許祝愉，楊澤，王舒祺，梁沛楓，馬曉東

寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏銀川 750002

我國長期以來實行以項目付費為主的醫(yī)療服務(wù)支付方式。醫(yī)療改革30多年來，因為缺乏有效監(jiān)管措施，在醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”補償機制的背景下，很多醫(yī)院在這種支付方式下出現(xiàn)了很多問題，包括過度提供醫(yī)療服務(wù)、延長患者住院時間、藥品耗材費用大幅上漲、醫(yī)療服務(wù)價格體系不合理等，導(dǎo)致費用不斷升高，支付制度和補償機制改革迫在眉睫，也成為我國醫(yī)療體制改革的重中之重。近十余年來，我國支付體系正逐步從“按項目付費”為主轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍床》N付費”為主，前者為后付制支付方式，而后者為打包預(yù)付制支付方式。即按項目付費→簡單病種、按人頭、按床日等支付→復(fù)雜病種支付→住院以疾病診斷相關(guān)分組付費（diagnosis related groups，DRGs）及其他多種支付方式共同使用的付費模式。目前，DRGs已經(jīng)是全世界范圍內(nèi)醫(yī)院應(yīng)用最為廣泛的一種住院服務(wù)支付模式?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》《2016年衛(wèi)生計生工作要點》《2017年衛(wèi)生計生工作要點》《“十三五深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃”》及《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等一系列文件均明確指出鼓勵有條件的地區(qū)應(yīng)用并開展DRGs付費改革。

為了合理控制醫(yī)療費用的增長，使得廣大群眾能夠得到更完善的醫(yī)療服務(wù)，國家醫(yī)療保障局先后推出了DRGs和按病種分值付費（diagnosis-intervention packet,DIP）試點，制定了相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范和實施細則。在DRGs付費的推進中，北京起步較早，其在2006年率先依據(jù)全市累積的5年醫(yī)療費用數(shù)據(jù)及國外醫(yī)院管理模式提出了DRG分組體系，之后在2011年選取6家大型醫(yī)院進行試點，涉及108個病組，自此DRGs付費改革開始拉開帷幕。2019年國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)[2019]36號），發(fā)布了以我國患者分類和臨床診療實際情況為依據(jù)的《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》，實現(xiàn)了之前不同地區(qū)DRG分組方案的兼容，同時也明確其是全國定點醫(yī)療機構(gòu)使用DGR住院支付的唯一標準，實現(xiàn)了DRGs分組框架全國基本統(tǒng)一。

與此同時，DIP支付方式的試點工作也在全國同步進行。DIP簡單來說是在按病種付費基礎(chǔ)上借助大數(shù)據(jù)對病種進行分類組和，之后再進行分值付費。DIP與DRG的目標和本質(zhì)相同，都是基于醫(yī)保合理控費的病例組合技術(shù)，但不同的是，DIP完全屬于我國的一種特色醫(yī)保付費方式，二者的疾病分類方式、計算方式等不同，其中前者被認為操作更為簡單易行，而且也更易被醫(yī)保和臨床所接受。2020年10月19日—11月9日，國家醫(yī)療保障局依次發(fā)布了《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案的通知》《DIP試點城市名單》和《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫（1.0版）的通知》。自此，DIP改革試點工作在全國各地推開。

1 DRG與DIP的概念

DRG實質(zhì)上是一種依據(jù)患者年齡、疾病診斷、并發(fā)癥、合并癥、病情嚴重程度、治療方式、轉(zhuǎn)軌及資源消耗等因素，將其分入多個診斷組，形成組和分類方案進行管理的體系。原則上DRG覆蓋所有急性住院病例，但只有那些治療結(jié)果和資源消耗受到診斷和治療方式影響明顯的病例才能納入DRG支付，不適用于門診病例、康復(fù)病例、長期住院病例以及精神類疾病等診斷和治療方式相同，但治療結(jié)果和自愿消耗有很大不同的病例。決定按疾病診斷相關(guān)分組付費分組的因素主要包括住院患者的診斷、治療方式、合并癥與并發(fā)癥、年齡以及住院天數(shù)等。DRG醫(yī)保付費主要是將DRGs分組當(dāng)作付費基礎(chǔ)，根據(jù)分組要求合理制定出各個組別的付費標準，以打包價與醫(yī)療機構(gòu)進行額定結(jié)算，采用“超支自負和結(jié)余留用”的激勵機制，醫(yī)療機構(gòu)的盈利水平與其對成本的控制力度密切相關(guān)。

DIP支付體系以大數(shù)據(jù)理論和均值、隨機的經(jīng)濟學(xué)原理為基礎(chǔ)，通過真實世界中歷史病案數(shù)據(jù)，發(fā)掘疾病和治療間的關(guān)系和內(nèi)在規(guī)律，對數(shù)據(jù)特征進行提取和組合，并對比區(qū)域內(nèi)全樣本消耗資源均值和每一疾病及治療資源消耗均值，形成DIP目錄庫和分值，再通過各醫(yī)療機構(gòu)開展的病種點數(shù)和DIP分值計算出醫(yī)保支付總金額。DIP付費主要適用于住院病例醫(yī)療費用結(jié)算，不宜納入住院時間長的如康復(fù)類、精神類、護理類病例，其還可擴展應(yīng)用于門診付費。統(tǒng)籌地區(qū)DIP付費往往與區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算共同應(yīng)用，其本質(zhì)在于醫(yī)療機構(gòu)在統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)?？傤~預(yù)算下，按照其總點數(shù)和實際費率獲得醫(yī)?；鹧a償。

2 DRG與DIP的支付特點

2.1 兩者共同點

兩種的共同點主要有以下4點：①應(yīng)用目標都是醫(yī)?？刭M。DRG和DIP支付體系的首要目標都是控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)保基金使用效率，對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)進行合理支付，其次是促進醫(yī)療機構(gòu)運營管理模式改善，最終達到國家公共衛(wèi)生政策目標。②集中適用于住院病例的醫(yī)療費用結(jié)算。兩者都屬于病例組合類型，原則上分類對象覆蓋所有住院患者，其中DRG更適用于診斷和治療方式對治療結(jié)果和資源消耗影響顯著的急性住院病例。用途領(lǐng)域廣泛，包括預(yù)算分配、定價、付費、績效考核等。③兩者主要數(shù)據(jù)都來源于病案首頁數(shù)據(jù)。在測算付費標準時，兩種付費方式都依賴來自于住院病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單、住院費用明細等歷史數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)標準均來自于國家醫(yī)保局2019年39號文件，涉及醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目、手術(shù)操作分類和代碼自及醫(yī)保疾病診斷、醫(yī)保結(jié)算清單等。④兩者本質(zhì)上都是一種疾病組合技術(shù)。兩者都是基于出院患者信息及患者的主要診斷和治療方式，結(jié)合其年齡、合并癥、并發(fā)癥等個體特征和影響因素，對病例進行歸類，對歸類后不同疾病復(fù)雜程度和費用分組設(shè)置不同的分值或權(quán)重，從而對不同難易程度和不同資源消耗的醫(yī)療服務(wù)進行精準支付。其付費本質(zhì)原理都是一致的，即疾病越嚴重、診療難度越大、資源消耗越多，其支付標準越高，醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)會獲得更多的基金補償。

2.2 兩者不同點

DIP和DRG付費方式的不同點包括分組方式、組數(shù)、控費機制、結(jié)算單位、結(jié)算指標等，可概括為以下幾點：①兩者分類側(cè)重點有所不同。DIP分類更強調(diào)資源消耗的相似性，而DRG不僅強調(diào)資源消耗相似，還強調(diào)臨床相似性及組數(shù)可管理原則。DRG是將之前數(shù)百萬種住院診療組合歸類在數(shù)百種DRG組中，DIP則是根據(jù)歷史住院和臨床診療數(shù)據(jù)，窮舉和聚類所有疾病診斷和治療方式組合，從而篩選出一定數(shù)據(jù)病例入組。②兩者分組產(chǎn)出方式不同。DIP付費直接是以已經(jīng)發(fā)生病例的主要疾病診斷和關(guān)聯(lián)手術(shù)操作的自然組合形成不同病種，DRG則需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者實際情況（性別、年齡、疾病診斷、病癥、疾病嚴重程度、手術(shù)、合并癥、并發(fā)癥、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸等多個因素）將患者進行分組。③分值計算不同。DIP是將區(qū)域內(nèi)不同支付方式下的每一種付費單元賦予一定點數(shù)，根據(jù)相應(yīng)服務(wù)量計算各類付費單位的合計點數(shù)和總點數(shù)；DRG則是在分組后計算所有疾病的權(quán)重。④分組數(shù)量、結(jié)算單位和結(jié)算指標等不同。DIP付費分組一般超過10 000項，DRG組數(shù)一般在1 000以內(nèi)。DIP強調(diào)相似的資源消耗，其一對一分配很細，DRG的每一組中有若干種相近的疾病和診療操作，分組數(shù)量較少且可控。DRG的分組是一個由粗到細的過程，早期其分組與DIP相同，都僅考慮主要疾病診斷和診療方式，形成二者之間匹配關(guān)系，但DRG還需要進一步從臨床邏輯性出發(fā)，對這些細致的匹配關(guān)系進行篩選和再歸類，剔除原先住院病案首頁中不合理的部分，再將數(shù)百萬種診療組合歸類為數(shù)百組，確保每一患者都被納入到一組中。隨著病例數(shù)的增加和數(shù)據(jù)質(zhì)量的提升，臨床醫(yī)師合學(xué)者們發(fā)現(xiàn)主要診斷和診療方式并不能對所有資源消耗進行解釋，這就需要在第一步分組基礎(chǔ)上進行再歸類，引入個體影響因素，并規(guī)定了疾病和診療方式時間的邏輯匹配關(guān)系和主要及其他診斷的選擇原則，同時借助分組器中設(shè)立的邏輯校驗規(guī)格和選擇原則進行分組，因此DRG相比DIP的分組更為高級。DRG的優(yōu)點在于組數(shù)較少，便于管理和比較，但其操作難度大、專業(yè)性高、醫(yī)務(wù)人員理解程度相應(yīng)也較差，DIP的優(yōu)點在于操作簡便可行，但其一一對應(yīng)的匹配關(guān)系會產(chǎn)生很多重復(fù)，而且其缺少選擇原則和邏輯匹配規(guī)則，可能會出現(xiàn)填錯、漏填、高套分值等行為，給監(jiān)管帶來更大難度。DIP結(jié)算單位為DIP組，DRG為DRG細分組，后者對數(shù)據(jù)和信息化程度的要求更高。在結(jié)算指標方面，DIP為分值，DRG為權(quán)重。⑤兩者控費機制不同。DIP付費的控費機制是結(jié)余留用，超支分擔(dān)；DRG是超支不補，結(jié)余留用。DRG付費屬于預(yù)付，是在總額的前提下制定支付標準；DIP則屬于后付，是先采取區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算，然后確定支付標準。兩種支付方式對醫(yī)院約束和激勵效果不同，其中DIP因為事后確定價格，無法提前采取手段進行約束，其監(jiān)管難度較大；而DRG使得醫(yī)療機構(gòu)再提前知道價格的前提下能清晰地采取措施進行行為改變，管理者也能提前進行約束。⑥醫(yī)保和臨床接受程度不同。

3 DRG/DIP支付方式給醫(yī)院帶來的影響

盡管很多人對DRG/DIP的認識始于醫(yī)保支付制度，但作為一種醫(yī)療管理工具，其應(yīng)用范圍很廣。醫(yī)院基于DRG/DIP能通過多個維度和指標評估醫(yī)療服務(wù)績效，如通過組數(shù)、病例組合指數(shù)評價醫(yī)療服務(wù)能力，通過風(fēng)險病死率評估醫(yī)療服務(wù)安全性及通過時間和費用消耗指數(shù)評價醫(yī)療服務(wù)效率。DRG/DIP付費方式的推行勢必會給醫(yī)院績效激勵帶來相當(dāng)大的影響和沖擊，給醫(yī)院管理提出更高要求。

醫(yī)院首先能通過DRG/DIP支付構(gòu)成比和盈虧情況了解和定位醫(yī)院和科室的運行現(xiàn)狀，通過標桿值能對醫(yī)院和科室發(fā)展水平進行比較，能幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)住院時間和費用差異較大的分組，通過對高費用分組成本構(gòu)成進行分析，醫(yī)院能夠?qū)ふ业娇蓧嚎s空間，并選擇最佳的臨床路徑。其次，該種支付方式將院內(nèi)感染等納入到醫(yī)院成本中，為了控制成本增長，醫(yī)院會主動從藥品醫(yī)用耗材、檢驗、醫(yī)療護理等方面著手控制成本，同時通過精細化管理提高醫(yī)療質(zhì)量。最后，DRG/DIP能通過指標數(shù)據(jù)進行病組監(jiān)測，并對不同級別醫(yī)師做出更加客觀的績效評價。

但另一方面，DRG/DIP付費也存在消極作用，主要可概括為：①初期測算失真：DRG的費用權(quán)重并不是本組真實的醫(yī)療費用成本，而是平均值，受到目前嚴重不合理的醫(yī)療收費價格的影響，采用平均值的測算方式可能會引起較大偏差，因為所使用的的藥品、醫(yī)用耗材等廠家的不同，以及過度診療等的影響，會導(dǎo)致醫(yī)療費用存在較為突出的差異。②低碼高編：在DRG/DIP支付方式下，醫(yī)院為了增加醫(yī)保收入，會在病案首頁做文章，誘導(dǎo)出現(xiàn)提高合并癥和并發(fā)癥使小病變大病的違規(guī)行為。③醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險升高：為了控費，醫(yī)院可能會采取分解手術(shù)、縮短住院日等方式，導(dǎo)致患者安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量受到影響。④費用轉(zhuǎn)移：DRG只適用于住院患者，DIP雖然可擴展至門診，但其也主要用于住院患者，為了控制費用，醫(yī)院會引導(dǎo)患者更多地自費承擔(dān)，同時也容易導(dǎo)致門診費用增加的現(xiàn)象。此外，還有可能出現(xiàn)病例從試點醫(yī)院轉(zhuǎn)移至非試點醫(yī)院的現(xiàn)象。⑤DRG/DIP支付方式改革碎片化，缺乏與相關(guān)技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和其他高質(zhì)量醫(yī)療和健康服務(wù)體系的配套銜接和協(xié)調(diào)。⑥提升醫(yī)院內(nèi)部管理作用有限。醫(yī)院為了控制醫(yī)療費用，可能會出現(xiàn)縮減診療項目、分解住院、推諉重患等行為，甚至可能影響醫(yī)療質(zhì)量安全。目前的制度設(shè)計并沒有按照一個病種或DRG組體現(xiàn)與其醫(yī)療服務(wù)價值相配的價格，醫(yī)患之間仍是按照項目收費，并沒有體現(xiàn)按醫(yī)療服務(wù)定價的本質(zhì)，因此對提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平作用有限。另外，區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算的實施改變了以往醫(yī)院固定總額及按比例補償超支的政策，加大了同一地區(qū)醫(yī)院之間的競爭。在初期，醫(yī)院為了保證收入，會大量增加服務(wù)量，即便最終服務(wù)貶值，但因為醫(yī)療服務(wù)相應(yīng)的資源消耗無法獲得有效補償，醫(yī)院將會持續(xù)出現(xiàn)系統(tǒng)性虧損，長期會影響醫(yī)療服務(wù)市場的供需平衡。醫(yī)院之間為了適應(yīng)這一規(guī)則可能會通過結(jié)盟的方式與醫(yī)保方進行談判，也有可能出現(xiàn)個別醫(yī)院的惡性競爭行為，影響醫(yī)療市場競爭秩序。⑦醫(yī)院科室數(shù)據(jù)信息標準不一致。2019年衛(wèi)健委實施公立醫(yī)院績效評估，要求外科手術(shù)和疾病分類代碼均應(yīng)用國家臨床2.0版本，而國家醫(yī)保局要求DRG和DIP均使用醫(yī)保疾病和手術(shù)分類代碼，這種不一致的標準不僅會使醫(yī)院工作量增加，還有可能造成病歷填寫和支付偏差。⑧大多數(shù)醫(yī)院還未充分做好改革相關(guān)準備工作。DRG/DIP對醫(yī)院成本核算和管控能力以及病案質(zhì)量和信息化管理都帶來了很大的挑戰(zhàn)，醫(yī)保支付方式改革倒逼醫(yī)院要開展DRG/DIP成本核算，如果成本信息不準確、不完全，核算體系不健全，都會使醫(yī)院的運營成本增加。另外，如果改革后醫(yī)院提供的編碼、病案信息、診斷、操作等不準確或錯誤，都會使醫(yī)院可能無法得到醫(yī)療服務(wù)的補償。

4 DRG和DIP付費改革應(yīng)對措施

4.1 自上而下完善支付體系的頂層設(shè)計

國家層面需要從頂層設(shè)計出發(fā)，加強不同部門之間的溝通協(xié)調(diào)，事先明確相應(yīng)的國家標準版本、編碼規(guī)則、標準編碼體系、成本核算方法、權(quán)重和分值測算規(guī)則、醫(yī)保談判規(guī)則等方法、規(guī)則和標準，自上而下形成統(tǒng)一的設(shè)計方案，同時要做好相關(guān)的立法和組織制度保障安排。在借鑒國外經(jīng)驗的同時，結(jié)合本國國情及不同地區(qū)的做法和特點，形成一條切實可行的國家級支付體系改革方案，并由統(tǒng)一的部門負責(zé)推進。

4.2 提升病案首頁監(jiān)管和數(shù)據(jù)質(zhì)量

病案首頁是實施DRG/DIP付費的基礎(chǔ)，其數(shù)據(jù)質(zhì)量直接決定著醫(yī)院的醫(yī)保收入，因此需要重視病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的提升。此外，DRG/DIP付費可能會誘導(dǎo)醫(yī)院出現(xiàn)高套編碼或分值的傾向，這就要求管理部門要加強對病案首頁的審核，通過規(guī)范臨床數(shù)據(jù)，規(guī)避非預(yù)期行為。此外，還可借助人工智能技術(shù)進行編碼監(jiān)管，提升編碼員編碼和審核準確性。

4.3 建立以DRG/DIP為核心的成本核算體系

以DRG/DIP為核心的成本核算體系主要包括科室成本核算、項目成本核算和病種成本核算。2001年我國下發(fā)了醫(yī)療服務(wù)項目成本核算辦法，2015年時又下發(fā)了一系列政策文件推動醫(yī)療服務(wù)價格改革，其明確提出要強化公立醫(yī)院成本核算與控制，依據(jù)成本和收入結(jié)構(gòu)變化建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。但目前尚未建立起以DRG/DIP為核心的成本核算體系，醫(yī)院也尚未實現(xiàn)成本核算的精細化管理，這對于醫(yī)院可能會增加DRG/DIP的實際運營成本。

4.4 加強機構(gòu)和部門之間的信息交流和共享

DRG和DIP支付改革涉及到醫(yī)院、醫(yī)保、衛(wèi)生、商報等多個部門之間的協(xié)同聯(lián)動，跨部門之間的信息交流和共享是保障其順利實施和高效運營的關(guān)鍵，這需要國家層面做出相應(yīng)的要求，建立起常態(tài)化多部門溝通協(xié)調(diào)機制。同時還要加快多部門信息共享機制的建設(shè)，在確保數(shù)據(jù)跨部門聯(lián)通的基礎(chǔ)上還要重視信息安全管理，保護數(shù)據(jù)隱私。另外，醫(yī)院和醫(yī)保部門需要進行信息管理系統(tǒng)的完善，在信息系統(tǒng)中設(shè)置相應(yīng)的功能模塊，多維度進行數(shù)據(jù)核對，保證醫(yī)院和醫(yī)保部門數(shù)據(jù)的一致性。

4.5 加強績效考核

首先醫(yī)保應(yīng)建立起完善的考核制度，保證達成質(zhì)量控制和醫(yī)?？刭M目標?？己酥笜梭w系應(yīng)以制定的支付方案為基礎(chǔ)，將醫(yī)療費用增長率、結(jié)算清單質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算的準確率、門診住院費用比例、各DRG組費用增長率及占比、住院服務(wù)量、收治病例病種分值等指標納入監(jiān)管考核范圍，在強化醫(yī)保監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)作用的基礎(chǔ)上為統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療服務(wù)績效、病案質(zhì)控、醫(yī)療安全等工作提供完善的數(shù)據(jù)分析服務(wù)，從而幫助醫(yī)院實現(xiàn)精細化管理，提升DRG/DIP相關(guān)工作的效率和質(zhì)量。同時將DRG/DIP運行情況作為客觀評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和績效的重要工具，在醫(yī)院考核中設(shè)置合理的比重。

5 結(jié)語

在DRG/DIP即將試點的背景下，醫(yī)療費用控制的責(zé)任轉(zhuǎn)移到各醫(yī)療機構(gòu)的同時，也增加了醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險和管理壓力。隨著支付方式的改變，醫(yī)院也迫切需要改變成本管理模式。在分配對象上，應(yīng)細化科室，從科室延伸到疾病組，并制定更詳細的資源分配計劃。就管理目標而言，在質(zhì)量和安全優(yōu)先的前提下，應(yīng)追求適當(dāng)?shù)某杀径皇亲畹偷某杀?，通過改進管理來優(yōu)化成本。在會計核算方法上，從基于財務(wù)制度的會計核算到管理會計核算，選擇適合自身醫(yī)院條件和管理目標的會計核算方法。在分析思路上，實現(xiàn)從財務(wù)部門到各業(yè)務(wù)部門業(yè)務(wù)工作的分析范圍、方法和對象的拓展，實現(xiàn)成本的溯源和精準管理。通過一系列的轉(zhuǎn)型策略，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展、患者負擔(dān)減輕、醫(yī)療保險支付實惠的雙贏局面。