崔邦勝，陳棉智，郭鋒，馮錫文，張志輝

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院 骨傷科，廣東 順德 528300）

小兒肱骨髁上骨折常見于4～6歲的兒童，大約占兒童肘部骨折的30%～40%[1]。肱骨髁上骨折的目前治療方法有手法閉合復(fù)位、杉樹皮夾板或石膏外固定、閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定及切開復(fù)位內(nèi)固定[2]。由于該部位為關(guān)節(jié)位置且常涉及骨骺的損傷，若治療不當(dāng)容易導(dǎo)致肘部骨骼發(fā)育異常，遺留肘關(guān)節(jié)僵硬、肘外翻和內(nèi)翻畸形、神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。2015年9月-2018年6月我們在臨床實踐基礎(chǔ)上，根據(jù)骨折特點，采用了閉合復(fù)位及經(jīng)鷹嘴旁克氏針內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上骨折，隨訪取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男15例，女5例；年齡4.5～13歲，平均7.5歲。均采用閉合復(fù)位后經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定治療，其中肱骨內(nèi)側(cè)采用經(jīng)鷹嘴旁經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定方式。骨折分型：伸直型16例，屈曲型4例。依據(jù)肱骨髁上骨折的Garland分型：GartlandⅡ型骨折7例，GartlandⅢ型骨折13例。所有入組患兒術(shù)前經(jīng)過術(shù)者檢查，確認(rèn)無合并神經(jīng)及血管損傷，全部為閉合性損傷。傷后至就診時間1～36 h，其中13例在入院當(dāng)天即行了急診手術(shù)處理。

1.2 治療方法

采用復(fù)合靜脈麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患兒仰臥位，維持患肢外展位，常規(guī)做術(shù)區(qū)的皮膚消毒及鋪巾。根據(jù)X線片提供的骨折移位情況先進行骨折的手法整復(fù)，屈肘90°，前臂旋后位，一助手握住上臂的近端，術(shù)者的一手握住前臂，另一手的拇指及示中指分別置于肘部的內(nèi)外髁處，維持屈肘90°位，然后持續(xù)向遠(yuǎn)端牽引先糾正重疊短縮移位，通過牽引后使肘關(guān)節(jié)周圍的軟組織內(nèi)夾板張力作用糾正相應(yīng)部分的側(cè)方及前后移位。通過牽引手法后可以看到肘前方的軟組織皺褶情況消失，在維持牽引的情況下進一步行前后及側(cè)方的擠壓手法糾正前后及側(cè)方移位，最后盡量屈曲肘部至最大位置，同時依據(jù)復(fù)位寧橈偏不尺偏的原則，在屈肘的同時可使骨折遠(yuǎn)端略橈偏，從而利用尺側(cè)的肌肉組織張力作用徹底地糾正尺偏。

固定時先選擇在肱骨外髁后外側(cè)處經(jīng)皮穿入兩枚克氏針，為保障固定的穩(wěn)固性，克氏針需穿出對側(cè)骨皮質(zhì)少許，兩枚克氏針在肱骨髁的近端肱骨干上交叉形成30°～40°角。然后進行肱骨內(nèi)側(cè)的克氏針固定操作，先用拇指觸及鷹嘴內(nèi)側(cè)，在尺神經(jīng)溝處將內(nèi)側(cè)皮膚及皮膚下的尺神經(jīng)一起向內(nèi)側(cè)推并壓緊固定內(nèi)側(cè)的軟組織。克氏針緊貼拇指前方外側(cè)進入肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，并經(jīng)過髓腔穿至肱骨的外側(cè)皮質(zhì)內(nèi)?？耸厢樄潭ú僮魍旰?，在C型臂X線機透視下檢查骨折對位情況及克氏針固定情況，在確認(rèn)骨折對位好及內(nèi)固定合適后，再輕微被動屈伸活動肘部，檢查確認(rèn)肘關(guān)節(jié)活動無障礙后，于皮外剪斷針尾，折彎。屈肘約90°，前臂中立位進行石膏托外固定。一般在術(shù)后第3周即可將石膏去除，定期進行X線復(fù)查，了解骨折端的對位及骨痂生長情況。復(fù)查骨折端對位良好后，個性化指導(dǎo)患兒行肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，開始活動幅度要輕微，避免粗暴的被動活動，以免造成異位骨化。骨折愈合后拔除克氏針，一般為術(shù)后4～6周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

本組病例結(jié)果參照Flynn肘關(guān)節(jié)臨床功能評定標(biāo)準(zhǔn)進行功能評估[4]。優(yōu)：肘關(guān)節(jié)屈伸受限＜10°，內(nèi)翻＜5°；良：肘關(guān)節(jié)屈伸受限11°～20°，肘內(nèi)翻在6°～10°；可：肘關(guān)節(jié)屈伸受限 21°～30°，內(nèi)翻 11°～15°；差：肘關(guān)節(jié)屈伸受限＞30°，肘內(nèi)翻＞15°。

2 結(jié)果

本組患兒平均住院3 d（1～4 d）。18例獲得了6～12個月隨訪，平均8.5個月，2例失訪。所有隨訪病例肱骨髁上骨折全部愈合，愈合時間為4.5～8.5周，術(shù)后均未見Volkmann缺血性攣縮癥現(xiàn)象，無尺神經(jīng)麻痹，無骨化性肌炎及骨骺早閉；均未發(fā)生內(nèi)固定克氏針?biāo)蓜?、折斷及肱骨髁?nèi)側(cè)皮質(zhì)劈裂、骨折移位。其中3例針眼處發(fā)生皮下滲液的淺表感染，經(jīng)過傷口換藥處理后得到控制。肘關(guān)節(jié)功能評定：優(yōu)13例（55.6%），良 3（16.7%），可 2例（11.1%），差0 例（0%），優(yōu)良率72.3%。2例失訪患兒因家在外地，術(shù)后出院即返回了家鄉(xiāng)。

典型病例：患者 男，11歲，因左肘部摔傷腫痛畸形1 h入院。查體：左肘部瘀腫，畸形明顯，肘關(guān)節(jié)伸屈活動受限。診斷為左肱骨髁上骨折（Ⅲ型）。根據(jù)骨折類型，做好術(shù)前準(zhǔn)備，急診行左肱骨髁上骨折閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定內(nèi)側(cè)鷹嘴旁穿針術(shù)。術(shù)后半年隨訪骨折順利愈合，肘關(guān)節(jié)伸屈旋轉(zhuǎn)活動好?；純簾o疼痛感，外觀無明顯畸形（圖1-8）。

圖1，2 肱骨髁上骨折移位術(shù)前，III型肱骨髁上骨折

圖3,4 閉合復(fù)位及經(jīng)皮穿針術(shù)后

圖5，6 肱骨髁上骨折術(shù)后3個月

圖7，8 肱骨髁上骨折術(shù)后6個月隨訪肘關(guān)節(jié)功能

3 討論

肱骨髁上骨折為兒童骨折中較為常見的外傷骨折，依據(jù)以往學(xué)者的相關(guān)經(jīng)驗，對于GartlandⅡ、Ⅲ型移位骨折，因其骨折端發(fā)生移位，同時伴有周圍軟組織的損傷，經(jīng)過閉合復(fù)位后若僅僅依靠單純的石膏托外固定治療方式，大部分難以維持良好的骨折端對位，極易發(fā)生骨折端對位丟失、再次移位[5-6]。對于手術(shù)治療，以往也有不少文獻曾報道行切開復(fù)位內(nèi)固定的方式[7-8]，達到解剖對位的目的，但卻忽略了切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方式對周圍軟組織的激惹，增加了對骨折端軟組織的再次損傷，術(shù)后造成骨折端周圍軟組織出現(xiàn)瘢痕粘連或骨化性肌炎，最終不同程度地影響肘關(guān)節(jié)的伸屈、旋轉(zhuǎn)等活動功能。因而又有學(xué)者對小兒肱骨髁上骨折的切開手術(shù)方式提出嚴(yán)格的手術(shù)指征，認(rèn)為切開復(fù)位手術(shù)方式只適用于開放性骨折，需血管神經(jīng)探查及不可復(fù)性骨折[9]。目前對于小兒肱骨髁上骨折的治療，基本主張零切開閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定做為首選方法[10-11]，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針的固定方式減少了對骨周圍組織的損傷，使骨折端易于愈合，肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)好，減少患兒痛苦及感染機會，臨床效果滿意。但是在受到暴力損傷后，患兒的肘后往往腫脹明顯，體表的骨性標(biāo)志難以觸摸，在復(fù)位后行肱骨內(nèi)髁處經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定的病例中，有部分學(xué)者報道術(shù)后發(fā)生尺神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)麻痹現(xiàn)象[12-14]，臨床上也證實了尺神經(jīng)損傷與在肱骨髁的內(nèi)側(cè)進針點有關(guān)。目前對于肱骨髁上骨折的內(nèi)側(cè)穿針位置，大部分學(xué)者采用肱骨內(nèi)髁為入針點[15-16]，因肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)前傾的生理傾斜角度，尤其對于一些缺乏經(jīng)驗的醫(yī)師，常導(dǎo)致穿針不能順利穿至對側(cè)的骨皮質(zhì)，或部分肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨質(zhì)劈裂而導(dǎo)致固定不牢靠。因此我們在治療小兒肱骨髁上骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針時，在其內(nèi)側(cè)采用經(jīng)鷹嘴旁入路穿針方式。

3.1 該術(shù)式內(nèi)側(cè)穿針的特點

鷹嘴解剖位置較表淺，容易觸及，用拇指觸及鷹嘴內(nèi)側(cè)的體表解剖標(biāo)志，在尺神經(jīng)溝處觸及尺神經(jīng)，先將內(nèi)側(cè)皮膚及皮膚下的尺神經(jīng)一起向內(nèi)側(cè)推并壓緊固定內(nèi)側(cè)的軟組織?？耸厢樉o貼拇指前方外側(cè)進入肱骨內(nèi)側(cè)，從而避免術(shù)中對尺神經(jīng)的不必要損傷。此種穿針法的體表標(biāo)志相對于肱骨內(nèi)上髁處容易觸及；由于進針點較靠近肱骨的中心點，故相對容易穿入對側(cè)的皮質(zhì)，減少了反復(fù)的穿針操作，縮短了手術(shù)時間。

3.2 該術(shù)式優(yōu)點

⑴本術(shù)式仍然采用內(nèi)外側(cè)的克氏針經(jīng)皮交叉固定，固定的穩(wěn)定性好；⑵肱骨內(nèi)側(cè)采用緊貼鷹嘴旁內(nèi)側(cè)的穿針方法，其進針點的骨性解剖標(biāo)志位于皮下，入針點定位表淺可觸及，且穿入對側(cè)骨折斷端皮質(zhì)的操作容易，減少了反復(fù)穿針操作及透視的次數(shù)，縮短了手術(shù)時間；⑶對于肱骨內(nèi)側(cè)壁粉碎型的骨折，其內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)不穩(wěn)定，故在行肱骨內(nèi)上髁穿針的內(nèi)側(cè)固定常易發(fā)生退針或骨折端位置丟失的現(xiàn)象，通過鷹嘴旁內(nèi)側(cè)置針，該進針點是相對在肱骨干的中心位固定，對于固定骨折遠(yuǎn)端的骨質(zhì)較多些，這種固定方法更加牢固，不易發(fā)生內(nèi)固定失效。

3.3 注意事項

鷹嘴旁內(nèi)側(cè)穿針點的最佳位置在內(nèi)上髁與外髁的連線上，若其進針點在連線的近端，極可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端骨折端骨質(zhì)固定較少，固定欠牢靠；若其進針點在連線的遠(yuǎn)端，因其較靠近肱骨滑車的關(guān)節(jié)面，容易影響肘關(guān)節(jié)的屈伸活動。

綜上所述，通過本組病例的治療結(jié)果分析，對于兒童肱骨髁上骨折的治療，在進行閉合復(fù)位后，其內(nèi)側(cè)采用經(jīng)鷹嘴旁入路穿針內(nèi)固定方法是安全、有效、容易的操作，固定更為可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。