沈濤 盧珠明 梁湘源 段楚驍 張東熙

1江門市中心醫(yī)院中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院胸外科 529030；2江門市中心醫(yī)院中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院心血管外科 529030

前上縱隔腫瘤包括胸腺腫瘤、淋巴源性腫瘤、畸胎瘤、孤立性纖維性腫瘤等，以胸腺腫瘤最常見。巨大前上縱隔腫瘤尚無明顯定義，有文獻(xiàn)指出腫瘤直徑達(dá)10 cm可稱為巨大縱隔腫瘤［1］，亦有國內(nèi)報道指出，以影像學(xué)檢查腫瘤是否超過一側(cè)胸腔一半以上作為診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)不一。巨大前上縱隔腫瘤往往有血供豐富、組織界限不清、手術(shù)視野暴露差等特征，通過本院收治的巨大前上縱隔惡性腫瘤手術(shù)病例，分析巨大前上縱隔腫瘤手術(shù)切除的可能性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次回顧性研究病例34 例，為本院2013—2018 年收治的巨大前上縱隔腫瘤手術(shù)患者，其中男15例，女19例，年齡范圍為16～72歲；8例患者有單側(cè)眼瞼下垂，2例有肢體乏力，1例出現(xiàn)中度貧血，6例患者有胸痛，9例患者有咳嗽、咳痰、氣促，其余為體檢發(fā)現(xiàn)；34例患者縱隔腫瘤病變直徑范圍為9.0～19.0 cm，平均11.2 cm；34組患者中有20例術(shù)前增強(qiáng)CT均提示侵犯心包、左無名靜脈或相鄰肺組織可能；34例患者術(shù)前心肺功能等檢查均提示可耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方式及術(shù)中情況 所有病例均在氣管插管全麻+高位硬膜外麻醉下手術(shù)治療。13 例患者行前外側(cè)切口+胸骨橫劈切口，13例因胸骨橫劈切口均結(jié)扎同側(cè)胸廓內(nèi)動靜脈，保留對側(cè)胸廓內(nèi)動靜脈，其中10 例病例術(shù)中探查均發(fā)現(xiàn)腫瘤與胸骨粘連緊密。13 例患者中8 例侵犯心包，均行心包部分切除+心包重建術(shù)；6例侵犯肺組織，其中1例侵犯雙側(cè)肺葉，行雙側(cè)肺葉楔形切除，5例侵犯一側(cè)肺葉，行肺葉楔形切除；1 例侵犯肋骨，行肋骨切除+胸壁重建術(shù)；9 例侵犯左無名靜脈，其中4 例行左無名靜脈切斷結(jié)扎術(shù)；1 例病例因腫瘤侵犯主動脈弓，行姑息性手術(shù)。21 例患者行正中開胸手術(shù)，其中6 例侵犯左側(cè)無名靜脈，2 例行左側(cè)無名靜脈切斷結(jié)扎術(shù)；8例侵犯心包，行心包部分切除+心包重建術(shù)；4 例侵犯一側(cè)肺葉，行肺葉楔形切除；1 例病例因侵犯上腔靜脈，2 例因侵犯左側(cè)無名靜脈，且阻斷左無名靜脈后無法耐受，均行姑息性切除手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

34 例巨大前上縱隔腫瘤患者均進(jìn)行了手術(shù)切除，13 例患者行腫瘤偏向側(cè)前外側(cè)切口+胸骨橫劈切口手術(shù)，根治性切除12 例，姑息性切除1 例，根治性切除率為92.3%；21 例患者行正中開胸手術(shù)，其中根治性切除18 例，姑息性切除3 例，根治性切除率為85.7%。兩組患者不同手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較見表1。術(shù)后病理：13 例行腫瘤偏向側(cè)前外側(cè)切口+胸骨橫劈切口手術(shù)患者中胸腺鱗癌3 例，B3 胸腺瘤2 例，B2 胸腺瘤2 例，肉瘤2 例，成熟畸胎瘤2 例，高侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤-彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤1 例，精原細(xì)胞瘤1 例；21 例行正中開胸手術(shù)患者中B3 胸腺瘤1 例，B2、B1、AB 胸腺瘤9 例，肉瘤1 例，成熟畸胎瘤5 例，孤立性纖維性腫瘤3例，精原細(xì)胞瘤1例，甲狀腺腫1例。34例患者中1例糖尿病患者因感染甲流導(dǎo)致死亡，其他33例均平穩(wěn)出院。

3 討論

3.1 前上縱隔腫瘤的診斷與鑒別 前上縱隔腫瘤包括：胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴源性腫瘤、甲狀腺腫瘤等，15%胸腺瘤合并重癥肌無力，術(shù)前需控制重癥肌無力癥狀。胸部增強(qiáng)CT 可有助于診斷腫瘤的性質(zhì)、指導(dǎo)手術(shù)術(shù)式、預(yù)判手術(shù)難度及風(fēng)險等［3-5］。因34 例病理中有1 例為淋巴瘤，術(shù)前CT 引導(dǎo)下腫瘤穿刺活檢仍有必要，病理診斷對是否需行手術(shù)、判斷手術(shù)難度及切除范圍均有所幫助。

表1 兩組不同術(shù)式手術(shù)指標(biāo)臨床比較（）

表1 兩組不同術(shù)式手術(shù)指標(biāo)臨床比較（）

3.2 手術(shù)切口的選擇及手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 目前微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，劍突下三切口或單切口手術(shù)，左、右側(cè)胸腔鏡手術(shù)［6-7］亦成為多數(shù)醫(yī)院常規(guī)開展手術(shù)術(shù)式，但對于巨大前上縱隔腫瘤，微創(chuàng)手術(shù)已不適合，開胸手術(shù)已顯困難，完整、安全切除腫瘤是手術(shù)目的，完整切除腫瘤有益于患者預(yù)后及生存期［5，8］。正中開胸切口［9］為前上縱隔腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但因腫瘤的位置、大小、周圍組織間關(guān)系，手術(shù)切口的選擇對手術(shù)難度有較大影響，本次研究部分手術(shù)選擇腫瘤主體偏向側(cè)行前外側(cè)切口+胸骨橫劈切口，對減少手術(shù)難度、增加根治手術(shù)成功率有幫助。

本次研究病例手術(shù)均得以成功的重要原因之一在于手術(shù)切口的選擇，術(shù)前CT 檢查可提示腫瘤大小、周圍組織間關(guān)系，對術(shù)中情況提前預(yù)判。34 例患者中有21 例患者CT未見腫瘤與胸骨后壁間明顯粘連，行正中開胸切口，手術(shù)切口暴露充分，可有效暴露腫瘤與周圍組織間隙，使手術(shù)得以安全進(jìn)行。

34 例患者中有13 例患者CT 可見腫瘤與胸骨后壁緊密，組織間無明顯間隙，腫瘤主體（既腫瘤幾何中心）偏向胸廓一側(cè)。術(shù)中以腫瘤于胸腔內(nèi)偏向側(cè)的第3 或4 肋間隙為先行切口，做前外側(cè)切口進(jìn)入一側(cè)胸腔，探查縱隔腫瘤與肺、心臟等臟器、組織關(guān)系，沿組織間隙向?qū)?cè)病變分離。其中10 例手術(shù)中均發(fā)現(xiàn)縱隔腫瘤與胸骨粘連緊密，且縱隔腫瘤血供豐富，如按傳統(tǒng)正中切口開胸，則有損傷縱隔腫瘤及其供應(yīng)血管可能，術(shù)中出現(xiàn)大出血或縱隔腫瘤破裂風(fēng)險，增加手術(shù)難度，無法完整切除腫瘤。手術(shù)由一側(cè)進(jìn)胸，優(yōu)先分離縱隔腫瘤與胸骨間致密粘連，降低手術(shù)難度，同時側(cè)切口有助于腫瘤偏向側(cè)組織、血管間解剖與分離，增加手術(shù)安全性。術(shù)中需橫劈胸骨，結(jié)扎同側(cè)胸廓內(nèi)動靜脈，保留對側(cè)胸廓內(nèi)動靜脈，保證胸骨愈合，利于腫瘤另一側(cè)處理。術(shù)中以腫瘤的位置及大小，必要時可剪斷1～2 根肋骨，充分暴露視野。經(jīng)此手術(shù)切口，上可處理左右無名靜脈，下可處理至心底位置，側(cè)面可進(jìn)行肺門血管處理，切口暴露充分，保證腫瘤的完整切除和提高手術(shù)安全性。前外側(cè)切口+胸骨橫劈切口組手術(shù)時間及出血量均大于正中開胸組（均P＜0.05），而腫瘤最大直徑兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。腫瘤大小對手術(shù)切口選擇影響小，而腫瘤與周圍組織、臟器關(guān)系則影響手術(shù)切口的選擇。13 例選擇前外側(cè)切口+胸骨橫劈切口手術(shù)患者，術(shù)前CT 多提示惡性腫瘤，腫瘤多與胸骨后粘連緊密，且侵犯肺、心包、無名靜脈等，手術(shù)難度大，因此手術(shù)時間及出血量均多于正中開胸組。

3.3 術(shù)中、術(shù)后處理 本次34 例患者中有16 例患者均發(fā)現(xiàn)縱隔腫瘤侵犯心包，行心包部分切除，心包缺損大，術(shù)中以豬心包補(bǔ)片［10-11］行心包縫合重建，術(shù)中縫合需保持適宜松緊度，避免因縫合影響心臟泵血功能。34 例患者中有15 例患者出現(xiàn)左無名靜脈侵犯，其中8 例行左無名靜脈切除才可達(dá)根治性切除，左無名靜脈切除需謹(jǐn)慎，避免術(shù)后出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征，術(shù)中切斷左側(cè)無名靜脈前，需夾閉靜脈15～20 min觀察眼瞼水腫、中心靜脈壓情況［12］，無明顯異常才可切斷，術(shù)中2 例夾閉后出現(xiàn)眼瞼水腫及中心靜脈壓明顯升高而放棄，其余6 例術(shù)后患者均無上腔靜脈阻塞綜合征，術(shù)后亦無須抗凝治療［13］。1例患者因縱隔腫瘤侵犯肋骨行切除，建議行2 根及以上肋骨切除時，需行胸壁重建，避免反常呼吸、呼吸衰竭及恢復(fù)胸壁形態(tài)及功能［14］。

巨大前上縱隔腫瘤手術(shù)創(chuàng)面大，如術(shù)中出血量少，術(shù)后仍可適當(dāng)補(bǔ)充懸液紅細(xì)胞及血漿制品，提高患者氧合能力。

外科手術(shù)是巨大前上縱隔腫瘤的首選治療方式，在條件允許下，術(shù)前均應(yīng)行病理穿刺活檢，明確診斷。胸部增強(qiáng)CT 對手術(shù)術(shù)式選擇及風(fēng)險評估有指導(dǎo)和參考作用，手術(shù)切口的選擇則對手術(shù)的成功及安全性起重要輔助作用。對于巨大前縱隔腫瘤，腫瘤主體偏向側(cè)行前外側(cè)切口+胸骨橫劈切口可作為手術(shù)切口的一種選擇，為手術(shù)成功提供保證。