近年來，隨著血液透析患者逐漸增加，腫脹手綜合癥隨之增加。腫脹手綜合征(swollen hand syndrome，SHS)是血液透析患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，其癥狀嚴(yán)重可造成四肢行動不便，手指缺血破裂，甚至壞死，內(nèi)瘺穿刺困難，透析充分性下降，影響患者生存質(zhì)量。因此，對血液透析患者需要進行有效管理達到降低腫脹手綜合征的目的。在此基礎(chǔ)上，本文對過往研究進行總結(jié)。

1 發(fā)病原因

長期血液透析患者需要進行靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。一般來說，將腕部皮下橈動脈與附近淺靜脈相吻合，可從頭靜脈獲得動脈血流。使用儀器將靜脈進行刺穿后即可輕易抽出血液，通過透析器進行血液透析治療。SHS 是動靜脈瘺并發(fā)癥，常見原因是，橈動脈與兩條靜脈側(cè)吻合，或創(chuàng)口較大，通往手部血流過多，對患者手部造成負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致手部腫脹。切斷內(nèi)瘺離心端動脈，與橈頭靜脈動脈側(cè)吻合，可緩解腫脹手綜合癥。若患者病情嚴(yán)重，前臂腕動靜脈瘺成形術(shù)，術(shù)后上述癥狀暴增，常見方式無法緩解。徐宏娟，王向杰，劉鍵[1]（2015）表示，SHS 患者手掌、手臂、上肢均會出現(xiàn)腫脹情況，靜脈明顯增粗。伴隨著靜脈彎曲擴張，在聽診中可明確聽到血管雜音。張軍豹,胡曉舟,張燕[2]（2015）研究發(fā)現(xiàn)，SHS臨床癥狀會不斷加重，隨之出現(xiàn)頭痛、頭脹、呼吸困難等癥狀。若病情嚴(yán)重，上臂可腫脹至原來的1.5 倍，甚至頸部出現(xiàn)瘀血。

2 診斷方式

段紹霞，蔡宏，張偉明[3]（2015）認(rèn)為，對SHS 診斷可先通過設(shè)備檢查體判斷內(nèi)瘺流出道主干是否有狹窄或梗阻性病變，以及側(cè)支分擔(dān)轉(zhuǎn)換情況。

2.1 數(shù)字減影血管造影(DSA)

據(jù)報道，可使用數(shù)字減影血管造影(DSA)調(diào)查中心靜脈病變，明確外周流出道病變情況，補償側(cè)支細(xì)胞和流動，詳細(xì)評估手臂靜脈血管情況與血流狀態(tài)。張健，王仲樸，王玉柱[4]（2016）探討DSA 在診斷頸動脈狹窄中應(yīng)用價值，利用DSA 檢測SHS 患者動脈血管情況，評估頸總動脈狹窄程度。發(fā)現(xiàn)DSA 可顯示患者血管流動與血管壁情況，有效觀察血管血流動力學(xué)改變及評價血管狹窄程度，在評估血管狹窄程度方面具有準(zhǔn)確性、優(yōu)越性。

2.2 血管彩色多普勒超聲（CTV）

CTV 無創(chuàng)口，操作簡單，具有獨特優(yōu)勢，在上肢血管檢查中可代替血管造影，助于顯示SHS 患者病灶組織結(jié)構(gòu)，但該技術(shù)受操作人員水平影響較大。CTV 是診斷血管病變主要方式之一，特別是中心靜脈病變，可判斷病理部位、范圍和性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)病變后，可同期接受內(nèi)腔治療。李強，吳亮，湯繼軍[5]（2017）探討血液透析患者出現(xiàn)SHS 時，首選CTV 技術(shù)，對診斷和進一步臨床干預(yù)具有指導(dǎo)臨床應(yīng)用價值。據(jù)報道，應(yīng)用CTV 技術(shù)可建立三維圖像，對患者血管病變部位進行觀測，詳細(xì)記錄患者SHS 各參數(shù)。

3 治療進展

周春澤,侯昌龍,蘭雷[6]（2017）表示，SHS 對患者血管通路與透析質(zhì)量會產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此應(yīng)及早診治并確定發(fā)病原因。可結(jié)合DSA、CTV 以及其他方式，確定SHS 病理性質(zhì)。據(jù)報道，中心靜脈狹窄或堵塞是血液透析患者SHS 主要原因。王仲樸，詹申，楊濤[7]（2018）認(rèn)為中心靜脈是慢性梗阻性病變原因，側(cè)支靜脈不佳導(dǎo)致無法進入導(dǎo)管，進而無法進行內(nèi)向成形術(shù)，需要同側(cè)血管梗阻術(shù)及相反側(cè)新動靜脈內(nèi)瘺。治療后流通情況率與診療、藥物、患者依從性具有相關(guān)性，需要注重后續(xù)監(jiān)測。

3.1 護理

3.1.1 血液透析護理

（1）保持內(nèi)瘺功能，改變血管穿刺方式。由于SHS 患者四肢腫脹，血管深度發(fā)生變化，因此在動脈穿刺前需要評估血管穿刺點情況，調(diào)整刺入角度，穿刺完成后抬起四肢，幫助回流。

（2）評價SHS 患者體內(nèi)液體量并進行充分透析，目前以抵抗抗原為基礎(chǔ)人體成分分析器是評價患者體內(nèi)液體維持情況方法之一，根據(jù)儀器分析指導(dǎo)脫水量，減少四肢腫脹，患者連續(xù)超濾后達到干體質(zhì)量，四肢腫脹可明顯減少。①維護內(nèi)瘺功能，改變血管穿刺方式。患者出現(xiàn)SHS 后，身體體積增大，呈腫脹狀態(tài)，血管位置發(fā)生變化。在穿刺前需要觀測穿刺點，調(diào)整進針角度，防止出現(xiàn)錯漏。穿刺完成后抬高肢體以利回流。②評估患者體內(nèi)液體量，充分透析。目前，基于電阻抗人體成分分析儀是評估SHS患者體內(nèi)液體潴留方法之一，根據(jù)儀器分析，指導(dǎo)脫水量，減輕肢體腫脹，患者序貫超濾后達干體質(zhì)量，瘺肢腫脹就明顯減輕。楊書平，張小勝[8]（2018）表示，SHS 是血液透析患者術(shù)后，靜脈逆流四肢和胸壁及頸面部，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體腫脹等一系列臨床綜合征。由于病變，患者四肢明顯腫，血管穿刺困難，指尖缺血破裂，行動困難。楊書平和張小勝總結(jié)血液透析患者SHS 治療過程中血液透析管理措施，為制定SHS 管理標(biāo)準(zhǔn)程序提供依據(jù)。

3.1.2 手術(shù)期間護理

此往研究表明，手術(shù)治療可改善患者腫脹手癥狀。根據(jù)病變特點，分別采用經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)血管成形術(shù)、狹窄段切除后吻合、靜脈結(jié)扎手術(shù)或手術(shù)結(jié)合內(nèi)血管成形術(shù)，在此間注意護理可對SHS 具有積極意義。

3.1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

若透析準(zhǔn)備不足會對手術(shù)部位愈合產(chǎn)生不利影響，提高術(shù)后感染可能性與心力衰竭可能性。據(jù)報道[9]，術(shù)前對患者進行透析，可保障手術(shù)安全性，患者術(shù)前需要進行緊急透析，以確保透析效果符合手術(shù)要求。對術(shù)前患者進行血液及心肺功能檢測，測定并記錄患者肢體圍度、肌肉含水量以及其他參數(shù)。準(zhǔn)備救護車，防止患者在手術(shù)中發(fā)生意外。

3.1.2.2 術(shù)后護理

手術(shù)后，需要確?；颊邠碛谐渥阈菹r間，術(shù)后1d 患者務(wù)必絕對臥床休息，四肢禁止隨意移動，并保障術(shù)后恢復(fù)。創(chuàng)口附近可進行按摩，預(yù)防靜脈血栓。對穿刺部位施加壓力，包裹12h。觀測患者肢體皮膚情況，對顏色、溫度、血壓等參數(shù)實時觀測記錄。觀察患者手術(shù)后血液透析控制情況，術(shù)后首次透析血流量需要在200ml/m 以內(nèi)，注意靜脈壓與膜壓實時情況。林葉，陳文，胡學(xué)芹[10]（2018）探討護理對血液透析患者血管情況及SHS 影響。兩位學(xué)者選擇維持性血液透析治療患者，加強護理干預(yù)，觀察患者采用護理模式后血管和SHS 恢復(fù)情況、護理滿意度等數(shù)據(jù)。將護理干預(yù)應(yīng)用于血液透析治療患者臨床護理工作，可降低SHS 發(fā)生率，提升患者滿意度，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。

3.1.3 心理治療

SHS 患者受胳膊腫脹、疼痛、活動限制，極易增強心理緊張感。特別是復(fù)發(fā)SHS 患者，極易對治療失去信心。醫(yī)護人員在護理過程中時，需要注重溝通，耐心向患者說明SHS 發(fā)病原因、治療方式和復(fù)發(fā)因素。緩解患者緊張心理，減輕患者對疾病恐懼心理。于立麗，陳文[11]（2019）探討心理護理干預(yù)對血液透析患者動靜脈并發(fā)癥效果，在研究中為患者提供心理護理干預(yù)，觀察患者情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在血液透析患者治療過程中進行心理護理干預(yù)，可有效減少患者SHS 發(fā)生，從而實現(xiàn)臨床普及。

3.1.4 健康指導(dǎo)

SHS 患者具有一定復(fù)發(fā)幾率，復(fù)發(fā)率約為32%。SHS 病情復(fù)發(fā)會加劇患者痛苦，加重患者經(jīng)濟和心理負(fù)擔(dān)，因此醫(yī)護人員需要健康指導(dǎo)，教育患者注意肢體保護，在一定程度上預(yù)防患者病情復(fù)發(fā)。龐欣欣，石秀杰，張雅歌[12]（2020）認(rèn)為，需要對患者及其家屬進行相關(guān)醫(yī)療知識普及，教導(dǎo)患者術(shù)后注意保護肢體，禁止提拉重物與劇烈運動?；颊逽HS 原因與中心靜脈插管引起腔靜脈狹窄具有相關(guān)性。特別是鎖骨下靜脈發(fā)生率可能達到18%～32%。同時，反復(fù)穿刺極易引起創(chuàng)口血腫，病情嚴(yán)重感染會引起靜脈狹窄。

劉飛，鐘子敏，吳日強[13]（2020）表示，SHS 形成會對患者透析情況產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此健康指導(dǎo)對其具有重要作用，可在一定情況下緩解患者壓力，減少疼痛指數(shù)。進行健康教育，說服患者及早治療，可減少中心靜脈置管率，可從源頭減少SHS 發(fā)生。在血液透析護理中，提高穿刺成功率，避免血腫、感染等穿刺并發(fā)癥，減少血管內(nèi)皮損傷，防止靜脈血管狹窄復(fù)發(fā)。有學(xué)者認(rèn)為，對血液透析患者進行健康指導(dǎo)，可減少醫(yī)療資源消耗，加強患者醫(yī)療常識了解程度，對患者SHS 具有重要意義。

3.2 介入治療

血液透析患者長期伴隨各種疾病，其身體素質(zhì)與心理壓力難以承受大創(chuàng)口手術(shù)治療方式。介入治療是血液透析患者治療SHS有效方法，可緩解患者臨床癥狀，保護有限血管資源，為長期透析保留血管空間。李佳欣，蔣建平，楊培梁[14]（2020）表示，目前主要介入治療方式為經(jīng)皮血管球囊擴張（PTA）術(shù)與經(jīng)皮血管支架移植（PTS），以上兩種方式可加強患者SHS 恢復(fù)效果。介入治療創(chuàng)傷少，疼痛程度較低，患者接受度較強。如果血栓形成或氣囊擴張不理想，剩余狹窄超標(biāo)，可放置支架。PTS 常見問題是支架縮短、移動，造成PTS 術(shù)后因再狹窄支架滑移、內(nèi)膜增生、加劇患者病情。復(fù)發(fā)病情無法解決，需要重新進行手術(shù)并植入新支架。

SHS 復(fù)發(fā)情況常有發(fā)生，可見預(yù)防和減少病情復(fù)發(fā)是臨床難題。肖佳，趙華，劉書[15]（2020）表示，傳統(tǒng)治療方式是抗凝治療和外科手術(shù)，需要通過捆綁靜脈分支進行治療，該治療方式對患者具有較大損傷，極大消耗患者血管資源，對患者造成較大生理傷害?；颊咄庵苎苜Y源無法及時補充，以至術(shù)后透析無法立即進行，導(dǎo)致透析難度增加，透析有效性下降，近年來應(yīng)用逐漸減少。

甘振，陳濤，馮玉明[16]（2020）表示，患者需要在麻醉后進行PTA 手術(shù)，病變逆流靜脈為首要穿刺點，穿刺成功后留下4F鞘，通過鞘推入造影劑，觀察血管狹窄程度、長度和血液循環(huán)情況。確認(rèn)狹窄位置后，將100cmMPA 導(dǎo)管和260cm 超滑動誘導(dǎo)線通過狹窄段交換7F 導(dǎo)管鞘，將狹窄部位進行多次擴張。若血管嚴(yán)重狹窄或完全堵塞，則導(dǎo)線無法正常通過，此時可更換導(dǎo)管，頭部末端位于狹窄段離心端，提高支撐力。將導(dǎo)管嵌入查看是否可通過狹窄封閉段，再通過狹窄段離心段導(dǎo)管。標(biāo)記閉塞段或封閉段離心段導(dǎo)管，通過閉塞段，引入球囊擴張，立即造影，狹窄仍然超過50%情況下，檢查血管造影，觀察靜脈回血情況，對血液流動與循環(huán)進行檢測。術(shù)后需要對穿刺點進行消毒與包扎，穿刺點通常需要包裹壓迫。術(shù)后當(dāng)天補充透析治療，并進行內(nèi)服藥物治療。

鄭全，謝冰瑩，謝新富[17]（2020）探討PTA 治療SHS 臨床效果，觀測狹窄部位最高流速、肱動脈阻力指數(shù)、手術(shù)成功率等參數(shù)。發(fā)現(xiàn)術(shù)后內(nèi)鏡狹窄率及并SHS 明顯低于術(shù)前，術(shù)后并發(fā)癥得到明顯控制。PTA 手術(shù)具有可操作性、安全性與實用性，在臨床上可改善SHS 患者病情，保障血管暢通，具有積極意義。張莉，程艷嬌，劉璇[18]（2020）認(rèn)為，PTA 存在多種優(yōu)點，因此可成為SHS患者首選治療方法，但仍存在一定患者治療失敗案例，因此需要改善PTA 技術(shù)，提高手術(shù)成功率，減少中央靜脈置管，減少發(fā)病率，加強SHS 患者血透路徑監(jiān)測。目前制約PTA 技術(shù)的主要問題是術(shù)后容易復(fù)發(fā)，長期療效不盡人意。有必要進一步研究靜脈狹窄發(fā)生機制，解決復(fù)發(fā)難題。

4 小結(jié)

綜上所述，可見在血液透析SHS 患者在醫(yī)療發(fā)展飛速發(fā)展情況下，可實施多種治療方式，有效提高患者生活質(zhì)量，對降低患者血液透析SHS 發(fā)生率及減少術(shù)后并發(fā)癥有積極意義。