張龍穆 張志杰 許雷 楊忠思 劉麗 焦淑賢

青島市中心血站 266071

戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）是一種單鏈RNA病毒，Balayan 等［1］于1983 年首次用免疫電鏡技術(shù)在人類糞便中觀察到HEV 病毒顆粒。根據(jù)中國疾病控制中心的報(bào)告顯示，全國HEV 發(fā)病數(shù)從2010 年的23 682 例增加到2017 年的29 014 例。HEV 有多種基因型，目前發(fā)現(xiàn)其中的4 個(gè)基因型能引起人類發(fā)病，由基因1 型和2 型引起的急性戊型肝炎病例通過糞-口途徑傳播，特別是在衛(wèi)生狀況差或飲用水源污染的地區(qū)。近年來，發(fā)達(dá)國家中戊型肝炎的散發(fā)病例數(shù)有增加趨勢(shì)，這些主要與戊型肝炎病毒3型和4型基因有關(guān)。戊型肝炎病毒除了可經(jīng)糞-口途徑傳播外，也可經(jīng)垂直和圍產(chǎn)期傳播，還可經(jīng)輸血傳播。隨著戊型肝炎病毒經(jīng)輸血傳播感染病例報(bào)道的增多［2-3］，輸血傳播HEV受到越來越多的關(guān)注［4-5］。Ren 等［6］發(fā)現(xiàn)ALT 升高的獻(xiàn)血者中HEV 的感染率高于合格獻(xiàn)血者，從預(yù)防HEV 經(jīng)血傳播方面肯定了ALT 篩查的作用。獻(xiàn)血者HEV 感染率相關(guān)薈萃分析估計(jì)了中國內(nèi)地地區(qū)的HEV 流行情況［7］，但所用流行率數(shù)據(jù)時(shí)間跨度較長，是否能反映現(xiàn)階段的實(shí)際流行情況，筆者認(rèn)為有待近期相應(yīng)數(shù)據(jù)驗(yàn)證。因此，本研究對(duì)青島地區(qū)獻(xiàn)血者的HEV 感染情況進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步了解ALT 篩查對(duì)預(yù)防HEV經(jīng)血途徑傳播的作用。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源與抽樣方法 血液標(biāo)本來自于青島市中心血站，選取2015年1月至2016年12月初篩檢測(cè)合格的無償獻(xiàn)血者1 612 份，獻(xiàn)血者均知情同意，年齡范圍為18～59歲，包括復(fù)檢ALT升高獻(xiàn)血者839例、合格獻(xiàn)血者773例，進(jìn)行HEV 的相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)（HEV IgM、IgG 及抗原）。標(biāo)本用EDTA-K2抗凝帶分離膠真空采血管（美國BD 公司）采集，采血后4 h 內(nèi)3 000 rpm 離心20 min，離心半徑20 cm，后置于-20℃冰箱凍存。

1.2 主要儀器與試劑

1.2.1 主要儀器 STAR 全自動(dòng)加樣儀（Hamilton 公司，瑞士）；FAME 全自動(dòng)酶免檢測(cè)儀（Hamilton 公司，瑞士）；AU400 全自動(dòng)生化分析儀（奧林巴斯，日本）；臺(tái)式離心機(jī)（Thermo Electron 公司，美國）。

1.2.2 主要試劑 HEV-Ag，抗HEV-IgM 和抗HEV-IgG（北京萬泰生物藥業(yè)公司）；谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）（貝克曼公司）。

1.3 檢測(cè)判定方法 ALT 檢測(cè)：使用速率法檢測(cè)，＞50 U/L 判為不合格。ELISA 檢測(cè)：STAR 全自動(dòng)加樣儀自動(dòng)加樣，采用FAME 全自動(dòng)酶免檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)。反應(yīng)性判定：樣品A 值大于等于臨界值（CUT OFF）者為ELISA 反應(yīng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)錄入EXCEL 表格，用SPSS13.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 合格獻(xiàn)血者和單純ALT 升高獻(xiàn)血者HEV IgG 及IgM 反應(yīng)性比較 初篩檢測(cè)合格的獻(xiàn)血者中，6 份（0.78%）檢測(cè)HEV IgM 反應(yīng)性，100 份（12.94%）HEV IgG 反應(yīng)性，無HEV抗原反應(yīng)性；在合格獻(xiàn)血者和ALT升高的獻(xiàn)血者之間，HEV IgM 和IgG 反應(yīng)性比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 不同性別合格獻(xiàn)血者HEV IgG 及IgM 反應(yīng)性比較 獻(xiàn)血者HEV IgG檢測(cè)中，67例（13.11%）男性呈反應(yīng)性，33 例（12.60%）女性呈反應(yīng)性，男性略高于女性，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）見表2。

表1 合格獻(xiàn)血者和單純ALT升高獻(xiàn)血者HEV IgG及IgM反應(yīng)性比較[n（%）]

表2 不同性別合格獻(xiàn)血者HEV IgG及IgM反應(yīng)性比較[n（%）]

2.3 各年齡組合格獻(xiàn)血者HEV IgG 及IgM 反應(yīng)性比較 獻(xiàn)血者的年齡為18～59 歲，其中40 歲以下各組IgG 反應(yīng)性的比例均明顯低于40 歲以上年齡段（均P＜0.01），具體見表3。

表3 各年齡組合格獻(xiàn)血者HEV IgG及IgM反應(yīng)性比較[n（%）]

2.4 初次、再次合格獻(xiàn)血者HEV IgG 及IgM 反應(yīng)性比較 再次獻(xiàn)血者IgG反應(yīng)性的比例高于初次獻(xiàn)血者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.004，P＞0.05）；初次獻(xiàn)血者與再次獻(xiàn)血者IgM 反應(yīng)性的比例差別不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.004，P＞0.05），具體見表4。

表4 初次、再次合格獻(xiàn)血者HEV IgG及IgM反應(yīng)性比較[n（%）]

3 討論

在做本研究之前，我們用meta 分析粗略估計(jì)了大陸地區(qū)獻(xiàn)血者中HEV 既往感染者為25%～35%［7］，而本研究對(duì)青島地區(qū)獻(xiàn)血者樣本進(jìn)行HEV 血清學(xué)檢測(cè)，在合格的獻(xiàn)血者中HEV IgG 的反應(yīng)性比例為12.94%，比歐美國家和地區(qū)報(bào)道的HEV IgG 反應(yīng)性比例低［8-10］，也明顯低于之前我們進(jìn)行meta 分析所得HEV IgG 的陽性率（25%～35%）。結(jié)果顯示青島地區(qū)獻(xiàn)血者HEV IgM 的反應(yīng)性比例為0.81%，這與發(fā)達(dá)國家日本［11］和德國［12］獻(xiàn)血者中的反應(yīng)性比例相近，明顯低于meta分析所得HEV IgM 的陽性率（1.35%）［7］，可能因?yàn)樗{入文獻(xiàn)多為幾年甚至十幾年之前的數(shù)據(jù)，而近10 年我國城市化進(jìn)程迅猛，居民日常生活衛(wèi)生條件普遍大幅改善，HEV通過糞口途徑傳播或大規(guī)模爆發(fā)減少，之前數(shù)據(jù)不一定能準(zhǔn)確反映實(shí)際流行情況，這也是meta 分析研究的局限性之一，也不排除與所用試劑種類不同有關(guān)［10］。青島地區(qū)與廈門地區(qū)的獻(xiàn)血者HEV IgM 的反應(yīng)性率相當(dāng)［13］，兩地區(qū)同屬我國東部沿海地區(qū)，經(jīng)濟(jì)狀況較為相近，城市化水平相當(dāng)，相比沈陽［14］和重慶［15］等內(nèi)陸地區(qū)獻(xiàn)血者的HEV 流行率低。有研究顯示，HEV 感染在亞洲鄰國日本的區(qū)域性差異也比較明顯［16］。當(dāng)然這不僅與地理位置和經(jīng)濟(jì)條件有關(guān)，還可能與當(dāng)?shù)厝巳荷铒嬍沉?xí)慣有關(guān)，研究顯示豬是HEV主要的傳染源，內(nèi)陸地區(qū)食譜中肉食較多，沿海地區(qū)食用魚蝦海鮮較多，因此，筆者認(rèn)為生活習(xí)慣和地理環(huán)境的差異可能是影響HEV 感染情況的重要因素，評(píng)估輸血傳播HEV的風(fēng)險(xiǎn)各地區(qū)應(yīng)區(qū)別對(duì)待。

表2 結(jié)果顯示，男性獻(xiàn)血者IgM 反應(yīng)性比例高于女性，但不同性別合格獻(xiàn)血者中HEV IgG 反應(yīng)性比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，類似的結(jié)果與我國浙南地區(qū)的研究相似［17］。但另有報(bào)道顯示，男性獻(xiàn)血者HEV IgM 和IgG 感染率都明顯高于女性［18-19］，分析這些地區(qū)男性獻(xiàn)血者感染率較高的原因之一可能與所處工作環(huán)境有關(guān)，Drobeniuc［20］的調(diào)查研究顯示，相對(duì)于其他行業(yè)，農(nóng)場工人和獸醫(yī)工作者HEV 的感染風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%～100%，在本地區(qū)大多數(shù)為男性從事這些職業(yè)，似乎也從另一方面支持這一結(jié)論。我們通過對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行年齡分組，隨著獻(xiàn)血者年齡的增高，HEV IgG 抗體反應(yīng)性比例從低年齡組到高年齡組逐漸升高，50 歲以上獻(xiàn)血者HEV IgG 反應(yīng)性比例約23%，這與亞洲其他地區(qū)人群中HEV 抗體反應(yīng)性比例與年齡特征一致［21］，這是因?yàn)镠EV IgG作為既往感染指標(biāo)能夠持續(xù)存在多年，其陽性率也隨年齡遞增。

本研究數(shù)據(jù)表明，ALT 升高可能是一個(gè)HEV 感染者不敏感的指標(biāo)。而一項(xiàng)關(guān)于日本獻(xiàn)血者戊型肝炎流行情況的一項(xiàng)全國性調(diào)查顯示，ALT 水平高于200 U/L 獻(xiàn)血者標(biāo)本中有1.1% 為HEV RNA 反應(yīng)性［22］，陽性率明顯高于合格獻(xiàn)血者，表明獻(xiàn)血者的ALT 水平與HEV 感染率相關(guān)，意味著常規(guī)的ALT 檢測(cè)可以篩選出一部分HEV 感染的獻(xiàn)血者。本研究顯示，青島地區(qū)合格獻(xiàn)血者和ALT 升高的獻(xiàn)血者中HEV IgM 的反應(yīng)性率分別為0.78%和0.83%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HEV IgG 的反應(yīng)性比例分別為12.94%和13.11%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與聶冬梅等［23］報(bào)告結(jié)論相似，而與其他文獻(xiàn)報(bào)道有所差異［7］，這也可能與青島地區(qū)獻(xiàn)血者獻(xiàn)血前需要進(jìn)行ALT 篩查有關(guān)，較高的ALT 獻(xiàn)血者已暫時(shí)屏蔽。

本研究表明，常規(guī)的ALT 檢測(cè)可以篩選出一部分HEV IgM 反應(yīng)性的獻(xiàn)血者，但ALT 水平正常的合格獻(xiàn)血者仍然有通過輸血感染HEV 病毒的風(fēng)險(xiǎn)。也有人提出，用HEV IgM 篩查HEV 感染者特異性較低［6］，何種HEV 篩查指標(biāo)適合血液篩查需要進(jìn)一步探討。人體感染HEV 后IgG 抗體在IgM 之后產(chǎn)生，IgG 抗體能夠持續(xù)多年表現(xiàn)為反應(yīng)性，其通常作為既往感染指標(biāo)。HEV IgM 可以認(rèn)為是近期感染指標(biāo)，但I(xiàn)gM與RNA相關(guān)性較弱，HEV IgM不能作為HEV急性感染的單一診斷指標(biāo)。meta分析結(jié)果顯示，僅有不到1/10的HEV IgM 反應(yīng)性獻(xiàn)血者核酸檢測(cè)陽性［7］，提示HEV IgM 陽性獻(xiàn)血者是否有輸血感染風(fēng)險(xiǎn)或用HEV IgM 篩查HEV 感染者特異性有待考證。據(jù)查國外主要以HEV RNA 為感染的篩查標(biāo)準(zhǔn)［9-10］，HEV RNA 檢測(cè)被認(rèn)為是戊肝診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但檢測(cè)試劑價(jià)格太高。我們僅對(duì)13 例HEV IgM 陽性標(biāo)本進(jìn)行HEV RNA 檢測(cè)，結(jié)果HEV RNA 全部陰性。對(duì)于急性戊肝患者的首份血清，HEV 抗原與RNA 的符合率更高［6］，這兩個(gè)指標(biāo)說明體內(nèi)是否存在戊肝病毒。HEV 抗原檢測(cè)比較經(jīng)濟(jì)，特別是在發(fā)展中國家對(duì)HEV 篩查意義較大。但本實(shí)驗(yàn)并未檢測(cè)出抗原反應(yīng)性獻(xiàn)血者，提示本地區(qū)獻(xiàn)血者中現(xiàn)癥急性感染率低，也不排除與樣本量偏少有關(guān)，我們將通過增加樣本量進(jìn)一步檢測(cè)。同時(shí)我們注意到近年我國居民生活衛(wèi)生條件普遍提高，近期HEV 感染情況可能有較大變化，各地區(qū)應(yīng)及時(shí)了解近期新近感染狀況，為輸血安全提供正確的參考。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。