郭術(shù)勇

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院骨二科 (天津 301700)

老年人身體各項(xiàng)功能減退，多伴有關(guān)節(jié)病變、骨質(zhì)疏松、基礎(chǔ)性疾病、代謝異常等，因此，更容易發(fā)生跌倒，骨折的風(fēng)險(xiǎn)更高[1]。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的老年髖部骨折均是由于低能量損傷導(dǎo)致，其中意外摔倒是最常見(jiàn)的骨折原因[2]。臨床多對(duì)符合適應(yīng)證的老年髖部骨折患者采取治療，而手術(shù)操作引發(fā)的疼痛應(yīng)激會(huì)對(duì)患者生理、心理產(chǎn)生明顯影響，因此，針對(duì)老年髖部骨折患者，做好圍手術(shù)期的處理非常必要，這是保障手術(shù)效果、提升手術(shù)安全性的必要手段，同時(shí)具有較高的難度?，F(xiàn)就老年髖部骨折患者圍手術(shù)期的處理方式與手術(shù)治療方法進(jìn)行綜合分析。

1 圍手術(shù)期處理方式

1.1 術(shù)前評(píng)估

在對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療前，需要對(duì)其全身營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，綜合分析心、肺、腎、腦等臟器功能，以確定能否接受手術(shù)治療；此外，老年患者機(jī)體各臟器缺乏良好的儲(chǔ)備能力，對(duì)麻醉、手術(shù)缺乏良好的耐受度，通過(guò)術(shù)前進(jìn)行身體狀況評(píng)估，可根據(jù)評(píng)估結(jié)果合理調(diào)整手術(shù)方案，最大限度地保證手術(shù)安全性。研究發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折合并內(nèi)科慢性疾病的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較無(wú)合并疾病的患者高10%以上[3]。年齡并非手術(shù)治療的絕對(duì)禁忌證，對(duì)于高血壓或冠心病等慢性疾病患者，術(shù)前合理使用抗高血壓藥物，將血壓維持在穩(wěn)定水平，或使用心肌營(yíng)養(yǎng)藥物，使心肌供血狀況得以改善，以上患者均可耐受手術(shù)治療[4]。對(duì)于合并糖尿病的患者，血糖水平應(yīng)控制在4.5～8.0 mmol/L；對(duì)于合并高血壓患者，術(shù)前應(yīng)控制血壓不超過(guò)160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；對(duì)于合并呼吸功能障礙患者，應(yīng)實(shí)施全面呼吸功能檢查，并依據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)評(píng)分評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇麻醉方式[5]。

對(duì)于老年髖部骨折患者，大多有抗凝藥物使用史，所以無(wú)須待凝血國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)處于正常水平再實(shí)施手術(shù)治療，而對(duì)于部分未使用過(guò)抗凝藥物的患者，則需要先糾正INR，若INR超過(guò)1.5，選擇1～3 mg維生素K一般不能徹底糾正INR，建議選擇20 IU/kg凝血酶原復(fù)合物，可使INR短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)到正常水平[6]。有阿司匹林服用史的患者術(shù)前無(wú)須特地停藥，研究證實(shí)，阿司匹林用藥不會(huì)影響手術(shù)出血及術(shù)中血紅蛋白水平[7]。關(guān)于術(shù)前是否需要停止氯吡格雷的使用，不同研究有不同看法，有研究認(rèn)為不停止使用氯吡格雷不會(huì)增加手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)及輸血需求，也不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[8]；但有研究提出相反觀點(diǎn)[9]；日后需要進(jìn)行更多研究以證實(shí)其影響。

1.2 術(shù)后處理

1.2.1術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防

(1)下肢深靜脈血栓形成：比較國(guó)內(nèi)外的研究，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率低于國(guó)外，經(jīng)分析，發(fā)現(xiàn)并非是人種造成的差異，實(shí)際是由于國(guó)內(nèi)外使用的診斷方法不同而導(dǎo)致發(fā)生率存在差異；國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率超過(guò)40%，其中近端下肢深靜脈血栓形成所占比重為7%以上[10]；國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率僅為15%左右[11]；為了預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，術(shù)前必須注重患者生活及飲食習(xí)慣的調(diào)整，對(duì)合并癥給予有效治療，術(shù)后合理使用抗凝劑，做好早期功能康復(fù)；對(duì)于已有血栓形成的患者，及時(shí)實(shí)施手術(shù)或溶栓治療。(2)切口感染：術(shù)中實(shí)施微創(chuàng)操作，保證止血充分，并于縫合切口前做好徹底沖洗工作；患者術(shù)前與術(shù)中均應(yīng)合理使用抗生素，術(shù)后進(jìn)行切口負(fù)壓引流，當(dāng)引流量不超過(guò)50 ml/d時(shí)及時(shí)將引流管拔除；密切觀察切口，定時(shí)換藥，術(shù)后1、3、7 d按時(shí)復(fù)查血常規(guī)及炎癥因子，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象。(3)肺部感染：給予患者霧化吸入治療，清除呼吸道異物，合理使用抗生素進(jìn)行肺部感染預(yù)防，保證充足的營(yíng)養(yǎng)支持；做好糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的防治，降低肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后早期指導(dǎo)患者練習(xí)坐起，定時(shí)協(xié)助其翻身拍背，并鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽。

1.2.2術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)

從手術(shù)結(jié)束后第1天開(kāi)始，練習(xí)股四頭肌靜力收縮，踝關(guān)節(jié)跖屈背伸，髕骨推移，仰臥位直腿抬高、屈髖、屈膝、患肢外展，側(cè)臥位外展，每天多次練習(xí)，以不引起患者疼痛、不適為度；此外，從手術(shù)結(jié)束后第1天開(kāi)始，可借助步行器開(kāi)始負(fù)重練習(xí)，通過(guò)進(jìn)行早期功能鍛煉減少預(yù)防性用藥，從而降低出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2 手術(shù)治療方法

2.1 轉(zhuǎn)子下骨折

在全部髖部骨折中，轉(zhuǎn)子下骨折的發(fā)生率最低，此部位是應(yīng)力集中區(qū)，骨折穩(wěn)定性非常差，且血液供應(yīng)非常少，骨折發(fā)生后愈合所需時(shí)間長(zhǎng)，在治療上的難度較大。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，轉(zhuǎn)子下骨折接受內(nèi)固定治療的失敗率可能超過(guò)30%[12]。目前，抗骨質(zhì)疏松治療被廣泛應(yīng)用于臨床，但是，其存在一定的弊端，如選擇新型抗重吸收藥物、雙膦酸鹽持續(xù)治療會(huì)抑制骨代謝及骨重塑，局部會(huì)出現(xiàn)骨組織不斷積累，長(zhǎng)期則會(huì)減低骨強(qiáng)度，增高骨脆性，累及轉(zhuǎn)子下部位。為了保證治療效果，臨床一般選擇髓內(nèi)釘固定治療轉(zhuǎn)子下骨折患者，其具有更好的力學(xué)穩(wěn)定性。一項(xiàng)系統(tǒng)分析顯示，與螺釘固定或髓外鋼板固定比較，髓內(nèi)釘固定的骨折不愈合率及術(shù)后翻修率明顯降低[13]；有研究發(fā)現(xiàn)，這幾種方法的術(shù)后1年內(nèi)生存率差異較小，但并不影響髓內(nèi)釘固定成為轉(zhuǎn)子下骨折更具傾向性的選擇[14]。

2.2 轉(zhuǎn)子間骨折

因?yàn)楣晒穷^的血液供應(yīng)未受到影響，加之局部有著非常豐富的血液運(yùn)輸，所以臨床多選擇內(nèi)固定方法治療轉(zhuǎn)子間骨折患者。骨折的穩(wěn)定性直接影響內(nèi)固定方式的選擇(其只能在復(fù)位后才可以被準(zhǔn)確評(píng)估)，穩(wěn)定性骨折必須保證皮質(zhì)接觸良好，后側(cè)與內(nèi)側(cè)不可有空隙，否則容易出現(xiàn)反屈移位、內(nèi)翻；部分不穩(wěn)定骨折一般內(nèi)側(cè)支撐都有丟失，即使將頸干角恢復(fù)，也無(wú)法徹底復(fù)原內(nèi)側(cè)支撐，因此容易出現(xiàn)內(nèi)翻、失穩(wěn)情況。一般針對(duì)不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折或者反轉(zhuǎn)子間骨折，臨床建議選擇髓內(nèi)釘固定，一項(xiàng)系統(tǒng)分析顯示，髓內(nèi)釘?shù)慕h(yuǎn)期療效均較好[15]。一項(xiàng)針對(duì)長(zhǎng)釘、短釘?shù)难芯匡@示，兩者并發(fā)癥發(fā)生率差異較小，但遠(yuǎn)端鎖定中選擇短釘操作更為便捷，且可明顯縮短手術(shù)時(shí)間[16]。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘逐漸成為不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用治療方法，這一方法中的抗旋刀片能夠?qū)πD(zhuǎn)應(yīng)力形成有效控制，保證更高的穩(wěn)定性，不僅療效滿意，而且并發(fā)癥少，安全性高；而對(duì)于穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折，研究發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘固定可獲得較為滿意的效果，但更建議選擇動(dòng)力髖螺釘行內(nèi)固定，這一方法對(duì)技術(shù)要求低，患者所需承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用也較低[17]。研究發(fā)現(xiàn)，股骨外側(cè)壁缺乏完整性會(huì)增加內(nèi)固定失敗及二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提示術(shù)中操作必須維持股骨外側(cè)壁的完整性[18]。

2.3 股骨頸骨折

股骨頸骨折在髖部骨折中的發(fā)生率最高，對(duì)于此類骨折的治療臨床已經(jīng)積累了很多經(jīng)驗(yàn)，多可分為關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定兩種，其中關(guān)節(jié)置換包括半髖關(guān)節(jié)置換、全髖關(guān)節(jié)置換，內(nèi)固定可選擇動(dòng)力髖螺釘或選擇松質(zhì)骨螺釘[19]，具體應(yīng)該選擇哪種內(nèi)置物，需要考慮骨折移位的具體程度及患者對(duì)治療的耐受度。實(shí)施手術(shù)治療的患者如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折出血，可能是由于壓塞效應(yīng)影響到靜脈回流并導(dǎo)致股骨頭微循環(huán)受影響；如果骨折發(fā)生比較明顯的移位，則旋股外側(cè)動(dòng)脈發(fā)生損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，股骨頭皮質(zhì)的血液供應(yīng)可能受損。以上兩種情況都會(huì)引起股骨頭出現(xiàn)缺血性壞死，導(dǎo)致骨折不愈合，所以在實(shí)施手術(shù)治療時(shí)必須最大限度地實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，做好內(nèi)固定，控制關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，使股骨頭的血液供應(yīng)得到盡可能的恢復(fù)。

也有部分骨折未發(fā)生移位，針對(duì)此類骨折多建議實(shí)施內(nèi)固定治療，一項(xiàng)針對(duì)不同類型股骨頸骨折的治療發(fā)現(xiàn)，與松質(zhì)骨螺釘固定比較，選擇動(dòng)力髖螺釘固定能承受的生物力學(xué)負(fù)荷更高[20]。一項(xiàng)針對(duì)多例非移位型股骨頸骨折與移位型骨折進(jìn)行動(dòng)力髖螺釘固定、松質(zhì)骨螺釘固定治療的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2年兩組再次手術(shù)率差異較小，進(jìn)一步分析顯示，若骨折有移位表現(xiàn)，骨折線垂直度較高，骨折線與股骨頸基底部距離較近，則動(dòng)力髖螺釘固定的療效更好[21]。研究在排除年齡因素影響的基礎(chǔ)上對(duì)照動(dòng)力髖螺釘固定、松質(zhì)骨螺釘固定的效果，最終發(fā)現(xiàn)兩者療效無(wú)顯著差異[22]。

3 小結(jié)

老年髖部骨折患者多合并基礎(chǔ)性疾病或各類臟器功能障礙，對(duì)手術(shù)、麻醉耐受度較低，手術(shù)實(shí)施存在較高的風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)于接受手術(shù)治療的老年髖部骨折患者，應(yīng)在綜合評(píng)估患者身體狀況、骨折情況的基礎(chǔ)上合理選擇手術(shù)與麻醉方式，嚴(yán)格做好圍手術(shù)期各項(xiàng)干預(yù)、處理工作，術(shù)后做好積極的康復(fù)指導(dǎo)，以最大限度地保證手術(shù)安全，使患者獲得更好的預(yù)后。