高滿，雷靜

天津市環(huán)湖醫(yī)院 1 CT 室，2 MR 室 （天津 300060）

依據(jù)病原體不同，臨床上將腦膜炎分為病毒性腦膜炎、細菌性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎4種常見類型，其中發(fā)病率最高的為病毒性腦膜炎，其次為細菌性腦膜炎，且隨著結(jié)核病的高發(fā)，結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率有所升高，而真菌性腦膜炎較少見，常在免疫力低下、條件致病菌的情況下獲得性發(fā)病。腦膜炎患者不同的病灶分型有著不同的影像學表現(xiàn)，利用CT 進行診斷不僅能夠明確病灶分型，而且能夠為定性診斷病灶所處位置及病灶受累范圍提供準確的影像學依據(jù)，是當前診斷腦膜炎的重要手段之一[1-2]?；诖耍疚木虲T 診斷腦膜炎的研究進展作一綜述，以期為同行業(yè)學者提供借鑒。

1 腦膜炎的典型癥狀及實驗室檢查結(jié)果

腦膜炎患者會出現(xiàn)軟腦膜、蛛網(wǎng)膜及腦脊液的炎性細胞浸潤，通常與遠處病灶的血行播散有關(guān)。盡管引起病毒性腦膜炎的特異性病毒種類多樣，但其有著相似的臨床表現(xiàn)，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、頭暈頭痛、癲、偏癱等癥狀，嚴重時出現(xiàn)嚴重的胃腸道反應，且語言、動作、行為異常，部分患者可出現(xiàn)抽搐、昏迷等表現(xiàn)，實驗室檢查周圍血象多無異?；蛏晕⑵?，其中腰穿腦脊液可正常呈無色透明或壓力輕微升高，糖、氯化物指標無異常。細菌性腦膜炎可發(fā)生于任意年齡段，患者除了出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激癥狀外，還存在感染灶，實驗室檢查周圍血象很高，中性粒細胞占絕大部分，往往伴隨其他臟器炎癥反應，腦脊液變化為外觀混濁，壓力增高，蛋白升高，糖低或腦脊液與外周血糖比值下降，必須多次實施腰穿腦脊液。結(jié)核性腦膜炎病情進展慢，復發(fā)率高，且中、青年發(fā)病率高，患者早期表現(xiàn)為結(jié)核中毒病癥，嚴重時會出現(xiàn)頭痛、嘔吐或癲發(fā)作，也可伴有精神癥狀及意識改變，該病早期確診難度較大，誤診、漏診率高，易延誤治療，實驗室檢查患者周圍血象基本正?；蜉p微升高，腰穿腦脊液壓力增高，腦脊液稍呈混濁或有毛玻璃樣變化，久置后表面產(chǎn)生薄膜，以淋巴細胞為主，糖、氯化物指標水平降低[3]。真菌性腦膜炎以頭痛、嘔吐、發(fā)熱為首發(fā)癥狀，隨著病情的進展，患者出現(xiàn)腦實質(zhì)損害，可有失語、偏癱、抽搐等精神及意識障礙表現(xiàn)，因為其臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腦膜炎類似，所以疾病早期易出現(xiàn)誤診，實驗室檢查患者周圍血象正?；蜉p微升高，腰穿腦脊液壓力升高明顯，但細胞數(shù)和蛋白改變與結(jié)核性腦膜炎差別不大?？傊?，臨床僅根據(jù)患者癥狀、體征表現(xiàn)及實驗室檢查進行不同病灶分型診斷的漏診、誤診率較高，在上述診斷的基礎(chǔ)上采取科學合理的影像學檢查手段來提升腦膜炎診斷的準確性十分必要。

2 CT 診斷腦膜炎的影像學表現(xiàn)

頭顱CT 掃描可以顯示皮質(zhì)腦膜、基底池、顱底腦膜的強化情況，幫助醫(yī)師鑒別診斷病毒性腦膜炎、細菌性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎。

2.1 病毒性腦膜炎

王常雨等[4]的研究指出，CT 是目前臨床上常用的診斷病毒性腦膜炎的輔助方法，不僅可直接觀察病灶部位，還可顯示病灶數(shù)量、大小及病變嚴重程度，同時可判定病變是否累及周圍組織，為病毒性腦膜炎診治方案的制定提供理論依據(jù)。趙云開等[5]將CT 用于病毒性腦膜炎的臨床診斷中，平掃發(fā)現(xiàn)腦室旁腦白質(zhì)內(nèi)、腦皮層內(nèi)有密度灶，呈多灶性，常不對稱，邊界不清晰，進行強化掃描后多數(shù)病灶無強化，僅有少數(shù)病灶可出現(xiàn)腦回樣強化及腦膜樣強化。沈國煒等[6]采用頭顱能譜CT 診斷病毒性腦膜炎，發(fā)現(xiàn)病灶的影像學特征主要為腦池改變、側(cè)腦室輕度擴大，腦實質(zhì)有片狀低密度影及點片狀低密度影，少數(shù)病灶區(qū)域出現(xiàn)高密度特征，且大部分患者的病灶與正常腦實質(zhì)有模糊的界限。多層螺旋CT 檢查常規(guī)的病毒性腦膜炎除上述表現(xiàn)外，基本上未發(fā)現(xiàn)特殊的影像學特征，而在進行單皰性腦炎、腦膜炎的診斷中，可發(fā)現(xiàn)腦額葉、顳葉、放射冠、胼胝體內(nèi)散在點狀、片狀低密度灶，甚至有點片狀出血信號等影像學表現(xiàn)[7-8]。在診斷的過程中，多層螺旋CT 具備操作簡單快捷、安全無創(chuàng)傷等優(yōu)點，可以較為直觀地反映顱腦各橫斷面的組織結(jié)構(gòu)，便于呈現(xiàn)病變形態(tài)與解剖結(jié)構(gòu)，應用價值較高。

2.2 細菌性腦膜炎

張志明等[9]的研究對細菌性腦膜炎行顱腦CT 增強掃描，發(fā)現(xiàn)所有患者均存在軟腦膜、蛛網(wǎng)膜下腔強化，伴隨或不伴隨室管膜強化、硬腦膜蛛網(wǎng)膜強化、腦膿腫強化，且顱腦CT 平掃可發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，側(cè)腦室存在擴大或移位，腦室周圍存在低密度灶，也可出現(xiàn)硬膜下積液。張惠琴等[10]的研究利用CT 掃描細菌性腦膜炎病側(cè)顳枕葉和（或）小腦半球發(fā)現(xiàn)腦水腫，且占位效應明顯。綜合以上研究認為，在診斷細菌性腦膜炎時，利用CT 平掃及增強掃描能更加清楚地呈現(xiàn)增厚的腦膜異常強化范圍，診斷價值較高。

2.3 結(jié)核性腦膜炎

早期結(jié)核性腦膜炎患者主要表現(xiàn)為漿液性滲出的病理改變，故實施頭顱CT 平掃時癥狀表現(xiàn)不明顯，基本呈陰性，而隨著病情的進展，結(jié)核性腦膜炎患者出現(xiàn)以基底核為主的滲出性表現(xiàn)。有研究報道，結(jié)核性腦膜炎行CT 掃描可見基底池、側(cè)裂池、環(huán)池片狀或結(jié)節(jié)狀異常信號；腦實質(zhì)型患者額葉、頸葉、腦干內(nèi)存在單發(fā)、多發(fā)結(jié)核瘤；粟粒型患者腦實質(zhì)存在散在性、斑點狀異常信號，增強掃描出現(xiàn)腦凸面、溝裂、腦實質(zhì)內(nèi)彌漫性粟粒狀且均勻的強化灶[11-12]。總之，利用CT 進行檢查能夠較好地呈現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎的異常改變，且相較于CT 平掃，增強CT 表現(xiàn)更有特征性，可更早地診斷出病變。對于臨床上懷疑為結(jié)核性腦膜炎的患者，特別是粟粒性肺結(jié)核伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，應及早實施頭顱CT 增強掃描，以便發(fā)現(xiàn)病灶；此外，對于CT 平掃檢查無明顯病變或處于病變輕微或病變早期但無法完全排除結(jié)核性腦膜炎的患者，應及時實施增強CT 掃描[13]。

2.4 真菌性腦膜炎

目前，臨床上常見的真菌性腦膜炎為新型隱球菌性腦膜炎，患者基底核、丘腦、中腦、腦干或小腦等位置會產(chǎn)生多個肥皂泡樣的膠狀假囊，通過CT 進行檢查可發(fā)現(xiàn)深穿支分布區(qū)域的兩側(cè)大腦半球深部殼核、白質(zhì)、內(nèi)囊或中腦被蓋等處對稱分布，有斑點狀邊緣模糊的非強化略低密度影，并伴有腦室擴大腦積水現(xiàn)象，也可呈現(xiàn)多發(fā)性低密度灶、腦萎縮等改變。在采用CT 檢查真菌性腦膜炎時，將平掃與增強掃描進行結(jié)合可有效提升診斷的準確性，并與結(jié)核性腦膜炎進行區(qū)分。

3 CT 診斷技術(shù)的發(fā)展

隨著CT 檢查在臨床診斷中的廣泛應用，人們已不僅僅關(guān)注CT 診斷的有效性，還逐漸將關(guān)注的重點轉(zhuǎn)移到CT掃描過程中放射劑及碘對比劑的使用對人體的影響[14]。根據(jù)盡可能的低劑量原則（as low as reasonably achievable，ALARA）發(fā)展而來的低管電壓技術(shù)、Flash 技術(shù)、Care kV技術(shù)、ATCM 技術(shù)等均可在保證CT 較高質(zhì)量水平圖像的同時，最大限度地減少輻射及對比劑給人體帶來的傷害[15]。但當前針對不同病灶分型的腦膜炎行低劑量CT 掃描的研究報道較少，需要在后期進行大樣本的隨機對照試驗研究，在保證CT 圖像質(zhì)量的同時提升診斷的安全性。

4 小結(jié)

CT 可在短時間內(nèi)對身體的較大范圍進行不間斷的數(shù)據(jù)采集來獲得大量信息，并經(jīng)計算機后處理，完成多種技術(shù)成像，從而發(fā)現(xiàn)更加細小的病變組織。臨床可在患者癥狀、體征表現(xiàn)及實驗室檢查的基礎(chǔ)上行CT 掃描來診斷腦膜炎，且當病變組織與正常組織密度接近而難以辨別性質(zhì)時，可以實施增強掃描，作出病毒性腦膜炎、細菌性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎的病灶分型診斷。

總之，CT 診斷的費用較廉價，且用時較短，是一種安全可靠的檢查手段，能夠很好地顯示不同病灶類型腦膜炎的各種病理變化，為臨床診療及效果評估提供可靠的影像學依據(jù)。