓣中央靜脈的關(guān)系。

Woo等[6]根據(jù)AVF包含的組織類型將其分為單純AVF、帶肌腱AVF、帶導(dǎo)管AVF和帶神經(jīng)AVF。近年來，AVF在動物實(shí)驗(yàn)中被證明能改善骨瓣的血流灌注和成活率，這似乎進(jìn)一步擴(kuò)大了AVF的種類和應(yīng)用范圍，不過目前尚未應(yīng)用于臨床，仍需要進(jìn)一步研究[7]（圖1）。

圖1 動脈化靜脈皮瓣的分類

2 應(yīng)用原則

AVF重建手部組織主要包括受區(qū)預(yù)處理、供區(qū)皮瓣獲取、植皮和術(shù)后管理。在操作中以下原則有助于提高皮瓣成活率[2]：⑴避免大流量的動脈血快速灌注；⑵傳出靜脈數(shù)量應(yīng)不少于傳入靜脈；⑶傳入靜脈應(yīng)靠近供血動脈以防止扭轉(zhuǎn)。另外Kayalar等[8]認(rèn)為皮瓣上附帶筋膜能提高成活率。

在供區(qū)的選擇上，前臂屈側(cè)是最常見的部位，因其皮膚薄、皮下靜脈豐富、柔韌性強(qiáng)能適應(yīng)手指輪廓且移植后符合手部美觀。除此之外，一些學(xué)者用魚際區(qū)AVF重建指腹軟組織缺損[9]，用較韌的足底AVF修復(fù)手掌損傷[10]，用薄而軟的足背AVF修復(fù)手背損傷[11]，用足趾AVF重建甲床缺損[12]。可見在臨床中應(yīng)根據(jù)組織學(xué)結(jié)構(gòu)和特殊功能選擇合適的供體，以達(dá)到最佳的功能和美學(xué)恢復(fù)。

3 臨床應(yīng)用和并發(fā)癥

3.1 修復(fù)皮膚軟組織缺損

AVF最初用于手部單塊軟組織缺損治療，從1cm×2 cm～9 cm×14 cm面積不等[13-14]。近年來，不斷有學(xué)者用大面積的AVF同時重建手部多處軟組織缺損，盡管該方法需要二次手術(shù)分離，但它能降低手術(shù)難度并縮短操作時間[15]。李杭等[16]用一蒂多葉AVF修復(fù)30例手部多處損傷，65葉皮瓣全部成活。

3.2 修復(fù)多種組織缺損

對于手部皮膚缺損伴肌腱損傷，掌長肌腱AVF通常是不錯的選擇。Woo等[17]利用帶掌長肌腱的AVF修復(fù)指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷，術(shù)后總體活動度和夾持力方面表現(xiàn)良好，但部分患者出現(xiàn)了色素沉著和萎縮等并發(fā)癥。另外需要注意的是臨床上一些患者掌長肌腱缺如，因此需仔細(xì)辨別[18]。

在早期研究中，傳統(tǒng)AVF被用于重建有神經(jīng)損傷的手指軟組織缺損[19]。Yan等[20]對比發(fā)現(xiàn)帶皮神經(jīng)的AVF在兩點(diǎn)辨別測試中優(yōu)于傳統(tǒng)AVF，這提示帶皮神經(jīng)的AVF更有優(yōu)勢。不僅限于感覺神經(jīng)，Casal等[21]用帶腓腸神經(jīng)的AVF修復(fù)了1例尺神經(jīng)5 cm缺損，癱瘓的肌肉最終恢復(fù)至5級肌力。

3.3 并發(fā)癥

直至今日，這項(xiàng)技術(shù)仍未得到推廣，其重要的原因就是術(shù)后并發(fā)癥和不穩(wěn)定的成活率。由于靜脈壁薄，收縮力有限，不易維持高流量動脈血的調(diào)節(jié)，因此容易出現(xiàn)水腫，繼而出現(xiàn)瘀斑和表皮松懈；而靜脈間交通支豐富，部分血液直接進(jìn)入傳出端，導(dǎo)致靜脈瘀血，相應(yīng)的皮瓣周圍灌注不足導(dǎo)致壞死[8]。

4 提高皮瓣成活率的改進(jìn)措施

盡管經(jīng)過30年的探索，但學(xué)界仍不十分清楚AVF的確切血流動力學(xué)和成活機(jī)制。雖然很多理論已被用于解釋這種“非生理性”皮瓣，包括動靜脈分流[22]、逆向流動[23]、瓣膜失效[24]和毛細(xì)血管旁路[25]等，但在“非生理性”皮瓣中哪種循環(huán)途徑為主，學(xué)界目前仍未達(dá)成統(tǒng)一觀點(diǎn)[26]。近年來眾多學(xué)者已將目光轉(zhuǎn)向?qū)鹘y(tǒng)AVF的創(chuàng)新改進(jìn)，以克服這種難以琢磨的復(fù)雜性。

4.1 調(diào)整血管數(shù)量和直徑

最初學(xué)者通過增加傳出靜脈的數(shù)量和直徑以改善引流減輕瘀血[27]。目前這種方法已被廣泛接受并納入AVF設(shè)計的一般原則[2]。然而在臨床中仍會出現(xiàn)較嚴(yán)重的瘀血，可見不能單純通過增加引流解決瘀血的難題[3]。Casal等[28]通過實(shí)驗(yàn)證明在傳入端端-側(cè)吻合能提高皮瓣的成活率。然而這種方式本質(zhì)上降低了前負(fù)荷和灌注壓，對于這種極易造成周圍灌注不良的皮瓣是否足夠安全仍是未知數(shù)，因此更加準(zhǔn)確地把握灌注和引流之間的平衡仍是一個值得思考的問題。

4.2 調(diào)整靜脈瓣膜方向重塑血流

一些學(xué)者通過反向吻合靜脈，用逆瓣膜的阻力將動脈血推入末梢血管來增強(qiáng)皮瓣的外周灌注[8]。Woo等[6]在臨床中考慮瓣膜和靜脈數(shù)量等因素后，設(shè)計出較為全面的適合不同形狀靜脈叢的逆瓣膜AVF：直通和順行瓣膜型（Ⅰ和Y型）、逆瓣膜型（倒Y和H型）、混合型（W型）（圖2）。然而Tan等[29]的實(shí)驗(yàn)中逆瓣膜組成活率僅有44.5%，李程科和何偉等[30-31]也指出順瓣膜設(shè)計優(yōu)于逆瓣膜。這可能是因?yàn)樵诟邏簞用}血沖擊下，瓣膜在短時間內(nèi)失去功能，因此增加了整體不穩(wěn)定性[32]?？梢姷侥壳盀橹?，在瓣膜方向上學(xué)界觀點(diǎn)并不統(tǒng)一。

圖2 Woo等基于瓣膜方向和靜脈數(shù)量等因素設(shè)計出的逆瓣膜模型

4.3 結(jié)扎-分流限制血液流向和流量

由于逆瓣膜的不穩(wěn)定性，一些學(xué)者在皮瓣的特定部位灌注，由此出現(xiàn)了分流限制模型。Lin和Yan等[33-34]結(jié)扎皮瓣內(nèi)主干靜脈，證明這種血流動力學(xué)重塑后的AVF優(yōu)于傳統(tǒng)AVF。其中Lin設(shè)計出不同類型的分流限制AVF（Ⅱ型，H型，Y型，λ型和Ⅰ型）來重建手部軟組織缺損，并推薦優(yōu)先選擇Ⅱ型AVF，最后選擇Ⅰ型（圖3）。隨后他們改進(jìn)Ⅰ型，發(fā)現(xiàn)在傳入端1/3處行分流限制能增強(qiáng)灌注并減少充血[35]。對于Ⅱ型皮瓣，陳靖等[36]通過結(jié)扎兩主干靜脈間的小交通支來緩解過多血液直接進(jìn)入皮瓣引流部分所導(dǎo)致的靜脈壓力升高，改善了瘀血，同時也促進(jìn)這些血液向皮瓣邊緣灌注，減少了皮瓣壞死，取得了良好的臨床效果。

圖3 Lin等在順瓣膜基礎(chǔ)上設(shè)計出的分流限制模型

分流限制的本質(zhì)和逆瓣膜是相同的，都是通過限制血流來提高周圍灌注，只是這種更加確切可靠，因此具有很大的潛力。不過需要注意，若制備較大的皮瓣，需要更復(fù)雜的限流設(shè)計，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)全面考慮，避免發(fā)生不可挽回的后果。

4.4 分期手術(shù)

外科延遲、組織擴(kuò)張器置入和預(yù)動脈化，這三種技術(shù)在重建外科并不少見。Yan等[37-38]通過動物實(shí)驗(yàn)證明經(jīng)外科延遲的AVF在成活率方面優(yōu)于傳統(tǒng)AVF，且能增加可用皮瓣面積。Mutaf等[39]發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張器能促進(jìn)側(cè)支靜脈的形成并降低靜脈網(wǎng)阻力，提高皮瓣成活率。預(yù)動脈化是術(shù)前在目標(biāo)靜脈周圍構(gòu)建動靜脈瘺以促進(jìn)周圍靜脈網(wǎng)生長，Wungcharoen等[40]在大鼠模型中證明經(jīng)過兩周預(yù)動脈化的AVF具有更多的新生血管和有活力的內(nèi)皮細(xì)胞。

在以往的文獻(xiàn)中這三種技術(shù)通常被分開討論，但本文作者認(rèn)為雖然它們原理不同但具有一個共性，那就是將一次手術(shù)分為多次完成，因此在臨床中可能并不適用急診外傷，且延長的總住院時長可能增加感染的風(fēng)險。

4.5 負(fù)壓吸引治療的輔助

負(fù)壓吸引治療（NPWT）是一種臨床常用的改善引流的裝置。Niimi[41]用NPWT治療一例AVF術(shù)后嚴(yán)重瘀血，療效是滿意的。他們認(rèn)為NPWT可以使較深的血管擴(kuò)張，誘導(dǎo)引流，從而改善瘀血。遺憾的是目前相關(guān)實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用較少，需要進(jìn)一步研究。

4.6 藥物

即使在外科，藥物治療仍占有一席之地。一些學(xué)者已經(jīng)證實(shí)化學(xué)延遲（如硝酸甘油和肉毒桿菌毒素A）較外科延遲有更好的療效，且它們的聯(lián)合能縮短延遲所需的總時間[42-43]。近年來Zhao等[44]在動物模型中發(fā)現(xiàn)術(shù)后應(yīng)用一氧化氮合酶抑制劑可阻止NO過度表達(dá)引起的皮瓣腫脹-瘀血-壞死級聯(lián)反應(yīng)，有利于AVF成活。

5 展望

動脈化靜脈皮瓣是一種很有潛力的技術(shù)，其在手部的應(yīng)用不僅包括皮膚和多種組織的重建，甚至能用于一些復(fù)雜性手外傷，且在滿足受區(qū)功能和美學(xué)的基礎(chǔ)上具有供區(qū)選擇范圍廣和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。然而瘀血和部分壞死等并發(fā)癥不能完全避免，這也是限制其臨床推廣的一大瓶頸。目前已經(jīng)出現(xiàn)各種提高皮瓣成活率的創(chuàng)新方法，如靜脈數(shù)量和吻合方式的改進(jìn)、調(diào)整瓣膜方向、結(jié)扎-分流限制、分期手術(shù)、負(fù)壓吸引治療和藥物等，目前整體框架如圖4所示。相信進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)和臨床研究以及更先進(jìn)的改進(jìn)措施能為AVF帶來更為廣闊的應(yīng)用前景。

圖4 動脈化靜脈皮瓣的分類、臨床應(yīng)用和改進(jìn)措施