韓婕，陳學(xué)鵬，周益

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 a.正畸科，b.種植科，杭州 310006； 2.浙江省口腔生物醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，杭州 310006)

在臨床正畸工作中，推下頜磨牙遠(yuǎn)移是增加下牙弓長度以獲得間隙的主要手段之一。但由于下頜骨骨質(zhì)致密，舌體的存在使得復(fù)雜的輔助裝置難以放置或容易造成不適，過大的口外矯形力可能會(huì)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)造成影響，在傳統(tǒng)固定矯治技術(shù)中推下頜磨牙遠(yuǎn)移較為困難。傳統(tǒng)推下頜磨牙遠(yuǎn)移的裝置或方法包括唇擋[1]、下頜口外弓配合頸帶[2]、多曲方絲弓矯治技術(shù)[3]等。這些矯治裝置或方法實(shí)現(xiàn)的多是磨牙的遠(yuǎn)中直立或牙冠傾斜移動(dòng)，磨牙遠(yuǎn)移量有限，且難以實(shí)現(xiàn)牙根的遠(yuǎn)中移動(dòng)。暫時(shí)性骨支抗裝置(temporary skeletal anchorage devices，TSADs)的出現(xiàn)，拓展了固定矯治技術(shù)中推下頜磨牙遠(yuǎn)移適應(yīng)證的邊界。對(duì)于輕中度骨性畸形患者，可選擇非拔牙矯治方案或配合拔牙矯治方案，進(jìn)一步拓寬正畸掩飾治療的范圍[4-10]。對(duì)于部分重度骨性畸形患者，可選擇配合“手術(shù)優(yōu)先模式”的矯治方案，簡化正畸-正頜聯(lián)合治療的程序[11]。而不同的TSADs在推下頜磨牙遠(yuǎn)移時(shí)牙齒移動(dòng)效果略有不同[12-13]?，F(xiàn)就TSADs推下頜磨牙遠(yuǎn)移的研究進(jìn)展予以綜述。

1 下頜磨牙遠(yuǎn)移的界限

2 下頜磨牙遠(yuǎn)移的模式

按照下頜牙齒移動(dòng)順序，下頜磨牙遠(yuǎn)移的模式大致可分成下牙列分步遠(yuǎn)移和下牙列整體遠(yuǎn)移。下牙列分步遠(yuǎn)移是先推下頜磨牙遠(yuǎn)移，再遠(yuǎn)移下頜前磨牙，最后內(nèi)收下前牙。在傳統(tǒng)固定矯治系統(tǒng)中，TSADs可作為直接支抗，利用滑動(dòng)桿、拉簧、彈性皮鏈等裝置，逐個(gè)遠(yuǎn)移下頜磨牙[4,6]；也可作為間接支抗，與前牙結(jié)扎增強(qiáng)支抗，利用推簧、彈性皮鏈等裝置遠(yuǎn)移下頜磨牙[10]。在下牙列分步遠(yuǎn)移的過程中，可以適當(dāng)增加滑動(dòng)桿和下頜磨牙頰管相對(duì)的垂直距離[4]，使推力通過下頜磨牙的阻抗中心來獲得更好的磨牙整體移動(dòng)，或在下頜磨牙的舌側(cè)粘接頰管，配合舌側(cè)片段弓和鎳鈦推簧，從而獲得更好的磨牙整體移動(dòng)[6]。

下牙列整體遠(yuǎn)移是在下頜排齊整平后整體遠(yuǎn)移下牙列。在傳統(tǒng)固定矯治系統(tǒng)中，TSADs可作為直接支抗，通過鎳鈦拉簧或彈性皮鏈和位于側(cè)切牙與尖牙間或尖牙遠(yuǎn)中的牽引鉤相連，整體遠(yuǎn)移下牙列[5,7,8,20-22]。范星星等[23]通過三維有限元分析證明，下牙列整體遠(yuǎn)移過程能獲得更好的磨牙整體移動(dòng)，且能縮短治療時(shí)間。

綜合各類病例報(bào)道，建議在下牙列中存在前中段擁擠或中線偏斜的情況下，可選擇下牙列分步遠(yuǎn)移的設(shè)計(jì)，首先為矯治擁擠、中線偏斜提供間隙，再內(nèi)收前牙，避免前牙往返運(yùn)動(dòng)。而在下牙列無明顯擁擠的情況下，建議選擇下牙列整體遠(yuǎn)移的設(shè)計(jì)，保持牙弓完整性，縮短治療時(shí)間。

3 常見的用于推下頜磨牙遠(yuǎn)移的TSADs

目前有研究表明，不同的TSADs在推下頜磨牙遠(yuǎn)移過程中在三維方向上產(chǎn)生的移動(dòng)效果不盡相同[8,24-25]。在設(shè)計(jì)推下頜磨牙遠(yuǎn)移方案時(shí)，需有選擇性地使用合適的TSADs，以獲得最佳治療效果。

3.1根間微螺釘 根間微螺釘是目前臨床最常用的TSADs，植入于下頜牙齒頰側(cè)根間附著齦處(圖1)。Tepedino等[26]分析得出了根間微螺釘植入的“安全地圖”，即在下頜第一磨牙遠(yuǎn)中根和第二磨牙、下頜第二前磨牙和第一磨牙頰側(cè)附著齦覆蓋區(qū)對(duì)應(yīng)的根間處具有3 mm以上的骨量，是根間微螺釘植入的理想位點(diǎn)。推薦在這些區(qū)域植入根間微螺釘，因其觸碰牙根的可能性很小。一般建議微螺釘?shù)闹踩虢嵌葢?yīng)與牙體長軸呈10°～20°[27]。也有學(xué)者建議微螺釘?shù)闹踩虢嵌葢?yīng)與牙齒的長軸呈大約30°的角度，以增加微螺釘與骨皮質(zhì)的接觸面積[28]。

圖1 根間微螺釘示意圖

對(duì)于下牙列分步遠(yuǎn)移的模式，建議將根間微螺釘植入于下頜第二前磨牙與第一磨牙頰側(cè)根方附著齦處，該處的微螺釘不僅在推下頜磨牙遠(yuǎn)移過程中可以發(fā)揮作用，在內(nèi)收前牙時(shí)也可以起到增強(qiáng)支抗的作用。對(duì)于下牙列整體遠(yuǎn)移的模式，有研究建議將根間微螺釘植入于下頜第一磨牙與第二磨牙間頰側(cè)根方附著齦處，以獲得更多的遠(yuǎn)移量[7,21]。但該位置的微螺釘在咀嚼時(shí)容易對(duì)患者造成不適。因此對(duì)于遠(yuǎn)移量不大的患者，仍建議將根間微螺釘植入于下頜第二前磨牙和第一磨牙間，但在整體遠(yuǎn)移下牙列的過程中，該處所能提供的整體遠(yuǎn)移間隙較窄，可能需要二次調(diào)整微螺釘?shù)奈恢谩?/p>

由于根間微螺釘?shù)奈恢镁嚯x下頜磨牙阻抗中心較近，且位于牙根之間，故在矢狀向上，磨牙牙冠遠(yuǎn)移量一般<2 mm，而牙根遠(yuǎn)移量通常在1 mm內(nèi)。在垂直向上，下頜磨牙輕度壓低，下頜平面輕度逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。在水平向上，對(duì)于下牙列整體遠(yuǎn)移的患者，可能存在下頜尖牙的頰向傾斜移動(dòng)，下頜尖牙間寬度增加，對(duì)于維持長期穩(wěn)定性不利。

總之，對(duì)于磨牙遠(yuǎn)移量<2 mm的方案，可以選擇根間微螺釘作為支抗裝置，一方面可以減少CBCT的拍攝，減少輻射量；另一方面，根間微螺釘?shù)闹踩脒^程相對(duì)簡單，對(duì)于正畸醫(yī)師的技術(shù)要求相對(duì)較低。但在磨牙遠(yuǎn)移的過程中，存在需要二次調(diào)整微螺釘位置的可能性。

3.2下頜頰棚區(qū)微螺釘 近年來，下頜頰棚區(qū)微螺釘應(yīng)用廣泛，植入于下頜牙列頰側(cè)牙槽骨附著齦處(圖2)。有研究認(rèn)為，下頜頰棚區(qū)最適宜植入微螺釘?shù)膮^(qū)域?yàn)橄骂M第二磨牙遠(yuǎn)頰根對(duì)應(yīng)處[29]，因?yàn)樵撎幍墓瞧べ|(zhì)最厚。但在臨床實(shí)際操作過程中，下頜第二磨牙遠(yuǎn)頰根對(duì)應(yīng)處的微螺釘植入常受到張口度、前庭溝深度等因素的制約，難度較大。故建議在下頜第一磨牙遠(yuǎn)頰根和第二磨牙近頰根間對(duì)應(yīng)處的頰棚區(qū)植入微螺釘，該處牙槽骨厚度充足，且受張口度、前庭溝深度影響較小，是最佳植入位點(diǎn)。有研究證明，在該處植入微螺釘可保證微螺釘尖端位于下頜磨牙牙根頰側(cè)，從而避免下牙列遠(yuǎn)移過程中牙根與微螺釘接觸[30]。但有關(guān)下頜頰棚區(qū)微螺釘適宜植入角度的研究較少。有研究建議將微螺釘平行于牙體長軸傾斜植入頰棚區(qū)，以降低觸碰牙根的風(fēng)險(xiǎn)[29,31]。

圖2 頰棚區(qū)微螺釘示意圖

下頜頰棚區(qū)微螺釘?shù)奈恢梦挥谘栏念a側(cè)，不會(huì)妨礙牙齒的移動(dòng)。在矢狀向上，磨牙遠(yuǎn)移量較大。在垂直向上，下頜磨牙壓低，使下頜平面輕度逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。有研究表明，通過增加下頜側(cè)切牙和尖牙間牽引鉤的長度，使拉力靠近下牙列的阻抗中心，且更平行于咬合面，可以減少下頜平面的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)[25]。在水平向上，下頜尖牙舌向傾斜移動(dòng)，下頜尖牙區(qū)寬度縮窄，下頜磨牙頰向傾斜移動(dòng)，下頜磨牙區(qū)寬度略有增加[25]。但也有研究認(rèn)為，頰棚區(qū)微螺釘遠(yuǎn)移下牙列過程中下頜尖牙區(qū)寬度增加[8]。

因此，在需要較大的下頜磨牙遠(yuǎn)移量時(shí)，建議選擇頰棚區(qū)微螺釘作為TSADs，因其在遠(yuǎn)移磨牙過程中不會(huì)影響牙根移動(dòng)，不需要二次調(diào)整位置。同時(shí)，下頜頰棚區(qū)微螺釘遠(yuǎn)移下牙列時(shí)能壓低下頜磨牙，有利于下頜骨逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，改善高角患者的側(cè)貌。但對(duì)于骨性Ⅲ類患者，下頜骨逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)可能會(huì)惡化面型，不建議選擇頰棚區(qū)微螺釘作為支抗。此外，頰棚區(qū)微螺釘可能更容易摩擦頰黏膜，對(duì)患者造成不適，在植入微螺釘?shù)脑缙诳梢越ㄗh患者使用保護(hù)蠟覆蓋微螺釘表面，減小摩擦。由于頰棚區(qū)的解剖形態(tài)個(gè)體差異較大，故在植入微螺釘前需要拍攝CBCT，且植入時(shí)需要保證植入方向與牙體長軸平行，在植入過程中對(duì)正畸醫(yī)師的技術(shù)要求相對(duì)較高。

3.3磨牙后區(qū)微鈦板 磨牙后區(qū)一般沒有重要的解剖結(jié)構(gòu)，是植入TSADs的良好位置。早期在該區(qū)植入微螺釘臨床效果較好，但由于該位置的附著齦較少，植入微螺釘后容易有軟組織覆蓋，在對(duì)患者造成不適的同時(shí)會(huì)影響治療過程中的加力操作。有研究報(bào)道，磨牙后區(qū)牙槽骨厚度充足，但由于該區(qū)骨皮質(zhì)較厚，建議在植入微螺釘前預(yù)鉆孔[32]。此外，臨床有9%～25%的患者在下頜磨牙后區(qū)存在磨牙后神經(jīng)管，其內(nèi)可能包含支配下頜磨牙的副神經(jīng)或異常的頰神經(jīng)[33-34]，因此在植入前需進(jìn)行CBCT仔細(xì)甄別。

Ramal板最早于2016年由Kook等[8]應(yīng)用于臨床，是在下頜升支前緣內(nèi)側(cè)的磨牙后區(qū)植入的L型鈦板，由2個(gè)微螺釘固定，鈦板牽引臂從磨牙后墊區(qū)伸出，與下頜第二磨牙頰尖平齊(圖3)。他們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于骨性Ⅲ類患者利用Ramal板遠(yuǎn)移下頜磨牙，可獲得下頜磨牙冠方4.2～4.9 mm的遠(yuǎn)移量，根方3.1～3.2 mm的遠(yuǎn)移量，接近整體移動(dòng)，對(duì)下頜平面角和垂直骨面型無明顯影響。Yu等[35]通過頭顱側(cè)位片評(píng)估了22例安氏Ⅲ類成年患者使用Ramal板輔助推下頜磨牙遠(yuǎn)移的效果，發(fā)現(xiàn)下頜第一磨牙牙冠平均遠(yuǎn)移3.2 mm，牙根平均遠(yuǎn)移2.0 mm，遠(yuǎn)移過程中伴有下頜磨牙輕度伸長，且對(duì)垂直骨面型無明顯影響。

圖3 Ramal板示意圖

因此，在需要大量的下頜磨牙遠(yuǎn)移量時(shí)，建議選擇Ramal板作為TSADs。一方面，Ramal板由2枚黏膜下的微螺釘固定于磨牙后區(qū)，固定部分不接觸口腔環(huán)境，且牽引臂與下頜第二磨牙頰尖平齊，與最早應(yīng)用的Sugawara鈦板[36]相比，其距離前庭溝遠(yuǎn)，不易堆積食物殘?jiān)?，患者舒適度增加；另一方面，對(duì)于骨性Ⅲ類均、低角患者，利用Ramal板遠(yuǎn)移下頜磨牙使下頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，可適當(dāng)改善面型。但在磨牙后區(qū)植入與取出鈦板均需要翻瓣，創(chuàng)傷較大，一般建議在拔除下頜第三磨牙同期進(jìn)行鈦板植入術(shù)。

4 結(jié) 語

利用TSADs在傳統(tǒng)固定矯治技術(shù)中實(shí)現(xiàn)成年患者的下頜磨牙遠(yuǎn)移是可行的。在推下頜磨牙遠(yuǎn)移的方案制訂過程中，結(jié)合下頜磨牙遠(yuǎn)移的目標(biāo)量，首先需精確評(píng)估患者磨牙后間隙的大小，然后選擇合適的磨牙遠(yuǎn)移模式和相應(yīng)的TSADs。但目前有關(guān)TSADs遠(yuǎn)移下頜磨牙的療效評(píng)估多通過頭顱側(cè)位片和模型分析，隨著CBCT的廣泛運(yùn)用，后期有必要對(duì)牙冠、牙根三維方向上的移動(dòng)進(jìn)行精確評(píng)估，分析下頜磨牙遠(yuǎn)移療效的影響因素，以期獲得更好的矯治效果。此外，對(duì)不同TSADs遠(yuǎn)移下頜磨牙的長期穩(wěn)定性多為病例報(bào)道，缺乏系統(tǒng)性研究，未來需深入研究。