文/沈晶，楊麗輝，李昂，2

糖尿病是一種慢性進(jìn)行性疾病。國際糖尿病聯(lián)盟最新的統(tǒng)計(jì)表明[1]，2019 年中國約有1.16 億名成年糖尿病患者。住院患者中高血糖患者比例明顯增加，包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng)在內(nèi)的院內(nèi)患者血糖控制不佳情況，與患者住院時(shí)間增加、慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加、預(yù)后不良甚至死亡等不良結(jié)局有關(guān)[2]。院內(nèi)血糖管理的維度較廣，一般而言，其范疇包括但不限于圍手術(shù)期血糖管理、應(yīng)用藥理劑量糖皮質(zhì)激素時(shí)的血糖管理、腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)過程中的血糖管理、合并急重癥等應(yīng)激狀態(tài)下的血糖管理等。因此院內(nèi)血糖管理幾乎涉及了所有臨床科室。

目前，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院尚未建立院內(nèi)血糖管理體系，住院患者如發(fā)生血糖波動(dòng)，通常由所在科室醫(yī)護(hù)人員根據(jù)既往臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行初步處理，如效果不佳再請內(nèi)分泌科?？茣?huì)診協(xié)助診治，管理較為松散且不規(guī)范。本研究對自治區(qū)人民醫(yī)院臨床科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，以了解臨床醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)血糖管理相關(guān)知識的掌握情況，為進(jìn)一步建立院內(nèi)血糖管理體系、提高整體院內(nèi)血糖管理水平提供依據(jù)。

1 對象及方法

1.1 調(diào)查對象

于2019 年12 月-2020 年1 月面向西藏自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員發(fā)放“西藏自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)血糖管理知識調(diào)查”問卷。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①調(diào)研期間在崗的醫(yī)護(hù)人員；②自愿參與本研究。共有464 名醫(yī)護(hù)人員參與研究，其中4 份資料不完整，最終收集460份有效資料，其中醫(yī)師100名、護(hù)士360名。

1.2 調(diào)查工具

自行設(shè)計(jì)問卷，試題由1 名中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)教育及管理學(xué)組委員參考有關(guān)文獻(xiàn)及規(guī)范自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括以下方面。①研究對象的一般資料：包括所在科室、學(xué)歷、職稱、年齡、工齡，其中年齡為填空題，其余為選擇題。②胰島素相關(guān)基礎(chǔ)知識：共4 道題，均為選擇題。包括胰島素及類似物分子結(jié)構(gòu)、胰島素的給藥途徑、靜脈使用胰島素類型、皮下胰島素持續(xù)輸注和靜脈胰島素微量泵的概念。③糖調(diào)節(jié)相關(guān)基礎(chǔ)知識：共7 道題，均為選擇題。包括低血糖風(fēng)險(xiǎn)因素、低血糖的定義、低血糖的處理、高血糖相關(guān)急性并發(fā)癥、高血糖相關(guān)急性并發(fā)癥的處理、核實(shí)血糖的方法、血糖儀準(zhǔn)確性判斷。④院內(nèi)血糖管理實(shí)踐知識：共7 道題，均為選擇題。包括院內(nèi)血糖管理的目標(biāo)范圍、口服藥在院內(nèi)管理中的地位、血糖出現(xiàn)較大波動(dòng)的應(yīng)對方法、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用過程中的血糖波動(dòng)特點(diǎn)、靜脈營養(yǎng)支持時(shí)的血糖管理、高血糖時(shí)追加胰島素的原則、糖尿病患者營養(yǎng)支持治療的理念。

表1 調(diào)查對象院內(nèi)血糖管理知識掌握情況[n(%)]

1.3 資料收集方法

利用網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行線上問卷調(diào)查。研究對象知情同意后自行登陸平臺填寫問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

于2020 年1 月30 日統(tǒng)一導(dǎo)出數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)處理軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，符合非正態(tài)分布的計(jì)量資料以四分位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比或率進(jìn)行數(shù)據(jù)描述。院內(nèi)血糖管理知識掌握情況的影響因素分析采用非參數(shù)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般資料

460 名調(diào)查對象均為自治區(qū)人民醫(yī)院臨床科室醫(yī)護(hù)人員，包括內(nèi)分泌科15 名，非內(nèi)分泌科445 名。調(diào)查對象中，醫(yī)師100 名，年齡（35.5±6.3）歲；護(hù)士360 名，年齡（31.7±4.9）歲。

2.2 調(diào)查對象院內(nèi)血糖管理知識水平

調(diào)查對象相關(guān)知識的實(shí)際掌握情況見表1。460 名醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)血糖管理知識答題正確率均較低，正確題數(shù)為3 (1,4)道。

2.3 調(diào)查對象院內(nèi)血糖管理知識掌握情況的影響因素分析

將460 名調(diào)查對象的一般資料作為自變量，答題正確數(shù)量作為因變量進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，所在科室、職業(yè)、學(xué)歷、職稱影響院內(nèi)血糖管理知識答題正確數(shù)量，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 調(diào)查對象院內(nèi)血糖管理知識掌握情況的單因素分析結(jié)果

（1）Mann-Whitney 檢驗(yàn)Z 值；（2）Kruskal Wallis 檢驗(yàn)x2值。

3 討論

人體的血糖在多種激素的相互作用下被精細(xì)調(diào)控。盡管糖調(diào)節(jié)受損的患者自身血糖調(diào)控能力降低，但幾十年來葡萄糖鉗夾技術(shù)的發(fā)展提示，無論糖代謝正常與否，人體的血糖調(diào)節(jié)終歸是可計(jì)算、可控制的[3]。進(jìn)而在臨床環(huán)境下，雖然沒有葡萄糖鉗夾技術(shù)中對肝糖輸出及內(nèi)源性胰島素分泌的嚴(yán)格控制，但根據(jù)不同疾病狀態(tài)，通過具有時(shí)效性的方式調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)及胰島素制劑等因素，患者的血糖水平所受到的影響仍有劑量依賴性的規(guī)律可循。

院內(nèi)血糖管理十分重要，執(zhí)行有效的管理措施可以縮短患者的住院時(shí)間，減少再入院率，并改善患者預(yù)后[4-5]。然而，長期以來，盡管院內(nèi)血糖管理是醫(yī)院管理的一個(gè)重要訴求，但如果沒有一個(gè)有效的普適性的整體管理策略，具體的管理若由患者所在科室臨床醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷及干預(yù)，其管理方法通常缺乏規(guī)范，效果也難有保障。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員在院內(nèi)血糖管理知識方面得分整體偏低，體現(xiàn)出院內(nèi)血糖管理能力的普遍薄弱。

相比開展相關(guān)培訓(xùn)以改善醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)血糖管理能力，設(shè)立內(nèi)分泌?？祁I(lǐng)導(dǎo)下的院內(nèi)血糖管理小組顯得更加靈活。本研究顯示，醫(yī)護(hù)人員的所在科室、學(xué)歷和職稱（而非工齡）是院內(nèi)血糖管理水平的一個(gè)重要影響因素，這提示血糖管理是?？苹?，且并非隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的累積就可以彌補(bǔ)這部分能力。正確判斷高血糖的原因需綜合分析患者情況并按?？埔?guī)范執(zhí)行恰當(dāng)?shù)墓芾泶胧?，非?nèi)分泌?？漆t(yī)師通常欠缺相關(guān)能力。事實(shí)上，精細(xì)化的血糖管理的確具有明確的操作流程，其每一環(huán)節(jié)的執(zhí)行過程均有大量循證證據(jù)的支撐[2]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，由內(nèi)分泌?？茍F(tuán)隊(duì)管理住院患者的血糖可以顯著縮短患者住院時(shí)間，改善血糖控制，改善預(yù)后[6]，并節(jié)省住院費(fèi)用[7]。本研究結(jié)果顯示，調(diào)查對象的職業(yè)也是影響院內(nèi)血糖管理知識水平的一個(gè)重要因素，相比于護(hù)士，醫(yī)師體現(xiàn)出較高的能力。國內(nèi)的其他調(diào)查也發(fā)現(xiàn)了類似的現(xiàn)象[8]。然而，考慮到對管理規(guī)范執(zhí)行的及時(shí)性及管理成本等因素，在內(nèi)分泌?？平⒉⑼晟乒芾硪?guī)范后，由護(hù)士按規(guī)范執(zhí)行，并由輪值?？漆t(yī)師在全院范圍內(nèi)把關(guān)，這種解決思路應(yīng)當(dāng)最具有成本效益比。國外成熟的管理體系中，護(hù)士主導(dǎo)的糖尿病患者管理已經(jīng)取得了理想的效果[9]，充分提示這種管理方式的有效性和可行性。此外，為向住院患者提供符合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的最佳臨床實(shí)踐，建立聯(lián)合委員會(huì)以定期對管理質(zhì)量進(jìn)行審核、監(jiān)督管理效果并更新院內(nèi)血糖管理規(guī)范和策略也十分必要。