吳京波 郭麗娟 宋鵬程 于軍方 隋曉俊 時新杰

青島大學附屬威海市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，山東 264400

惡性胸腔積液是由惡性腫瘤侵犯胸膜引起，多繼發(fā)于肺癌、乳腺癌和淋巴瘤，亦見于其他部位腫瘤，如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤，也可由原發(fā)于胸膜的惡性胸膜間皮瘤引起。惡性胸腔積液是影響患者預后的一項非常不利的指標，胸膜固定術是針對惡性胸腔積液的一種治療手段，但治療效果參差不齊，本研究對本科惡性胸腔積液胸膜固定術進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年10 月至2020 年5 月在本院呼吸與危重癥醫(yī)學科住院的54 例惡性胸腔積液患者的病例資料，其中18 例行內科胸腔鏡胸膜固定術，歸為觀察組，36 例行胸腔閉式引流胸膜固定術，歸為對照組。觀察組男11 例，女7 例，年齡41～75（50.23±10.16）歲，腺癌7 例，鱗癌3 例，小細胞肺癌4 例，乳腺癌2 例，淋巴瘤2 例。對照組男23 例，女13 例，年齡40～73（49.38±9.86）歲，腺癌13 例，鱗癌7 例，小細胞肺癌9 例，乳腺癌3 例，淋巴瘤4 例。兩組在性別、年齡、腫瘤病理類型、臨床分期等方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 觀察組患者在靜脈基礎麻醉下行內科胸腔鏡胸膜固定術?；颊呷〗扰P位，根據(jù)超聲定位選擇最佳穿刺點，多位于腋中線或腋后線第6、7 肋間，1%利多卡因20 ml局部浸潤麻醉后行長約1 cm切口，止血鉗逐層鈍性分離至胸膜腔，置入穿刺套管，拔出套管管芯，插入胸腔鏡，吸凈胸水后觀察胸腔內情況，活檢鉗剝離胸膜表面纖維膜，分離胸腔粘連及包裹，如果發(fā)現(xiàn)胸膜多發(fā)結節(jié)，活檢鉗鉗夾送病理檢查，并應用氬等離子體凝固術（氬氣刀）對病灶進行燒灼處理，生理鹽水沖洗，取10%碘伏20 ml 在胸腔鏡監(jiān)視下均勻涂撒在胸膜表面，術畢退出胸腔鏡和套管，留置12F 多孔豬尾巴管，接水封瓶。拔管指征：胸腔引流量小于100 ml/d，無漏氣且復查胸片示肺完全復張。對照組患者胸腔彩超定位選取穿刺位點，多位于腋后線或肩胛線第7、8 肋間，穿刺置入12F 多孔豬尾巴管，充分引流胸腔積液后復查胸片肺完全復張后給予胸腔內注射順鉑60 mg，夾管24 h后繼續(xù)引流，胸腔引流量小于100 ml/d且復查胸片示肺完全復張時拔管。兩組均于拔管后1周行腫瘤全身治療。

1.3 療效評價 兩組患者均于拔管后每2周復查胸腔彩超，每6周復查胸部CT，觀察胸腔積液情況。療效評價標準：完全緩解（CR）：胸腔積液完全消失，并持續(xù)4周以上；部分緩解（PR）：胸腔積液較前明顯減少，幅度超過50%，并持續(xù)4 周以上；穩(wěn)定（SD）：胸腔積液較前減少，但幅度未超過50%；無效（NC）：胸腔積液較前增加?？傆行剩海–R 例數(shù)＋PR例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效評價 觀察組和對照組總有效率分別為94.44%和52.78%，觀察組有效率較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝9.375，P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者療效對比

2.2 不良反應 觀察組患者主要不良反應為胸痛、發(fā)熱和皮下氣腫，而對照組患者主要不良反應為胃腸道反應、胸痛和發(fā)熱，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.338，P＞0.05），無嚴重不良反應發(fā)生，無死亡病例，見表2。

3 討論

惡性胸腔積液因胸水生長迅速，常因大量胸腔積液壓迫導致嚴重呼吸困難，患者生活質量明顯下降，常需反復胸腔穿刺抽液，但反復抽液會導致大量蛋白丟失，加重了疾病消耗，預后極差。胸膜固定術是惡性胸腔積液的主要治療手段，可于抽凈胸水后胸腔內注入順鉑、博來霉素等抗腫瘤藥物，或滑石粉、四環(huán)素、碘伏等胸膜粘連劑，或短小棒狀桿菌疫苗、白介素-2等生物免疫調節(jié)劑，以期胸膜粘連從而減少胸水滲出，但總體療效欠佳。本研究顯示在胸腔閉式引流胸水后胸腔內注入順鉑行胸膜固定術有效率52.78%，與既往報道相符［1］，胸腔內注入順鉑不僅可殺傷腫瘤細胞減少胸水滲出，而且有強烈的致纖維化作用，從而促使胸膜粘連，閉鎖胸膜腔，但臨床療效不佳原因考慮為：①胸腔閉式引流無法將胸腔內的液體充分引流干凈，導致注入藥物濃度降低；②胸腔內多發(fā)粘連、包裹性積液，導致藥物不能均勻地分布在胸膜表面；③胸腔閉式引流管內注入藥物，因重力作用，藥物易于積聚在某一低洼部分，導致藥物不能均勻分布，故我們在注射藥物后囑患者翻身改變體位以期藥物均勻分布。閆曉洲等［2］報道順鉑聯(lián)合胸腔鏡胸膜固定術有效率達90.9%，明顯高于順鉑聯(lián)合胸腔閉式引流術的72.72%，充分說明了胸腔鏡對于胸膜固定術的重要性。

表2 兩組患者不良反應對比

隨著微創(chuàng)內鏡技術的不斷發(fā)展，內科胸腔鏡越來越多地應用于臨床，通過胸腔鏡可以直視胸腔內情況。我們發(fā)現(xiàn)，惡性胸腔積液胸膜表面可覆蓋纖維膜，亦有較多的胸膜粘連和小的包裹性積液，這是導致胸腔閉式引流后胸膜固定術效果不佳的主要原因，我們通過胸腔鏡清除覆蓋于胸膜腔表面的纖維膜、粘連帶和小包裹，并對胸膜表面的結節(jié)應用氬氣刀燒灼處理，這樣可以大大減少胸膜表面的腫瘤負荷，減少胸水滲出，并可以誘發(fā)胸膜炎癥反應、纖維蛋白滲出，有助于胸膜粘連［3］。

碘伏是近些年被發(fā)現(xiàn)的一種有效的胸膜粘連劑，有研究顯示碘伏在胸膜固定術中有效率達90%左右［4-5］，與本研究相符，李玉嶂等［6］研究顯示碘伏胸膜固定術與胸腔鏡滑石粉胸膜固定術治療乳腺癌并惡性胸腔積液有效率無統(tǒng)計學差異，并且碘伏組不良反應更少。碘伏作為一種消毒劑，具有抗感染作用，可以減少胸腔內感染的概率，經濟、方便、易得，無滑石粉相關急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生的風險，但有碘伏導致視力喪失的報道［7］，多發(fā)生于碘伏用量為200～500 ml 時，臨床研究證實10%碘伏20 ml 用量是安全的［7-8］，本研究采用10%碘伏20 ml 未出現(xiàn)視力損失相關并發(fā)癥。碘伏作為胸膜粘連劑其確切機制目前尚不是很清楚，可能機制是碘伏pH 值2.97，可導致胸膜間皮細胞損傷脫落，并且有氧化和細胞毒作用，可誘發(fā)胸膜炎癥反應，促使胸膜粘連［4］。

本研究觀察組患者主要不良反應為胸痛、發(fā)熱，考慮與腫瘤組織破壞及胸膜炎癥反應有關，而對照組患者主要不良反應為胃腸道反應，考慮與抗腫瘤藥物有關，亦有胸痛和發(fā)熱，但較觀察組少，無嚴重不良反應發(fā)生，無死亡病例。

綜上所述，內科胸腔鏡下氬氣刀聯(lián)合碘伏胸膜固定術治療惡性胸腔積液具有療效高、安全性高、不良反應少等優(yōu)點，值得臨床推廣。