劉一謙 包業(yè)煒 晏 睿 傅鑫華 張濤亮 房 曉* 王林輝 王軍凱*

1.海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）長征醫(yī)院（上海200003）2.海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）長征醫(yī)院泌尿外科（上海200003）3.上海靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院泌尿外科（上海 200070）

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome,CP/CPPS）是一種泌尿男科常見的臨床綜合征，包括一系列的泌尿系統(tǒng)和盆腔區(qū)域的疼痛不適癥狀，既往也曾以前列腺疼痛、慢性前列腺炎、非細(xì)菌性前列腺炎等名詞描述。本病發(fā)病率較高，約有10-15%的男性受本病困擾[1-3]，雖然迄今尚未確切闡明CP/CPPS與前列腺這一器官的相關(guān)性[4]，但CP/CPPS患者較一般男性人群更易發(fā)生勃起功能障礙、早泄等性功能異常[5-8]，并可能對(duì)精液參數(shù)產(chǎn)生不良影響，甚至導(dǎo)致不育[9]。有證據(jù)表明，心理和神經(jīng)源性因素有可能加重CP/CPPS的病情，甚至作為一種病因存在[10,11]。艦艇深艙作業(yè)環(huán)境，即屬于一類合并了多種應(yīng)激因素的作訓(xùn)環(huán)境，包括高溫、高濕、高噪聲、振動(dòng)、油液氣體等有毒有害物質(zhì)接觸以及值更制度和空間密閉對(duì)正常飲食、睡眠節(jié)律的干擾，等等。長期處于這類工作崗位可對(duì)艦員造成較大的精神和心理壓力。而上述環(huán)境是否對(duì)CP/CPPS患者的病情造成影響尚不清楚。因此，本研究在南部戰(zhàn)區(qū)海軍某部艦上長期駐訓(xùn)人員中選取部分CP/CPPS患者，調(diào)查其作訓(xùn)環(huán)境，并對(duì)其進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀指數(shù)量表

（National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index,NIH-CPSI）問卷調(diào)查評(píng)分，評(píng)價(jià)患者CP/CPPS的病情，并觀察深艙作業(yè)環(huán)境對(duì)CP/CPPS病情和量表評(píng)分的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

本次研究的患者選自南部戰(zhàn)區(qū)海軍水面艦艇某部，均選取在艦上長期駐訓(xùn)的人員，時(shí)間起自2019年4月至2020年6月為截止。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診的慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征，半年內(nèi)至少3月的時(shí)間存在慢性或反復(fù)發(fā)作的盆部、會(huì)陰區(qū)和下尿路的不適癥狀；這些不適癥狀除了各相關(guān)部位、各種類型的疼痛外（下腹部、會(huì)陰部、睪丸、陰莖、股內(nèi)側(cè)恥骨上、射精時(shí)等），也包括排尿疼痛、急迫、排尿躊躇和困難等。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.急性前列腺炎患者；2.慢性細(xì)菌性前列腺炎患者；3.因其它主訴就診時(shí)意外檢出前列腺炎癥，具有實(shí)驗(yàn)室檢查陽性結(jié)果，但無癥狀的IV型前列腺炎患者；4.尿路感染、尿道炎等感染性疾??；5.前列腺增生、尿道狹窄等其它導(dǎo)致膀胱出口梗阻的疾病；6.神經(jīng)源性膀胱、泌尿系腫瘤等其它疾病。本研究已獲海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

二、研究方法

研究者采用跟艦駐訓(xùn)的方式，以NIH-CPSI問卷作為評(píng)估患者病情的計(jì)量工具。首先對(duì)艦員深艙作業(yè)環(huán)境進(jìn)行界定。深艙作業(yè)環(huán)境，是指指戰(zhàn)員戰(zhàn)位位于錨甲板下方多層，或位于水線水平附近的工作艙室和設(shè)備艙室。如戰(zhàn)位位于此類艙室，則將患者歸為深艙作業(yè)組，否則歸為非深艙作業(yè)組。

對(duì)納入的患者進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀指數(shù)量表（NIH-CPSI）問卷調(diào)查。由研究者向受訪患者說明調(diào)查目的，每名受訪者的NIH-CPSI量表均在研究者的面對(duì)面指導(dǎo)下獨(dú)立進(jìn)行填寫。NIH-CPSI量表分為疼痛、排尿和生活質(zhì)量三個(gè)維度，共9道大題、13道小題，最高分合計(jì)43分，能夠較為全面地反映CP/CPPS患者臨床表現(xiàn)中的各個(gè)方面，其效度和準(zhǔn)確性已在廣泛的臨床試驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)研究應(yīng)用中得到了證實(shí)[12]。所有問卷均采用紙質(zhì)匿名填寫，從而避免艦員隱私信息知情范圍的不必要擴(kuò)大；填寫時(shí)間均選擇艦員休更時(shí)間，地點(diǎn)均位于某部醫(yī)務(wù)中心的專用診室內(nèi)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

一、兩組一般情況對(duì)比

本研究共計(jì)納入艦上長期駐訓(xùn)艦員診斷為CP/CPPS的患者共計(jì)169人，其中深艙作業(yè)組84人，非深艙作業(yè)組85人。兩組的年齡、服役年限、吸煙史、體重指數(shù)（BMI）等基本信息見表1。由表格中可以看出，深艙作業(yè)組患者的平均年齡（26.4±4.2）略低于非深艙作業(yè)組（28.4±7.2），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0295），深艙作業(yè)組患者的艦上服役年限多處于5至10年之間（P=0.003）。由于深艙作業(yè)對(duì)艦員的專業(yè)技術(shù)掌握程度以及不良職業(yè)環(huán)境耐受程度，均有較高的要求，位于此類戰(zhàn)位的多為艦上青年專業(yè)骨干，新艦員和高年資專業(yè)技術(shù)人員則相對(duì)較少，因此從以上統(tǒng)計(jì)學(xué)趨勢(shì)可以推測(cè)，深艙作業(yè)環(huán)境降低了CP/CPPS的發(fā)病年齡。兩組的BMI和吸煙史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組一般情況比較

二、兩組NIH-CPSI總分及各個(gè)維度得分情況

兩組NIH-CPSI總分及各維度得分對(duì)比見表2。表中可見，深艙作業(yè)組CP/CPPS患者的NIH-CPSI總分平均值（22.00±5.53）與非深艙作業(yè)組平均值（21.56±4.81）無明顯差異。疼痛維度方面，疼痛維度總分兩組無顯著差異；疼痛部位與類型的累計(jì)得分方面（Q1、Q2六項(xiàng)總和）以及基于疼痛數(shù)字分級(jí)法（numerical rating scale,NRS）評(píng)估總體疼痛不適程度的Q4得分，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在排尿維度方面，深艙作業(yè)組得分（5.06±1.65）高于非深艙作業(yè)組（4.24±1.38），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0005），其中又以Q5“尿不盡感”的差異較為顯著（P=0.0067）。生活質(zhì)量維度方面，兩組得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組NIH-CPSI總分及各維度的得分大致符合正態(tài)分布，兩組的NIH-CPSI總分、各維度得分的頻數(shù)分布、中位數(shù)及四分位距見圖1至4。

表2 兩組NIH-CPSI總分及各維度得分對(duì)比

圖1 兩組NIH-CPSI總分分布情況

圖2 兩組NIH-CPSI評(píng)分疼痛維度得分分布情況

圖3 兩組NIH-CPSI評(píng)分排尿癥狀維度得分分布情況

圖4 兩組NIH-CPSI評(píng)分生活質(zhì)量維度得分分布情況

三、兩組各年齡段內(nèi)NIH-CPSI總分及各維度得分情況

對(duì)納入患者進(jìn)行年齡分層，分為25歲以下組、25至35歲組和35歲以上組。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，按年齡予以分層后兩組的BMI及吸煙史無顯著差異，兩組在各年齡段的NIH-CPSI總分、疼痛維度得分和生活質(zhì)量維度得分無顯著區(qū)別，但在排尿維度方面，25歲以下年齡段和25至35歲年齡段的兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，深艙組患者的得分均顯著高于非深艙組患者，結(jié)果見表3。

表3 兩組各年齡段NIH-CPSI總分及各維度得分情況對(duì)比

進(jìn)一步地，對(duì)于不同年齡段的CP/CPPS患者，我們對(duì)深艙組和非深艙組患者NIH-CPSI評(píng)分的三個(gè)維度，以及各個(gè)維度內(nèi)的子項(xiàng)得分也分別進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。疼痛維度的分析結(jié)果表明，在疼痛定位和性質(zhì)方面，兩組差異在各年齡段內(nèi)均無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。排尿維度的結(jié)果如表5所示，不同年齡段內(nèi)的兩組患者得分存在較多差異，包括：Q5“尿不盡感”得分在25歲以下年齡段的深艙組患者顯著高于非深艙組患者，排尿維度的總分（Q5+Q6）無論在25歲以下年齡段還是在25至35歲年齡段，深艙組均顯著高于非深艙組；如在排尿維度得分的基礎(chǔ)上附加Q2a“排尿疼痛”一項(xiàng)，組成“全部下尿路癥狀總分”（Q2a+Q5+Q6），則深艙組與非深艙組的差異依然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0006），且在25歲以下年齡段和25至35歲年齡段均表現(xiàn)為這種趨勢(shì)。而在生活質(zhì)量維度內(nèi)，兩組差異在各年齡段未見顯著差異（表6）。

表4 兩組各年齡段疼痛癥狀定位情況對(duì)比

表5 兩組排尿維度及下尿路癥狀得分對(duì)比

表6 兩組生活質(zhì)量維度得分對(duì)比

討論

CP/CPPS在世界范圍內(nèi)都屬于常見疾病。本病同樣好發(fā)于青年男性軍人，在平、戰(zhàn)時(shí)均屬基層常見的衛(wèi)勤保障負(fù)擔(dān)[13]，其疼痛不適、下尿路癥狀、性功能和生育能力的異常以及由此帶來的緊張、焦慮等精神壓力均可對(duì)官兵作訓(xùn)造成明顯的負(fù)面影響。CP/CPPS的病因迄今尚未完全闡明，雖然在疾病名稱中使用了“前列腺炎”一詞，但實(shí)際上，研究者既無法明確該疾病是否由前列腺的病變所導(dǎo)致，亦不能肯定組織學(xué)上的前列腺炎癥與CP/CPPS癥狀是否存在關(guān)聯(lián)[14,15]。關(guān)于CP/CPPS的病因假說，主要有感染性和非感染性病因兩大類。感染性因素致病曾經(jīng)是CP/CPPS病因假說的主流學(xué)說之一，不過，對(duì)于炎癥性CP/CPPS，雖然臨床上一般認(rèn)為與支原體、衣原體和脲原體等病原體的感染有關(guān)，但相關(guān)研究給出的證據(jù)并不充分，且在部分研究之間存在結(jié)論相互矛盾的問題[16-18]。近年來，CP/CPPS的非感染性病因?qū)W說被學(xué)者提出，并日益受到重視，包括創(chuàng)傷、自身免疫、前列腺自身正常菌群應(yīng)答等無菌性炎癥性因素以及神經(jīng)源性疼痛、前列腺組織壓力升高、消極情緒和身心壓力等非炎癥性因素[19,20]。目前認(rèn)為，CP/CPPS的發(fā)病存在感染性因素和非感染性因素、炎癥性和非炎癥性因素的交互作用，具有多因素致病的特點(diǎn)。

CP/CPPS患者多伴有抑郁和焦慮，在高度焦慮狀態(tài)下，腎上腺素能交感系統(tǒng)持續(xù)興奮，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制存在局部短暫失調(diào)的可能性。有研究表明，有相當(dāng)數(shù)量的CP/CPPS患者中存在盆底痙攣[21]；與一般人群相比，CP/CPPS患者的心理健康評(píng)分相對(duì)較低[22]，且與患者的抑郁狀態(tài)和較差的生活質(zhì)量有關(guān)[23]。反復(fù)以復(fù)發(fā)-緩解型模式進(jìn)行的各種臨床癥狀，包括疼痛、會(huì)陰部不適和下尿路癥狀等可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題，而在焦慮狀態(tài)下的腎上腺素能持續(xù)激活，又可進(jìn)一步加重CP/CPPS患者的臨床表現(xiàn)。CP/CPPS患者的日常活動(dòng)問題、抑郁及總體生存質(zhì)量下降和CP/CPPS癥狀之間互為加重的伴生關(guān)系，已越來越引起研究者的關(guān)注；焦慮和應(yīng)激狀態(tài)，包括對(duì)嚴(yán)重疾病的擔(dān)憂與恐懼，不但在CP/CPPS癥狀明顯的男性中常見，且可能是CP/CPPS的一種致病因素[10,24]。而心理干預(yù)和行為治療（例如體育鍛煉等）可對(duì)CP/CPPS患者的癥狀改善帶來益處[25]。

艦艇深艙作業(yè)環(huán)境主要包括艦船動(dòng)力主機(jī)、動(dòng)力輔機(jī)、電站、制冷站以及油、水和艙段維護(hù)等相關(guān)戰(zhàn)位。上述戰(zhàn)位通常由對(duì)崗位業(yè)務(wù)較為熟悉的士官或高級(jí)士官擔(dān)任，通常為高溫、高濕、高噪音和振動(dòng)環(huán)境，且更勤制度繁忙，接觸油、氣、液等有毒、有害物質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)較高，飲食和作息節(jié)律常處于非生理狀態(tài)；此類環(huán)境中的典型應(yīng)激因素，可能是導(dǎo)致患者排尿維度評(píng)分增加的重要原因。在CP/CPPS的非感染性/ 非炎性致病因素假說中，焦慮誘發(fā)的盆部肌群慢性肌衛(wèi)狀態(tài)（盆底肌高張力狀態(tài)），能較好地從理論上解釋CP/CPPS患者反復(fù)而多樣的下尿路癥狀[26]。深艙作業(yè)的CP/CPPS患者由于環(huán)境應(yīng)激，其發(fā)病的神經(jīng)-精神病理性因素較一般患者更為凸顯，應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致自主神經(jīng)功能異常，在前列腺、會(huì)陰和盆底局部可與炎癥反應(yīng)協(xié)同作用，并可通過外周和中樞神經(jīng)敏化作用（peripheral/central sensitization）導(dǎo)致CP/CPPS癥狀的持續(xù)甚至加重[27]。此時(shí)，經(jīng)典的α 受體阻滯劑聯(lián)合抗生素治療一般沒有明顯的效果，而物理治療、生物反饋治療和認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy,CBT）等治療手段往往更有助于改善這部分CP/CPPS患者的相關(guān)癥狀[28,29]。

綜上所述，艦艇深艙作業(yè)環(huán)境對(duì)海軍基層官兵CP/CPPS的防治具有顯著的負(fù)面影響，此類職業(yè)暴露因素能夠降低CP/CPPS的發(fā)病年齡，并在多個(gè)維度增加患者的NIH-CPSI評(píng)分。因此，在艦艇深艙作業(yè)人員的衛(wèi)生勤務(wù)保障實(shí)踐中，應(yīng)當(dāng)重視此類可能誘發(fā)CP/CPPS癥狀加重，尤其是誘發(fā)下尿路癥狀加重的職業(yè)暴露特點(diǎn)，并予以具有針對(duì)性的防治措施。