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        逆行法再植在多足趾離斷傷治療中的應(yīng)用

        2021-04-06 12:21:44劉躍飛徐浩周榮胡昌慶陳魯成耿超張廣亮侯瑞興
        實(shí)用手外科雜志 2021年1期
        關(guān)鍵詞:趾骨足趾止血帶

        劉躍飛,徐浩,周榮,胡昌慶,陳魯成,耿超,張廣亮,侯瑞興

        (蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 足踝外科,江蘇 蘇州 215104)

        足部多足趾離斷傷在足部外傷中并不少見,以往由于足趾再植成功率較低,再加上患者及手術(shù)醫(yī)師的重視程度、手術(shù)難度以及技術(shù)掌握程度等原因,多足趾再植臨床報(bào)道相對(duì)較少。我院于2013年1月以來對(duì)9例足部多足趾離斷傷采用逆行法再植取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組共9例10足32趾,男8例,女1例,年齡22~56歲,平均40.5歲;9例中8例為單足,1例為雙足;左足6足,右足4足。受傷原因:重物砸傷4例,電鋸傷2例,機(jī)器擠軋傷1例,電梯夾傷1例,交通事故傷1例。其中左足1-5趾離斷3例,左足1-3趾1例,左足1-2趾1例,右足1-3趾1例,右足2-4趾1例,左趾及3-5趾1例,雙趾1例。離斷平面:近節(jié)15趾,中節(jié)6趾,末節(jié)9趾,甲根部2趾。

        1.2 手術(shù)方法

        采用腰麻加連續(xù)硬膜外麻醉,患者仰臥位,患側(cè)大腿中上段上電動(dòng)氣囊止血帶,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單,膝關(guān)節(jié)下方墊以三角形固定架將膝關(guān)節(jié)固定于屈曲80°~100°位,踝關(guān)節(jié)背伸約10°位。

        清創(chuàng):手術(shù)分兩組進(jìn)行,分別對(duì)離斷足趾遠(yuǎn)近端進(jìn)行清創(chuàng)。清創(chuàng)分兩步進(jìn)行,首先將肉眼下可見的創(chuàng)面內(nèi)污染失活組織予以清除,依據(jù)皮膚條件適當(dāng)縮短趾骨;第2步于顯微鏡下進(jìn)行徹底清創(chuàng),尋找并標(biāo)記離斷趾體遠(yuǎn)近端趾底固有動(dòng)脈、神經(jīng)及皮下靜脈。于離斷趾體遠(yuǎn)側(cè)骨斷端打入0.8~1.2 mm克氏針,克氏針近端不超過骨斷端,依據(jù)離斷趾體大小近中節(jié)趾體予以交叉克氏針固定,末節(jié)以縱行克氏針固定,盡量不行超關(guān)節(jié)克氏針固定。

        再植:縫合斷趾跖側(cè)皮膚,以3/0非吸收聚酯縫線改良Kessler法縫合趾屈肌腱,在10倍手術(shù)顯微鏡下用10/0、11/0無創(chuàng)顯微縫線吻接趾底固有動(dòng)脈、神經(jīng),骨斷端復(fù)位打入克氏針固定,克氏針近端出針部位避開吻接的血管神經(jīng)。本組病例中足趾跖趾關(guān)節(jié)融合6趾,近趾間關(guān)節(jié)融合3趾,趾跖趾關(guān)節(jié)融合1趾,趾趾間關(guān)節(jié)融合4趾。“8”字縫合法修復(fù)趾伸肌腱,10倍手術(shù)顯微鏡下用10/0、11/0無創(chuàng)顯微縫線吻合趾背皮下靜脈,縫合趾背皮膚。

        術(shù)后處理:術(shù)后臥床1周,患足平放或抬高10~20 cm,常規(guī)用抗生素預(yù)防感染、抗凝、抗痙攣等對(duì)癥治療。石膏固定患足功能位4周,去除石膏后逐漸行功能訓(xùn)練。術(shù)后8~12周,復(fù)查X線片視骨折愈合情況拔出內(nèi)固定克氏針。

        2 結(jié)果

        9例32趾再植中成活26趾,其中1例左足1-5趾離斷傷術(shù)后30 h再植第2趾出現(xiàn)血管危象,經(jīng)探查后成活;壞死5例6趾,成活率81.2%。壞死5例中4例為1趾壞死予以殘端修整,另外1例為2趾且合并足背遠(yuǎn)端部分皮膚壞死,截除壞死趾體后殘端創(chuàng)面較大,行游離皮瓣修復(fù)。術(shù)后8~12周骨折愈合,平均11周,1例趾跖趾關(guān)節(jié)平面離斷再植行跖趾關(guān)節(jié)融合,術(shù)后12周復(fù)查X線片見骨折未愈合予以重新翻修固定,二次術(shù)后8周骨折愈合。術(shù)后隨訪6~24個(gè)月,平均10個(gè)月,其中1例趾趾甲畸形明顯,余趾體外形恢復(fù)良好,足趾關(guān)節(jié)總活動(dòng)度為20°~60°,趾尖兩點(diǎn)辨別覺10~16 mm,患者行走步態(tài)恢復(fù)基本正常。

        典型病例:患者 男,56歲,因左足1-5趾被電鋸鋸傷致完全離斷1 h入院。查體:左趾于甲根部平面、2-4趾于近趾間關(guān)節(jié)平面、第5趾于末節(jié)基底部平面離斷,離斷趾體完整,創(chuàng)緣挫傷較重。急診行左足1-5趾清創(chuàng)再植術(shù)、2-4趾近趾間關(guān)節(jié)融合術(shù)。術(shù)畢1-5趾血供良好,術(shù)后30 h第2趾出現(xiàn)血管危象,探查見脛側(cè)趾固有動(dòng)脈吻合口栓塞予以重新吻合恢復(fù)血供。第5趾趾體較小,再植術(shù)后血供欠佳,逐漸出現(xiàn)壞死,行截趾殘端修整術(shù)。術(shù)后11周復(fù)查X線片見1-4趾骨折愈合良好,內(nèi)固定克氏針拔除。術(shù)后11個(gè)月隨訪,再植1-4趾外觀血供良好,功能較好(圖1-10)。

        圖1 術(shù)前創(chuàng)面外觀

        圖2 術(shù)前X線片

        圖3 術(shù)中血管吻合

        圖4 術(shù)畢外觀

        圖5 術(shù)后3周背面觀

        圖6 術(shù)后3周跖面觀

        圖7 術(shù)后X線

        圖8 術(shù)后11個(gè)月隨訪

        圖9 術(shù)后11個(gè)月隨訪

        圖10 術(shù)后11個(gè)月X線

        3 討論

        多趾離斷傷既往因被認(rèn)為對(duì)足部外觀及功能影響小、成活率較低等因素,沒有受到像手部離斷傷同樣的重視,多采用殘端修整以及皮瓣修復(fù)覆蓋殘端創(chuàng)面。隨著顯微技術(shù)的不斷進(jìn)步,以及人們對(duì)足部外觀以及運(yùn)動(dòng)功能的要求提高,足趾離斷傷再植逐漸增多,成活率也不斷提升[1-3]。足趾位于足的遠(yuǎn)端,離斷再植成活后足部功能大部分恢復(fù)滿意,部分患者離斷足趾傷及關(guān)節(jié)尤其是跖趾關(guān)節(jié)的,術(shù)后早期會(huì)因關(guān)節(jié)的活動(dòng)度減少而出現(xiàn)不適感,隨著術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練這種不適感會(huì)逐漸減輕。

        3.1 多趾離斷傷的特點(diǎn)及再植方法選擇

        多趾離斷傷從傷因來看大多為壓砸傷、擠軋傷以及絞傷等,切割傷較少,離斷足趾軟組織一般挫傷較重再植條件差。足趾與手指相比相對(duì)短小,各足趾之間間隙狹小,趾底固有動(dòng)脈解剖神經(jīng)位置較深,小腿不能像前臂那樣180°翻轉(zhuǎn),再植體位不舒適,難度大。另外足趾位于肢體的最遠(yuǎn)端,血流動(dòng)力及血供均較差。因此多趾離斷傷再植的成活率相對(duì)較低。多足趾離斷再植方法主要有順行法和逆行法兩種[4],各有優(yōu)缺點(diǎn)。順行再植法為首先固定趾骨、修復(fù)肌腱再依次修復(fù)趾動(dòng)脈神經(jīng)及皮下靜脈,優(yōu)點(diǎn)是固定趾骨后趾體穩(wěn)定,趾動(dòng)脈吻合時(shí)不會(huì)承受再次牽拉的風(fēng)險(xiǎn),血管張力容易掌握;缺點(diǎn)是趾體固有動(dòng)脈神經(jīng)暴露有限,血管吻合時(shí)空間狹小,操作困難,術(shù)中有時(shí)需要多次變換體位[5]。逆行法的再植順序一般為:清創(chuàng)→縫合跖側(cè)皮膚→縫合趾屈肌腱→吻接趾底固有動(dòng)脈、神經(jīng)→趾骨復(fù)位固定→縫合趾伸肌腱→吻合趾背靜脈→縫合趾背皮膚。優(yōu)點(diǎn)是趾動(dòng)脈神經(jīng)吻接時(shí)暴露充分,術(shù)野清晰便于操作,術(shù)中不需要變換體位[6];缺點(diǎn)是對(duì)術(shù)者要求較高,尤其是血管吻合后固定趾骨,操作更應(yīng)輕柔、細(xì)致、精準(zhǔn),助手也要配合熟練,固定趾骨力求一次成功避免內(nèi)固定克氏針誤傷吻接的血管神經(jīng)組織。為達(dá)到趾骨復(fù)位滿意,趾骨斷端修整要做到平整,趾體試行復(fù)位判斷有無出現(xiàn)偏斜。為減少二次損傷、操作簡(jiǎn)便,有的學(xué)者建議骨斷端用1枚克氏針縱行內(nèi)固定[1],這樣做雖然操作簡(jiǎn)單但容易出現(xiàn)趾體旋轉(zhuǎn),術(shù)后趾體外觀及功能受到影響。我們的方法是針對(duì)離斷指體大小,中、近節(jié)盡量用交叉克氏針內(nèi)固定,末節(jié)或趾尖用縱行克氏針內(nèi)固定,這樣末節(jié)即便出現(xiàn)輕度旋轉(zhuǎn)對(duì)功能及外觀影響較小。

        3.2 如何提高多趾離斷傷再植成功率

        足部主要承擔(dān)人體負(fù)重功能,多趾離斷傷尤其是近節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)離斷傷對(duì)足弓及足部負(fù)重影響較大,足趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度較小,趾跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)總屈曲度在65°~80°,足趾總活動(dòng)度在70°~90°,再植后一般功能恢復(fù)滿意[6],因此多趾離斷傷,只要全身情況允許,趾體完整均應(yīng)嘗試再植,并力爭(zhēng)再植成活。⑴清創(chuàng)徹底:清創(chuàng)是決定再植是否成活的關(guān)鍵步驟[7],術(shù)中要做到徹底清創(chuàng)、污染失活組織徹底清除干凈。足部是真菌、細(xì)菌滋生好發(fā)區(qū)域,一旦清創(chuàng)不徹底,容易造成傷口感染、愈合緩慢,側(cè)支循環(huán)難以建立。為此我們采取肉眼與顯微鏡下清創(chuàng)相結(jié)合的方法,快速?gòu)氐椎那鍎?chuàng),并用大量生理鹽水沖洗傷口,術(shù)前預(yù)防使用抗生素,術(shù)中依據(jù)手術(shù)時(shí)間再次追加使用,術(shù)后傷口常規(guī)行細(xì)菌培養(yǎng)使用敏感抗生素;⑵血管吻合搭配:多趾離斷傷手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),血管吻合數(shù)量多,為合理安排手術(shù)時(shí)間,我們采取兩組同時(shí)手術(shù)并相互呼應(yīng)。兩組手術(shù)醫(yī)師分別對(duì)離斷趾體遠(yuǎn)近端進(jìn)行清創(chuàng),標(biāo)記好指動(dòng)脈、神經(jīng)及皮下靜脈。由于足趾動(dòng)脈趾底、趾背有兩套供血系統(tǒng)僅吻合一套即可滿足趾體血供,術(shù)中依據(jù)血管口徑、長(zhǎng)度條件擇優(yōu)吻合,清創(chuàng)時(shí)如果發(fā)現(xiàn)趾背皮下靜脈條件欠佳應(yīng)尋找跖側(cè)皮下靜脈,血管吻合多多益善;⑶血管危象早探查:多趾離斷傷術(shù)后要密切觀察足趾血供,出現(xiàn)血管危象時(shí)及早處理,一旦保守對(duì)癥治療1 h不能緩解即采取手術(shù)探查[8]。因?yàn)樵僦仓后w出現(xiàn)血管危象后隨著時(shí)間推移,阻塞段血管近端會(huì)形成血栓,趾體遠(yuǎn)端會(huì)因長(zhǎng)時(shí)間缺血出現(xiàn)不可逆損傷,最終導(dǎo)致趾體壞死。本組1例左足1-5趾離斷傷,術(shù)后30 h第2趾出現(xiàn)血管危象,保守治療1 h無緩解立即予以探查,術(shù)中見第2趾脛側(cè)趾底固有動(dòng)脈吻合口栓塞,予以重新吻合后再植趾體成活。因此只要有探查機(jī)會(huì)均應(yīng)積極行探查術(shù),挽救趾體。

        3.3 注意事項(xiàng)

        ⑴術(shù)前做好充分準(zhǔn)備:多趾離斷傷傷情重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)者要有充分的決心、信心及耐心,術(shù)前人員安排合理,能勝任再植手術(shù)的醫(yī)師為主刀醫(yī)師,手術(shù)盡量分組進(jìn)行,并相互呼應(yīng)、銜接好,術(shù)前常規(guī)備血;⑵術(shù)中體位擺放:逆行法再植術(shù)中將膝關(guān)節(jié)固定在屈曲80°~100°位,踝關(guān)節(jié)背伸約10°位。趾跖側(cè)皮膚縫合后斷趾自然下垂,暴露充分,斷趾下方墊紗布維持趾體穩(wěn)定,也有學(xué)者報(bào)道將足平踏于手術(shù)臺(tái)[9-10],我們認(rèn)為踝關(guān)節(jié)輕度背伸更利于術(shù)野暴露及操作;⑶骨折內(nèi)固定:趾骨內(nèi)固定直接關(guān)系著再植趾術(shù)后骨折愈合時(shí)間、趾體外觀及功能,因此術(shù)中內(nèi)固定十分關(guān)鍵,既要做到穩(wěn)定又不能損傷到血管神經(jīng)。為此在血管吻合前骨斷端要修整充分,試行復(fù)位觀察趾體外觀,克氏針頭出針方向避開已吻接的趾動(dòng)脈神經(jīng),突破骨皮質(zhì)即可;⑷術(shù)后包扎及體位:足趾各個(gè)趾體間的趾縫隙較小,術(shù)后包扎注意,趾體間用單層薄薄一層紗布間隔開即可,避免包扎過緊,影響趾體血供,術(shù)區(qū)出血時(shí)及時(shí)止血更換紗布避免血痂干結(jié)后壓迫趾體。謝昌平等[11]報(bào)道術(shù)后將患肢體位放低能夠顯著提高斷趾再植成活率。我們依據(jù)再植趾體術(shù)中血管吻合情況以及術(shù)后趾體血供情況改變患足體位,如果術(shù)中動(dòng)脈條件良好吻合充分,患足輕度抬高,高于心臟水平10~20 cm,如果術(shù)中動(dòng)脈條件較差吻合少,血供不充分,則將患足平放于病床。術(shù)后如果出現(xiàn)患足腫脹等嚴(yán)重靜脈回流障礙表現(xiàn)則將患足抬高約40 cm;⑸正確使用止血帶:多趾離斷傷手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),一定要注意合理使用止血帶,避免因止血帶使用不合理術(shù)后出現(xiàn)患肢止血帶麻痹情況。為此首先止血帶位置要正確,止血帶放置在大腿近端肌肉豐富處,壓力適中,一般下肢在60 kPa(200 mmHg)以下,每90 min放松10 min,如果手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)放松止血帶的時(shí)間間隔也相應(yīng)延長(zhǎng),術(shù)中依據(jù)傷口出血情況能夠不使用止血帶吻合血管的盡量不用止血帶。

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