麥乃全，溫惠澄，梁礎(chǔ)群

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院封開(kāi)分院放射科 (廣東肇慶 526500)

肝癌是臨床中常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率、病死率呈逐年升高的趨勢(shì)，嚴(yán)重危害患者的生命安全[1-2]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)降低其病死率、改善預(yù)后具有重要意義。超聲、CT、磁共振(MRI)等影像學(xué)檢查方法在肝癌的診斷及鑒別診斷中發(fā)揮著重要的作用，可為臨床對(duì)患者進(jìn)行早診斷、早治療及改善預(yù)后提供參考依據(jù)。其中，MRI檢查是近年來(lái)研究的熱門課題，相關(guān)研究報(bào)道，相較于超聲及CT檢查，MRI對(duì)肝內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)的檢出及定性診斷效能高[3-4]。本研究旨在分析磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(dynamic contrast enhancement，DCE)技術(shù)對(duì)肝內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年12月在廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院封開(kāi)分院接受診治的60例(83個(gè)病灶)肝內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)臨床或術(shù)后病理證實(shí)，其中，男43例，女17例；年齡35～72歲，平均(48.7±12.1)歲；肝硬化再生結(jié)節(jié)17例(26個(gè))，肝癌28例(35個(gè))，轉(zhuǎn)移瘤3例(6個(gè))，膽管細(xì)胞癌2例(2個(gè))，肝局灶性結(jié)節(jié)增生5例(6個(gè))，肝血管瘤5例(8個(gè))。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

采用美國(guó)GE公司的1.5T磁共振儀、8通道相控陣表面線圈，掃描范圍為膈頂至肝臟下緣，采集序列包括常規(guī)掃描(T1WI、T2WI)、DWI及DCE(包括動(dòng)脈晚期、門靜脈期、延遲期1、延遲期2)掃描。(1)常規(guī)掃描：以屏氣FSPGR、呼吸觸發(fā)脂肪抑制FRFSE T1WI、T2WI掃描，設(shè)置層厚為8 mm、層間距為2 mm；呼吸觸發(fā)脂肪抑制3D FIEAST掃描冠狀位，設(shè)置層厚為7 mm、層數(shù)為20。(2)DWI掃描：采用SEEPI序列，設(shè)置TR為6 300 ms，TE為57 ms，NEX為3，層厚為8 mm，層距為2 mm，層數(shù)為20，矩陣為128×130，視野為42 cm×42 cm，不同彌散系數(shù)b為800 s/mm2。(3)DCE掃描：造影劑為釓噴酸葡胺(法國(guó)GUERBET公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)JX20100015，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20160128，規(guī)格：15 ml/瓶)，劑量為0.1 mmol/kg，速率為2.5 ml/s，自右側(cè)肘靜脈注入，待20～25 s后行橫斷位動(dòng)脈晚期、45～60 s門靜脈期、3～5 min延遲第1期及8 min延遲第2期掃描，設(shè)置TR為1.7 ms，TE為1.0 ms，層厚為5 mm，層間距為2.5 mm，層數(shù)為76，矩陣為288×256，視野為420 cm×420 cm。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

比較DWI、DCE單獨(dú)與聯(lián)合檢查的檢出率及定性診斷價(jià)值，分析肝內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)病灶的影像學(xué)特征(包括大小、形態(tài)、邊界、信號(hào)特點(diǎn)、邊緣、增強(qiáng)改變)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DWI、DCE單獨(dú)與聯(lián)合檢查的檢出率比較

83個(gè)病灶，經(jīng)DCE檢出71個(gè)，檢出率為85.5%；經(jīng)DWI檢出64個(gè)，檢出率為77.1%；經(jīng)DWI聯(lián)合DCE檢出79個(gè)，檢出率為95.2%；DWI聯(lián)合DCE檢查的檢出率高于DCE、DWI單獨(dú)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 DWI、DCE單獨(dú)與聯(lián)合檢查的定性診斷價(jià)值比較

60例患者，經(jīng)DWI聯(lián)合DCE定性診斷58例(96.7%)，經(jīng)DCE定性診斷52例(86.7%)，經(jīng)DWI定性診斷47例(78.3%)，DWI聯(lián)合DCE檢查的定性診斷率高于DCE、DWI單獨(dú)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

肝癌呈長(zhǎng)T1WI、長(zhǎng)T2WI信號(hào)，DWI高信號(hào)，ADC低信號(hào)，DCE動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化降低，延遲期低信號(hào)，且呈典型的“快進(jìn)快退”。肝硬化再生結(jié)節(jié)呈稍長(zhǎng)T1WI、短T2WI信號(hào)，DWI稍高信號(hào)，ADC稍低信號(hào)，動(dòng)脈期未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，門靜脈期、延遲期強(qiáng)化，與正常肝實(shí)質(zhì)一致。肝血管瘤呈稍長(zhǎng)T1WI、長(zhǎng)T2WI信號(hào)，DWI高信號(hào)，ADC稍低信號(hào)，動(dòng)脈期顯著邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，門靜脈期、延遲期病灶強(qiáng)化范圍增大，表現(xiàn)為向心性強(qiáng)化。肝局灶性結(jié)節(jié)增生呈稍長(zhǎng)T1WI、稍長(zhǎng)T2WI信號(hào)，DWI稍高信號(hào)，動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與主動(dòng)脈類似，門靜脈期強(qiáng)化減低、延遲期呈等或稍等信號(hào)。轉(zhuǎn)移瘤呈長(zhǎng)T1WI、長(zhǎng)T2WI信號(hào)，DWI高信號(hào)，ADC低信號(hào)，DCE邊緣強(qiáng)化，表現(xiàn)為“牛眼征”。膽管細(xì)胞癌呈長(zhǎng)T1WI、長(zhǎng)T2WI信號(hào)，DWI高信號(hào)，ADC低信號(hào)，DCE動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，門靜脈期、延遲期輕度強(qiáng)化，表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化。

3 討論

原發(fā)性肝癌屬于一種高度惡性腫瘤，在我國(guó)，感染乙型肝炎病毒后發(fā)生肝硬化及酒精性肝硬化是原發(fā)性肝癌的主要致病因素。肝癌患者在發(fā)病早期常無(wú)癥狀和體征表現(xiàn)，臨床確診時(shí)多屬中晚期，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量和預(yù)后效果，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是降低患者病死率、提高生命質(zhì)量及預(yù)后效果的關(guān)鍵。肝內(nèi)病變穿刺活檢是診斷肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)，因其屬于有創(chuàng)操作，目前基本被棄用。隨著影像學(xué)檢查方法的發(fā)展，超聲、CT及MRI已逐漸取代肝內(nèi)病變穿刺活檢而被廣泛用于肝癌的臨床診斷中。超聲檢查方便、經(jīng)濟(jì)，但檢查質(zhì)量與操作者經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，對(duì)于直徑1 cm內(nèi)的病變常出現(xiàn)漏診情況。CT檢查對(duì)早期肝硬化及部分肝內(nèi)小病灶的診斷價(jià)值有限。近年來(lái)，隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，其對(duì)肝內(nèi)多數(shù)病變的診斷價(jià)值越來(lái)越受到業(yè)界的關(guān)注，尤其對(duì)于肝癌，可明確診斷、輔助分期、指導(dǎo)治療及評(píng)價(jià)療效；此外，磁共振功能與代謝方向的定量新技術(shù)層出不窮，如DWI技術(shù)，其可從結(jié)構(gòu)、功能、代謝等方面提供更多信息，如反映糖、脂肪、鐵等代謝情況及肝細(xì)胞的密度、結(jié)構(gòu)紊亂、Kupffer細(xì)胞的吞噬功能等結(jié)構(gòu)和功能信息。

DWI是利用擴(kuò)散梯度場(chǎng)對(duì)細(xì)胞外自由水運(yùn)動(dòng)的靈敏度差異不同，來(lái)檢測(cè)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的受限情況。常規(guī)DWI可用于判斷腫瘤的組織分化程度和微血管的侵犯情況。由于腫瘤細(xì)胞異常增生，導(dǎo)致細(xì)胞外間隙縮小，從而導(dǎo)致自由水?dāng)U散受限，表現(xiàn)為DWI高信號(hào)，ADC低信號(hào)。總之，DWI是基于細(xì)胞外水分子布朗運(yùn)動(dòng)，反映組織的早期病理特征，同時(shí)反映組織的功能代謝情況及生物學(xué)活性，從而為疾病的早期診斷提供依據(jù)[5]，分析肝內(nèi)病灶的DWI特性，有助于提高M(jìn)RI的診斷能力，但需結(jié)合ADC值鑒別病變性質(zhì)。

DCE在評(píng)價(jià)病變血液供應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)改變、較小病灶等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，在診斷肝內(nèi)病變中屬于不可或缺的方式。常規(guī)MRI平掃無(wú)法鑒別30%的肝臟病變性質(zhì)[6]，而DCE可顯示病變動(dòng)脈早晚期、門靜脈期、延遲期的強(qiáng)化特點(diǎn)，進(jìn)而提高診斷效能。

本研究結(jié)果顯示，DWI聯(lián)合DCE檢查的檢出率及定性診斷率均高于DCE、DWI單獨(dú)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肝內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)常見(jiàn)的肝癌、肝血管瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)增生、轉(zhuǎn)移瘤、膽管細(xì)胞癌、肝硬化再生結(jié)節(jié)在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)中都有各自的強(qiáng)化特點(diǎn)。雖然DWI聯(lián)合DCE檢查對(duì)病灶的定性診斷價(jià)值較高，但仍有2例出現(xiàn)誤診，分析原因可能是病變的強(qiáng)化特征不典型，動(dòng)脈期掃描過(guò)早，延遲時(shí)間不夠。

綜上所述，DWI聯(lián)合DCE對(duì)檢出肝內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)及定性診斷具有較高價(jià)值。