張 力 李繼東

（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心，北京，100853）

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，呼吸機設(shè)備的普及，以及醫(yī)院對呼吸機需求的增加，醫(yī)院及家用的呼吸機規(guī)模也越來越大。呼吸機作為輔助呼吸的機械通氣設(shè)備，對呼吸功能障礙的急危重癥患者的救治極為重要。此次新型冠狀病毒肺炎疫情期間，氣管插管和有創(chuàng)機械通氣也是重要的治療手段之一。但呼吸機管路螺紋較多，管徑較長，使用后的呼吸管路常沾染血跡、分泌物、黏液，若清洗不徹底，可能導(dǎo)致疾病的交叉?zhèn)鞑?，造成醫(yī)院獲得性感染。因此，定期清潔呼吸機、正確有效地清洗消毒復(fù)用呼吸機管路是有效防止呼吸機相關(guān)性肺炎等院內(nèi)感染的有效措施。近年來，我國各級醫(yī)院對呼吸機管路系統(tǒng)的清潔、消毒不斷進行研究，采取各式各樣的方法，取得了良好的效果，但就文獻報道分析，目前呼吸機管路清潔方法尚未統(tǒng)一，各種方法的效果也參差不齊。本文綜述旨在為臨床呼吸機管路的清潔、消毒管理提供參考，降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。對于家用呼吸機管路的清潔、消毒，因目前沒有相關(guān)規(guī)范，不在綜述范圍。

1 呼吸機管路結(jié)構(gòu)、消毒步驟

1.1 呼吸機管路結(jié)構(gòu)

隨呼吸機設(shè)備的更新?lián)Q代，應(yīng)減少醫(yī)療相關(guān)感染的要求，部分管路可拆卸式呼吸機被大部分管路可拆卸式呼吸機替代，主機部分內(nèi)部氣路、外部管路均可拆卸、清潔、消毒。

本文所綜述的管路清洗消毒指外部管路。主要物件包括細菌過濾器、Y型接頭、螺紋管、連接頭、濕化罐、集水瓶等。

1.2 呼吸機管路消毒步驟

呼吸機管路消毒目前有人工清洗消毒與機械清洗消毒兩類。①人工清洗消毒方法：分為兩個步驟，先用清洗劑去除管路中痰痂痰液、血漬等殘留的污物，再進行管路消毒，主要采用消毒劑或氧化電位水浸泡法、氣體滅菌法及射線照射法（現(xiàn)臨床一般不采用）。②機械清洗消毒法：按自動清洗機上設(shè)置好的清洗消毒程序，一次性完成管路的清洗消毒。

2 呼吸機管路清洗消毒現(xiàn)狀與研究進展

依據(jù)2012年實施的《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》中規(guī)定，通過管道間接與淺表體腔黏膜接觸的器具，如氧氣濕化瓶、胃腸減壓器、吸引器、引流瓶等屬于中度危險性物品，消毒方法應(yīng)采用高水平消毒或中水平消毒。因此呼吸機管路需達到高水平消毒?！夺t(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定了呼吸機管路清洗消毒的基本方法，即在清潔的基礎(chǔ)上用化學(xué)消毒劑消毒法和機械清洗熱力消毒法，耐高溫的部分可以采用壓力蒸汽滅菌。

從現(xiàn)有的文獻看，目前國內(nèi)醫(yī)院對呼吸機管路清洗消毒所采用的方法主要有化學(xué)消毒劑消毒法、環(huán)氧乙烷滅菌法和機械清洗熱力消毒法。

2.1 化學(xué)消毒劑消毒法

化學(xué)消毒劑消毒法主要應(yīng)用的消毒液有含氯消毒液、酸性電位水以及過氧乙酸等消毒劑，本文以臨床常用的化學(xué)消毒液的浸泡方法為例進行闡述。

（1）含氯消毒液：濃度為1000 mg/L，為保證濃度需現(xiàn)配現(xiàn)用，首先對呼吸機管路進行清洗，之后將其在消毒液中浸泡30 min，取出后用清水進行沖洗，最后晾干備用。文獻中對于這類方法通過“細菌數(shù)≤5 cfu/cm2為無菌”這一標(biāo)準進行鑒定的結(jié)果均顯示為陰性。根據(jù)最新含氯消毒液浸泡清洗的方法，研究文獻中還指出將嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）患者使用過的、需要重復(fù)使用的呼吸機面罩以及管路等外部管路進行高溫滅菌或嚴格消毒處理，使用濃度為0.5%的過氧乙酸溶液或者濃度為1.5%的含氯消毒液對呼吸機的外部管路進行浸泡，浸泡30 min后用清水沖洗，最后，通過環(huán)氧乙烷實現(xiàn)對外部管路的滅菌。

（2）EOW（酸性氧化電位水）：呼吸管路按照手工清洗流程初洗、酶洗、漂洗，然后完全置于EOW中10 min，取出后用純化水清除殘留消毒液，置于干燥柜內(nèi)干燥后密閉待用。楊興玉等[1]認為EOW對呼吸機管路消毒效果好于含氯消毒液，EOW對呼吸機管道無腐蝕作用，消毒合格率達100%，具有廣譜快速的優(yōu)點。廖化波等[2]報道了呼吸機管路消毒液采取有效氯濃度為10～160 mg /L的EOW與含氯濃度為1000 mg/L的消毒液，通過臨床比較證實，EOW與含氯消毒液均安全可靠，相比而言，EOW起效快速，短時間內(nèi)消毒效果明顯優(yōu)于含氯消毒液。可首選EOW對呼吸機管路進行消毒。

（3）復(fù)方過氧乙酸消毒劑：呼吸管路按照手工清洗流程初洗、酶洗、漂洗，然后放入復(fù)合過氧乙酸的密閉容器中浸泡消毒10 min，隨后用純化水終末漂洗，最后用高壓氣槍吹干放入干燥柜烘干架垂直懸掛90 ℃烘干10 min。參照2012年版《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準》中的采樣方法及評價標(biāo)準，應(yīng)用臺式ATP熒光檢測儀及配套拭子在清洗消毒后的呼吸機管路內(nèi)壁、Y型管、集水杯、濕化罐內(nèi)壁進行清潔度檢測，判定標(biāo)準遵循儀器的采樣標(biāo)準，清洗后醫(yī)療用品的RLU≤2000，判定為消毒合格。細菌培養(yǎng)法，以細菌總數(shù)≤20 cfu/件，不得檢出致病菌，為消毒合格。復(fù)方過氧乙酸消毒劑消毒效果合格。趙會杰等[3]報道本研究將復(fù)方過氧乙酸與其他常用消毒劑進行清洗人員耐受度比較，耐受度及接受度良好。復(fù)方過氧乙酸屬于過氧化物類消毒劑，過氧化物類消毒劑具有高效、廣譜、作用迅速的抗微生物作用特點，毒性較低，對環(huán)境污染小，是一類安全、綠色環(huán)保型消毒劑。

2.2 環(huán)氧乙烷滅菌法

近年來環(huán)氧乙烷越來越多地進入各級醫(yī)療機構(gòu)，尤其是大型綜合性醫(yī)院[4-5]。環(huán)氧乙烷滅菌適用于不耐熱、不耐濕的診斷器械、器具和物品的滅菌。但調(diào)查顯示，環(huán)氧乙烷的使用率很低，主要原因為環(huán)氧乙烷滅菌時間長，滅菌效果受多種因素影響[5]，缺乏專業(yè)維護管理人員，故障檢修不及時，消毒供應(yīng)中心應(yīng)定期開展環(huán)氧乙烷滅菌器使用維護知識培訓(xùn)，提高使用率。

2.3 機械清洗熱力消毒法

機械清洗熱力消毒法是指通過全自動清洗機清洗消毒的工作原理是通過噴射口將高壓、高溫、多酶清洗液、純水直接作用于管腔及配件，達到徹底清洗、消毒的目的，整個清洗過程使用電腦全程控制，機器嚴格按照設(shè)置的程序完成清洗、消毒、干燥各項處理過程，程序準確規(guī)范，操作簡便，減少了因手工刷洗不到位，引起的污物殘留，降低了含氯消毒劑浸泡時對操作人員及呼吸機管路的危害，保障了呼吸機管路的清洗、消毒效果，其滅菌消毒的強度達到了90%以上。由于機械清洗熱力消毒方法的各道程序主要是通過各機器內(nèi)部的電腦進行操控完成，因而其各項指標(biāo)均可以通過程序系統(tǒng)設(shè)置加以調(diào)整修改，一般情況下，其清洗的水溫控制在45～90 ℃，清洗的時間則控制在49～90 min。根據(jù)一系列的試驗研究發(fā)現(xiàn)，機械清洗熱力消毒法具有集中清洗、強力消毒的優(yōu)點，機器做工不僅可以極大地提高工作效率和清洗消毒的質(zhì)量，同時其統(tǒng)一的操作標(biāo)準為質(zhì)量的檢測和消毒的管理提供了便利。近年來，隨著機械清洗熱力消毒法的不斷改良和發(fā)展，其優(yōu)勢不斷突顯出來，勢必會逐漸取代傳統(tǒng)的化學(xué)消毒劑浸泡和熏蒸等方法。彭飛在解讀專家共識中提到，新型冠狀病毒肺炎疫情期間，清洗呼吸機管路時，應(yīng)先檢查呼吸機管路并去除管路的痰痂、血痂及其他污物，采用機械清洗熱力消毒法進行清洗消毒[6]。

3 小結(jié)

本綜述通過對國內(nèi)關(guān)于呼吸機管路系統(tǒng)的清洗消毒多種方式方法的研究報道進行搜集整理發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的化學(xué)消毒劑消毒法更適合小批量呼吸機管路清洗或全自動同時大批量管路清洗的補充清洗消毒方法（臨床急需、單件清洗需求等）。無論技術(shù)如何發(fā)展改良，對于呼吸機管路系統(tǒng)的清洗消毒而言，化學(xué)消毒劑是必備品。然而，消毒效果依賴于化學(xué)消毒劑的濃度、溫度等，因而化學(xué)消毒劑的存放環(huán)境要格外注意。此外，對于消毒劑濃度的配置以及各物件浸泡的時間、溫度等的控制同樣為消毒殺菌的關(guān)鍵步驟，因而需要嚴格控制人為等因素的干擾。除此之外，對于管路系統(tǒng)各物件的清洗同樣也非常重要，清洗不徹底勢必會對后期的殺菌造成干擾。

環(huán)氧乙烷作為滅菌劑具有可以殺滅各種微生物、細菌芽孢以及較大病毒的優(yōu)點，但是環(huán)氧乙烷對于HBsAg則毫無殺傷力，再加上其本身具備毒性氣體的特點以及易燃易爆的性質(zhì)，使其在使用中需要注意的事項較多，因此臨床研究文獻中呼吸機管路消毒大多不推薦使用這一方法消毒滅菌[7]。

相比較傳統(tǒng)的化學(xué)消毒劑消毒法，機械清洗熱力消毒法在臨床應(yīng)用中具有集中統(tǒng)一、省時省力的優(yōu)勢，因而越來越受到臨床研究應(yīng)用的青睞。