路洪祥，楊博峰，程穎，孔小祥△

急性缺血性腦卒中（AIS）是神經(jīng)內(nèi)科的常見病，致殘率和病死率較高［1］。重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）靜脈溶栓是AIS發(fā)病4.5 h內(nèi)的主要治療手段［2］。然而，rtPA靜脈溶栓后，患者預(yù)后差異較大，故尋求接受溶栓治療的AIS患者預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)至關(guān)重要。有文獻(xiàn)報(bào)道，平均血小板體積（MPV）與淋巴細(xì)胞比值（MPVLR）可評(píng)估急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的短期預(yù)后［3］。然而，國內(nèi)少見MPVLR與AIS關(guān)系的研究報(bào)道。本研究旨在探討外周血MPVLR對(duì)rtPA溶栓治療的AIS患者短期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象納入2017年1月—2019年12月南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的AIS患者341例，根據(jù)其發(fā)病90 d時(shí)改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分［4］分為預(yù)后良好組（mRS＜3分，198例）和預(yù)后不良組（mRS≥3分，143例）。所有患者發(fā)病4.5 h內(nèi)給予0.9 mg/kg的rtPA靜脈溶栓治療。其中總劑量的10%靜脈注射，余藥劑60 min內(nèi)持續(xù)靜脈泵入。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病后4.5 h內(nèi)入院并接受rtPA溶栓治療。（2）神經(jīng)科醫(yī)師根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷為AIS［5］，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。（3）完成90 d隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有AIS既往史且mRS≥3分。（2）近期有感染。（3）服用免疫抑制劑或類固醇激素。（4）患有血液系統(tǒng)或嚴(yán)重肝腎疾病。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，患者或家屬知情同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 指標(biāo)收集收集患者年齡，性別，入院時(shí)美國國門立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，既往史（吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫、腦卒中），發(fā)病前抗血小板聚集治療，收縮壓，舒張壓，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［入院血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYM）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、MPV］。其中，AIS患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重程度根據(jù)NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，血標(biāo)本于患者發(fā)病后rtPA溶栓前采集。根據(jù)血常規(guī)指標(biāo)計(jì)算MPVLR、血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0、MedCalc 19.1進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，2組比較采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受檢者工作特征（ROC）曲線判斷預(yù)測界值，ROC曲線下面積（AUC）比較采用Z檢驗(yàn)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，評(píng)價(jià)AIS患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料的比較見表1。預(yù)后不良組的年齡、入院NIHSS評(píng)分、MPV、MPVLR、PLR高于預(yù)后良好組（均P＜0.05），LYM、PLT低于預(yù)后良好組（均P＜0.05）。2組在性別構(gòu)成、吸煙史、飲酒史，高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫、腦卒中史、發(fā)病前抗血小板聚集治療、收縮壓、舒張壓、入院血糖、WBC等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups of patients表1 2組患者基線資料比較

2.2 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)預(yù)測AIS患者不良預(yù)后的ROC分析LYM、PLT、MPV、MPVLR及PLR對(duì)AIS患者不良預(yù)后的預(yù)測界值見圖1，表2。MPVLR預(yù)測AIS患者不良預(yù)后的AUC均高于LYM、PLT、MPV及PLR（均P＜0.01），見表2。

Fig.1 ROC curve for blood cytological parameters predicting the poor prognosis of AIS patients圖1 血液細(xì)胞學(xué)指標(biāo)預(yù)測AIS患者不良預(yù)后的ROC曲線

Tab.2 ROC analysis of related laboratory indexes to predict poor prognosis of AIS patients表2 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)預(yù)測AIS患者不良預(yù)后的ROC分析

2.3 影響AIS患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析以AIS患者90 d預(yù)后為因變量（預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1），以年齡、入院NIHSS評(píng)分、LYM、PLT、MPV、MPVLR、PLR為自變量，統(tǒng)一納入進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、入院NIHSS評(píng)分、MPVLR是AIS患者90 d預(yù)后的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05）。見表3。

2.4 不同MPVLR組基線資料比較以MPVLR=6.5為界值，將所有患者分為低MPVLR組（＜6.5，167例）和高M(jìn)PVLR組（≥6.5，174例）。高M(jìn)PVLR組患者年齡、入院NIHSS評(píng)分、MPV、PLR高于低MPVLR組（均P＜0.05），LYM、PLT低于低MPVLR組（均P＜0.05）。2組性別構(gòu)成、吸煙史、飲酒史，高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫、腦卒中史，發(fā)病前抗血小板聚集治療、收縮壓、舒張壓、入院血糖、WBC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of 90-day prognosis of AIS patients表3 AIS患者90 d預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

AIS約占所有卒中的80%，在發(fā)病4.5 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓可使患者獲益明顯。然而，即使接受了rtPA靜脈溶栓治療，仍有2/3的AIS患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的殘疾［6］。因此，識(shí)別AIS患者不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，有助于臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，從而指導(dǎo)個(gè)體化治療并減少相關(guān)并發(fā)癥。

高M(jìn)PVLR提示AIS患者外周血中較低的淋巴細(xì)胞數(shù)量或較高的MPV水平。MPV反映了血小板的大小和活性，而血小板的大小可以決定其反應(yīng)性。大血小板可分泌更多的血栓前因子，使血液聚集更快［7］。較大的血小板含有更多血栓性物質(zhì)，如血小板因子4、P選擇素、血小板衍生生長因子等［8］。它們可以通過血小板/纖維蛋白原的相互作用加劇血栓形成，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮通透性，這可能影響卒中的病程［8?9］。Sadeghi等［10］在一項(xiàng)2 739例AIS患者的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)高M(jìn)PV與AIS不良預(yù)后有關(guān)。同樣，Xie等［11］發(fā)現(xiàn)MPV升高是接受靜脈溶栓治療的AIS患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，預(yù)后不良組患者M(jìn)PV水平顯著高于預(yù)后良好組，但未發(fā)現(xiàn)MPV是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。卒中后的炎癥反應(yīng)在缺血性腦組織損傷中起著重要的作用［12］。淋巴細(xì)胞體現(xiàn)了人體免疫系統(tǒng)對(duì)外界損傷反應(yīng)的能力，淋巴細(xì)胞數(shù)量的減少表明機(jī)體缺乏針對(duì)卒中后腦損傷的有效免疫反應(yīng)，從而加重腦組織缺血性損傷［13?14］。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組患者LYM顯著低于預(yù)后良好組，與上述結(jié)果一致。

Tab.4 Comparison of baseline data between the low MPVLR group and the high MPVLR group表4 低MPVLR與高M(jìn)PVLR組基線資料比較

本研究發(fā)現(xiàn)MPVLR≥6.5是AIS患者90 d預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)指標(biāo)，但未發(fā)現(xiàn)PLR是AIS患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究證明，血小板大小較PLT能更準(zhǔn)確地反映血小板的功能和活化狀態(tài)［15］。此外，同樣由阻塞性血管病變引起的急性心肌梗死中，MPVLR的增高被認(rèn)為是該類患者無復(fù)流和預(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)［3，15］。

綜上所述，外周血MPVLR或可作為rtPA靜脈溶栓治療的AIS患者預(yù)后的有效預(yù)測指標(biāo)，有助于臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，指導(dǎo)個(gè)體化治療。然而，本研究尚存在一定的局限性。首先，由于是從單一地區(qū)的單一醫(yī)院取樣，樣本的選擇可能存在一定的偏倚，故有待于進(jìn)行多地區(qū)、多中心研究。其次，納入標(biāo)準(zhǔn)僅限于接受rtPA靜脈溶栓治療的AIS患者，MPVLR的預(yù)測值可否應(yīng)用于所有AIS，仍有待進(jìn)一步研究。最后，本研究的重點(diǎn)是AIS患者的短期預(yù)后，MPVLR對(duì)AIS患者的長期預(yù)后是否具有預(yù)測價(jià)值，還有待于后續(xù)研究證實(shí)。