張瑩瑩，郭緒昆，鄭君毅，劉婷，張瑩，馬靜，劉寅

阿司匹林聯(lián)合血小板P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板聚集治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）在心血管疾病的抗栓治療中發(fā)揮了重 要 的 作 用［1］，但 氯 吡 格 雷 抵 抗（Clopidogrel resistance，CR）的臨床現(xiàn)象不斷被報(bào)道［2］，與治療后血小板高反應(yīng)（high on?treatment platelet reactivity，HTPR）相關(guān)的血栓事件也不可避免［3］。有研究表明，藥物相互作用［4］、肝臟細(xì)胞色素P4502C19（CYP2C19）基因多態(tài)性［5?6］、合并糖尿病［7］、吸煙［8］等多種因素均與CR相關(guān)。微小RNA（microRNA，miRNA）是一類大約由22個(gè)堿基構(gòu)成的短鏈RNA，能靶向結(jié)合mRNA的3'非編碼區(qū)（UTR）于轉(zhuǎn)錄后水平調(diào)節(jié)mRNA的表達(dá)。miRNA異常表達(dá)與包括心血管疾病在內(nèi)的多種疾病相關(guān)［9］。Landry等［10］首次報(bào)道血小板富含大量的miRNA，其中miR-223、let-7c和miR-19a的含量較為豐富；編碼血小板重要受體P2Y12mRNA的3'UTR存在miR-223的結(jié)合位點(diǎn)，并發(fā)現(xiàn)了兩者相結(jié)合的證據(jù)。血小板P2Y12受體是氯吡格雷的作用靶點(diǎn),但CR是否與miR-223的表達(dá)水平相關(guān)尚不明確。本課題組前期通過定量血小板和血漿miR-223表達(dá)水平已經(jīng)初步證實(shí)，血小板反應(yīng)指數(shù)（platelet reactive index，PRI）與miR-223表達(dá)水平呈負(fù)相關(guān)［11?12］。但也有研究報(bào)道在健康志愿者行抗血小板聚集治療會(huì)降低miR-223的表達(dá)水平［13］。非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE?ACS）為冠心病的重要類型，本研究連續(xù)納入NSTE?ACS并接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）及DAPT的患者為研究對(duì)象，旨在進(jìn)一步明確血漿miR-223表達(dá)水平與患者服用氯吡格雷后血小板反應(yīng)的相關(guān)性，并探索miR-223差異表達(dá)與患者臨床預(yù)后的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象連續(xù)納入2016年10月—2017年2月天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科收治的接受PCI及DAPT治療的NSTE?ACS患者208例，其中男119例，女89例，年齡28～80歲，平均（58.5±9.2）歲。NSTE?ACS診斷符合2012年我國《非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南》［14］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能嚴(yán)重不良者，合并其他終末期疾病，預(yù)期壽命小于1年者。（2）先天性心臟病、心臟瓣膜病、嚴(yán)重充血性心力衰竭（NYAH分級(jí)Ⅳ級(jí)）或心源性休克者。（3）入院前長(zhǎng)期服用氯吡格雷等抗血小板聚集藥物，或口服華法林、利伐沙班、達(dá)比加群等抗凝藥物者。（4）周圍血管疾病或周圍血管栓塞性疾病者。（5）急性感染、免疫性疾病、腫瘤患者。（6）血液系統(tǒng)疾病，近期有出血傾向或血小板計(jì)數(shù)（PLT）異常（＜100×109/L或＞450×109/L）者。（7）應(yīng)用炎癥抑制藥物，如非甾體類抗炎藥、類固醇及阿片類藥物。（8）不能完成2年隨訪者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集收集入組患者基本資料，包括性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和他汀類用藥史等?；颊哂谌朐寒?dāng)天行DAPT，口服300 mg氯吡格雷和300 mg阿司匹林，于次日清晨采集肘正中靜脈血約12 mL分別用于血漿miR-223定量、血小板功能檢測(cè)、CYP2C19*2*3基因型鑒定和臨床生化指標(biāo)檢測(cè)。臨床生化指標(biāo)包括血常規(guī)［白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比例（N）、淋巴細(xì)胞比例（L）、PLT］、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT，比色法）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST，比色法）、尿素氮（BUN，比色法）、肌酐（Cr，酶法）、尿酸（UA，比色法）、總膽固醇（TC，酶比色法）、三酰甘油（TG，比色法）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C，酶比色法）、同型半胱氨酸（Hcy，酶比色法）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs?CRP，速率散射比濁法）、肌鈣蛋白I（TnI，化學(xué)發(fā)光法）、B型尿鈉肽（BNP，化學(xué)發(fā)光法）。

1.2.2 采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR（qPCR）法檢測(cè)血漿miR-223表達(dá)2～3 mL枸櫞酸鈉抗凝全血，1 000 r/min常溫離心10 min，收集上清350μL，轉(zhuǎn)移至無RNase EP管中，加入1 mL RNAiso for Small RNA（TaKaRa，中國大連），按照說明書提取總RNA，反轉(zhuǎn)錄為cDNA（One Step PrimeScript miRNA cDNA Synthesis Kit，TaKaRa，中國大連），按以下體系進(jìn)行PCR反應(yīng)：總體系25μL，SYBR Green master mix 12.5μL，上、下游引物各1μL（TaKaRa，中國大連），cDNA模板1μL，RNase Free dH2O補(bǔ)足至25μL。反應(yīng)條件：95℃預(yù)變性10 min；95℃變性10 s，60℃退火1 min，產(chǎn)物自55～95℃溶解，共45個(gè)循環(huán)。PCR產(chǎn)物進(jìn)行2%瓊脂糖凝膠電泳。以內(nèi)參基因Human-5srRNA進(jìn)行標(biāo)化，采用2?ΔΔCt法計(jì)算miR-223的相對(duì)表達(dá)量。每組設(shè)3個(gè)復(fù)孔，實(shí)驗(yàn)重復(fù)3次。

1.2.3 血小板功能檢測(cè)通過流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定血小板血管舒張刺激磷蛋白（VASP）磷酸化水平，計(jì)算PRI，即VASP?PRI。取枸櫞酸鈉抗凝全血30μL平均分裝至3個(gè)抗凝管中，按試劑盒說明書（PLT VASP/P2Y12，BIOCYTEX，法國）操作加樣，分別加入前列腺素E1（PGE1）或PGE1+二磷酸腺苷（ADP）。低速振蕩混勻，室溫孵育10 min，多聚甲醛固定后分別加入抗VASP?P鼠單克隆抗體+破膜劑或陰性同型對(duì)照+破膜劑，室溫孵育。以CD61?PE進(jìn)行血小板熒光標(biāo)記。通過流式細(xì)胞儀定量每個(gè)樣本中ADP抑制VASP磷酸化的能力。根據(jù)靜息態(tài)（PGE1）和激活態(tài)（PGEI+ADP）校正的平均熒光強(qiáng)度（MFI）按公式由計(jì)算機(jī)計(jì)算出PRI。

1.2.4 CYP2C19*2/*3基因型鑒定采用Genomic DNA Purification Kit（Promega）試劑盒提取人基因組DNA，按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。PCR反應(yīng)總體系50μL，2×Taq PCR Master Mix（博邁德生物）25μL，上下游引物各1μL、基因組DNA模板500 ng，RNase Free dH2O補(bǔ)齊總體系至50μL。循環(huán)條件：94℃預(yù)變性5 min；94℃變性30 s，60℃退火30 s，72℃延伸30 s，共35個(gè)循環(huán)；72℃延伸5 min，使用PCR產(chǎn)物純化試劑盒（TaKaRa MiniBEST DNA Fragment Purification Kit Ver.3.0）純化PCR產(chǎn)物，純化后的PCR產(chǎn)物分別用相應(yīng)的限制性內(nèi)切酶QuickCutSmaⅠ（TaKaRa）、QuickCutBamHⅠ（TaKaRa）消化酶切。酶切后的產(chǎn)物分別進(jìn)行3%、2%瓊脂糖凝膠電泳，電泳結(jié)果用GEL DOC2000凝膠成像系統(tǒng)分析。PCR產(chǎn)物經(jīng)限制性內(nèi)切酶SmaⅠ消化后，野生型純合子，在限制性內(nèi)切酶作用下被切斷呈兩條帶；突變型純合子，因失去了限制性內(nèi)切酶的酶切位點(diǎn)，電泳結(jié)果呈一條帶。呈三條帶即為雜合子。PCR產(chǎn)物經(jīng)限制性內(nèi)切酶BamHⅠ消化后，瓊脂糖凝膠電泳結(jié)果，野生型純合子被切斷呈兩條帶。突變型雜合子，呈三條帶，未見突變型純合子。根據(jù)電泳結(jié)果可以判斷患者是否攜帶突變基因。引物序列見表1。

1.2.5 SYNTAX評(píng)分回顧性分析患者冠狀動(dòng)脈造影病變特點(diǎn)，包括冠狀動(dòng)脈的優(yōu)勢(shì)分布、病變部位、狹窄程度與病變特征（開口病變、分叉病變、完全閉塞、病變長(zhǎng)度＜20 mm、嚴(yán)重迂曲、嚴(yán)重鈣化等），根據(jù)SYNTAX評(píng)分計(jì)算網(wǎng)站www.syntaxscore.com所提供的計(jì)算器得出SYNTAX評(píng)分［15］。

1.2.6 隨訪在患者出院后的1、3、6、9、12、18、24個(gè)月，對(duì)其進(jìn)行門診或電話隨訪，隨訪終點(diǎn)為主要不良心血管事件（MACE），包括全因死亡、急性心肌梗死、支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0和Graphpad prism 6.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料先通過Kolmogorov?SmirnovZ法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。血漿miR-223表達(dá)水平與PRI的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。通過Cox回歸模型檢驗(yàn)研究指標(biāo)對(duì)MACE的影響因素。診斷效能判斷通過受檢者工作特征（ROC）曲線分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較根據(jù)PRI中位數(shù)將患者分為低PRI組（PRI≤56.3%）和高PRI組（PRI＞56.3%），各104例。2組患者年齡、性別、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史、臨床生化指標(biāo)、用藥史等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CYP2C19*2/*3基因多態(tài)性、冠脈病變SYNTAX評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2 血漿miR-223表達(dá)水平與PRI的相關(guān)性低PRI組患者血漿miR-223水平高于高PRI組［（1.15（0.58，1.80）vs.0.64（0.26，1.08），Z=0.471，P＜0.05］。Spearman相關(guān)分析顯示，血漿miR-223表達(dá)水平［0.97（0.34，1.36）］與PRI［（55.93±12.86）%］呈負(fù)相關(guān)（rs=?0.420，P＜0.05）。

Tab.2 Comparison of basic data between the two groups of patients表2 2組患者基本資料的比較

2.3 NSTE?ACS患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分析208例患者中30例（14.4%）發(fā)生MACE，其中死亡1例，再發(fā)急性心肌梗死3例（經(jīng)冠脈造影均證實(shí)為急性支架內(nèi)血栓形成），26例隨訪期間復(fù)查冠脈造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，狹窄程度＞50%。低PRI組MACE發(fā)生率低于高PRI組（P＜0.05），見表3。

Tab.3 ComparisonofriskanalysisofMACEoccurrencein NSTE-ACS patients between the two groups表3 2組NSTE-ACS患者M(jìn)ACE風(fēng)險(xiǎn)比較［例（%）］

2.4 NSTE?ACS患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素以NSTE?ACS患者隨訪期間是否發(fā)生MACE（是=1，否=0）為因變量，以年齡、性別（男=1，女=0）、吸煙史（是=1，否=0）、hs?CRP、TnI、BNP、攜帶CYP2C19*2突變基因（是=1，否=0）、攜帶CYP2C19*3突變基因（是=1，否=0）、SYNTAX評(píng)分、miR-223表達(dá)、PRI為自變量，進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，結(jié)果顯示，血漿miR-223表達(dá)水平高是MACE的獨(dú)立保護(hù)因素，PRI高是MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表4。

Tab.4 Cox regression analysis of the risk of MACE in patients with NSTE-ACSs表4 NSTE-ACS患者發(fā)生MACE的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

2.5 血漿miR-223表達(dá)水平和PRI預(yù)測(cè)MACE事件的診斷效能ROC曲線顯示，血漿miR-223表達(dá)水平和PRI預(yù)測(cè)MACE的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.700（95%CI：0.609～0.791，P＜0.05）和0.710（95%CI：0.606～0.815，P＜0.05），臨界值分別為0.99、61.5%，敏感度分別為86.7%、63.3%，特異度分別為50.0%、69.1%，Youden指 數(shù) 分 別 為0.37、0.32，見圖1、2。

Fig.1 ROC curve for plasma miR-223 in predicting MACE圖1 血漿miR-223表達(dá)水平預(yù)測(cè)MACE事件ROC曲線

Fig.2 ROC curve for PRI in predicting MACE圖2 PRI預(yù)測(cè)MACE事件ROC曲線

3 討論

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。Zampetaki等［16］于2012年最早提出血漿miR-223表達(dá)水平與心血管事件相關(guān)。有研究顯示血小板P2Y12受體mRNA的3'UTR存在miR-223結(jié)合位點(diǎn)，并發(fā)現(xiàn)了兩者相結(jié)合的證據(jù)［10］，而P2Y12受體是血小板激活的重要受體，也是氯吡格雷的作用靶點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，PLT及血漿miR-223表達(dá)水平與PRI呈負(fù)相關(guān)［11?12］。本研究結(jié)果顯示，208例NSTE?ACS患者血漿miR-223表達(dá)水平與PRI呈負(fù)相關(guān)，與以往研究結(jié)果一致。

ACS患者由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破潰激活血小板，血小板胞漿中的致密顆粒釋放ADP作為血小板的次級(jí)激活劑。ADP與血小板膜表面的P2Y12受體相互作用，持續(xù)激活血小板。氯吡格雷的作用靶點(diǎn)正是P2Y12受體,而VASP是P2Y12下游信號(hào)通路產(chǎn)物，可被磷酸化激活。根據(jù)上述機(jī)制，通過流式細(xì)胞術(shù)定量檢測(cè)VASP磷酸化比例，計(jì)算VASP?PRI，可評(píng)價(jià)血小板受抑制的程度。已有多項(xiàng)臨床研究表明，根據(jù)VASP?PRI定義的HTPR與臨床缺血事件相關(guān)性良好［3，17?18］。因此,本課題采用VASP?PRI檢測(cè)方法來定義血小板反應(yīng)性，PRI的中位數(shù)為56.3%。筆者前期小樣本探索性研究納入冠心病患者62例，PRI中位數(shù)為55.0%［12］，與本研究結(jié)果接近。國外早期研究報(bào)道以50%作為CR的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。一項(xiàng)歐洲的研究納入486例PCI術(shù)后患者，以63.3%作為CR分界標(biāo)準(zhǔn)［19］，可見VASP?PRI的分界標(biāo)準(zhǔn)在世界范圍內(nèi)存在差異，與入選研究對(duì)象的種族差異、年齡、性別、疾病構(gòu)成不同有關(guān)，但范圍在50%～63%，本研究采用PRI中位數(shù)56.3%對(duì)患者分組，結(jié)果顯示，低PRI組患者血漿miR-223表達(dá)水平高于高PRI組。

氯吡格雷需經(jīng)過肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝轉(zhuǎn)化后才能發(fā)揮抗血小板活性作用，而CYP2C19為其中的限速酶，CYP2C19基因突變會(huì)影響氯吡格雷的體內(nèi)激活。CYP2C19等位基因突變可能與氯吡格雷抵抗和缺血性心血管事件增加有關(guān)［5?6，20］。因此，本研究檢測(cè)了亞洲人群中最為常見的2個(gè)CYP2C19功能缺失等位基因［21?22］，結(jié)果顯示，低PRI組與高PRI組CYP2C19*2/*3等位基因攜帶無明顯差異。SYNTAX評(píng)分廣泛應(yīng)用于評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度和指導(dǎo)血運(yùn)重建。本研究結(jié)果顯示，低PRI組與高PRI組SYNTAX評(píng)分亦無明顯差異。

有研究報(bào)道，新型P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛和普拉格雷由于更強(qiáng)的抗血小板聚集作用，較氯吡格雷能進(jìn)一步降低缺血并發(fā)癥，已經(jīng)在高?；颊咧械玫捷^廣泛的應(yīng)用［19，23］。應(yīng)用替格瑞洛或普拉格雷的患者血漿miR-223表達(dá)水平較應(yīng)用氯吡格雷的升高，而其PRI較應(yīng)用氯吡格雷患者降低［24］。以上研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了miR-223表達(dá)水平升高與血小板受抑制程度相關(guān)。除此之外，有研究發(fā)現(xiàn)，miR-223表達(dá)水平與2型糖尿病患者發(fā)生缺血性腦卒中有關(guān)，miR-223低表達(dá)患者更易發(fā)生缺血性腦卒中，推測(cè)原因是miR-223低表達(dá)導(dǎo)致血小板活性增高，進(jìn)而增加了缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)［25］。結(jié)合以往研究，吸煙 史［26］、攜帶CYP2C19*2/*3突 變 基因［5］、SYNTAX評(píng)分［27］、BNP［28］、TnI［29］、hs?CRP［30］是心血管疾病患者發(fā)生MACE的影響因素，本研究將年齡、性別、吸煙史、hs?CRP、TnI、BNP、攜帶CYP2C19*2突變基因、攜帶CYP2C19*3突變基因、SYNTAX評(píng)分、miR-223表達(dá)、PRI等指標(biāo)納入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，分析NSTE?ACS患者發(fā)生MACE的影響因素，結(jié)果顯示，血漿miR-223表達(dá)水平高是MACE的獨(dú)立保護(hù)因素，PRI高是MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線顯示，miR-223、PRI預(yù)測(cè)MACE的AUC≥0.700，診斷價(jià)值可靠。

綜上所述，循環(huán)miR-223表達(dá)水平與服用氯吡格雷后ACS患者PRI呈負(fù)相關(guān)，循環(huán)miR-223表達(dá)水平和PRI是ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。