李馨航，李沅洋，孫旭森，齊新，魏麗萍△

急性心肌梗死（AMI）是由于血氧供需不平衡，持續(xù)缺血缺氧而導(dǎo)致心肌細胞死亡［1］。急性心力衰竭（AHF）是AMI后常見的并發(fā)癥，AHF的發(fā)生可將患者的死亡風(fēng)險增加3～4倍［2］。因此，尋找對AMI后AHF的發(fā)生有預(yù)測價值的方法具有重要臨床意義。CHA2DS2?VASc評分是用于評估非瓣膜性心房顫動患者發(fā)生血栓栓塞的危險分層評分量表［3］。近年來，有大量研究提示該評分可用于預(yù)測AMI主要心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險［4］。R2CHA2DS2?VASc評分在CHA2DS2?VASc評分基礎(chǔ)上增加了腎功能指標，其作為AMI后缺血性卒中及全因死亡率方面的預(yù)測模型已得到驗證［5］。本研究通過分析AMI后發(fā)生AHF的危險因素，初步探討R2CHA2DS2?VASc評分預(yù)測AMI后發(fā)生AHF風(fēng)險的應(yīng)用價值，為臨床早期識別AHF高?；颊咛峁﹨⒖?。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析天津市人民醫(yī)院2019年1月—12月因AMI收治入院行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者139例。心肌梗死診斷標準符合第4版心肌梗死全球定義［6］。排除伴有活動性感染、慢性炎癥性疾病、肝功能衰竭、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、行溶栓或無法耐受PCI患者以及研究資料不完整者。計劃行PCI診治的患者術(shù)前均常規(guī)給予抗血小板聚集藥物負荷劑量。所有患者術(shù)前均由心臟內(nèi)科專科醫(yī)師進行談話，并征得患者及家屬同意。

1.2 方法

1.2.1 病例分組AMI后發(fā)生AHF診斷參照2016年歐洲心臟學(xué)會急性心力衰竭診斷標準［7］。采用Killip分級法評估心功能，Ⅰ級為無心衰，Ⅱ級為輕中度心衰，Ⅲ級為重度心衰，Ⅳ級為心源性休克。Killip分級≥Ⅱ級診斷為AHF。Killip分級結(jié)果均由1名以上主任醫(yī)師進行評估復(fù)核。根據(jù)研究對象入院后是否發(fā)生AHF，分為無AHF組94例，AHF組45例。

1.2.2 資料收集（1）患者一般資料包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、外周血管病史、缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史、高脂血癥病史、陳舊心梗病史、心力衰竭病史、現(xiàn)癥吸煙、造影病變支數(shù)、N末端B型利鈉肽原（NT?proBNP）、血肌酐、白細胞計數(shù)等，上述資料均通過查閱本院電子病歷收集。（2）Gensini評分：根據(jù)冠脈造影術(shù)結(jié)果按照Gensini評分內(nèi)容［8］對冠狀動脈病變狹窄程度進行定量評定，判斷每例患者的冠狀動脈狹窄程度。（3）病變支數(shù)：根據(jù)冠脈造影術(shù)結(jié)果評估病變支數(shù)，單支病變?yōu)?支主要冠狀動脈及其分支狹窄≥50%，其中主要冠狀動脈包括左冠狀動脈主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈，多支病變則為≥2支主要冠狀動脈及其分支狹窄≥50%。（4）腎功能不全：腎小球濾過率（eGFR）＜60 mL/（min·1.73 m2）。

1.2.3 R2CHA2DS2?VASc評分標準心力衰竭病史（1分），高血壓病史（1分），年齡≥75歲（2分），糖尿病史（1分），缺血性腦卒中/TIA病史（2分），外周血管病史（1分），年齡65～74歲（1分），女性（1分），腎功能不全（2分）?；颊甙瓷鲜鲰椖坑嬎憧偡?。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann?WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗或校正法；數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析；采用多因素Logistic回歸分析篩選獨立危險因素；繪制受檢者工作特征（ROC）曲線，比較曲線下面積評價相關(guān)指標的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較AHF組入院時糖尿病史、缺血性腦卒中/TIA病史、心力衰竭病史比例，NT?proBNP，Gensini評分及R2CHA2DS2?VASc評分均高于無AHF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。2.2 R2CHA2DS2?VASc評分與AMI后發(fā)生AHF的相關(guān)性相關(guān)性分析顯示，R2CHA2DS2?VASc評分與Killip分級和NT?proBNP呈正相關(guān)（rs分別為0.539和0.506，P＜0.05）。

2.3 AMI后發(fā)生AHF的危險因素分析以AMI后是否發(fā)生AHF（是=1，否=0）為因變量，納入Gensini評分（≥60分=1，＜60分=0），R2CHA2DS2?VASc評分（≥4分=1，＜4分=0）為自變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，R2CHA2DS2?VASc評分≥4分和Gensini評分≥60分是AMI后發(fā)生AHF的獨立危險因素，見表2。

Tab.1 Comparison of clinical feature between two groups of patients表1 2組患者的臨床資料比較

Tab.2 Multivariate Logistic analysis of risk factors associated with AHF after AMI表2 AMI后發(fā)生AHF影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 R2CHA2DS2?VASc評分對AMI后發(fā)生AHF的預(yù)測價值R2CHA2DS2?VASc評分預(yù)測AMI后發(fā)生AHF的ROC曲 線下面 積 為0.826（95%CI：0.751～0.900），最佳截斷值3.50分，敏感度和特異度分別為57.8%和92.6%，見圖1。

Fig.1 Receiver operating characteristic curve of R2CHA2DS2?VASc score for predicting AHF after AMI圖1 R2CHA2DS2?VASc評分預(yù)測AMI后發(fā)生AHF的ROC曲線

3 討論

AHF至今仍然是AMI的常見高危并發(fā)癥。一項長達30年的觀察性研究顯示，約32.4%的AMI患者在住院期間出現(xiàn)新發(fā)AHF［9］。目前，臨床上還缺乏有效預(yù)測AMI后發(fā)生AHF的指標。

近年來相關(guān)研究表明，R2CHA2DS2?VASc評分包含的各因素是心血管疾病的重要危險因素，且R2CHA2DS2?VASc評分具有簡單方便易操作的優(yōu)點，對主動脈瓣置換術(shù)患者的中長期死亡率［10］及AMI的卒中發(fā)生率［11］等有預(yù)測價值，并且廣泛應(yīng)用于心腦血 管 疾 病 的 預(yù) 測［12?15］。本 研 究 提 示R2CHA2DS2?VASc評分同樣對于AMI后發(fā)生AHF事件有一定的預(yù)測價值。且有研究表明CHA2DS2?VASc評分≥4分對急性冠脈綜合征患者缺血性卒中的發(fā)生有預(yù)測價值［4］，而本研究結(jié)果證明R2CHA2DS2?VASc評分≥4分是AMI后發(fā)生AHF的獨立危險因素。與本研究結(jié)果類似，一項挪威的回顧性研究表明AMI且患有糖尿病及腎功能不全的患者更易發(fā)生院內(nèi)AHF［16］。糖尿病是不穩(wěn)定心絞痛患者發(fā)生AHF的獨立預(yù)測因子［17］。Sulo等［16］的研究也證實了缺血性卒中是AMI患者發(fā)生AHF的危險因素。此外，Gensini評分是現(xiàn)在臨床上最常用的冠狀動脈病變的評分，主要用來評價冠狀動脈病變嚴重程度，Gensini評分≥60分即為重度狹窄。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)Gensini評分≥60分是AMI后發(fā)生AHF的獨立危險因素。Gerber等［18］亦證明冠脈病變的嚴重程度可以預(yù)測AMI后AHF的 發(fā) 生。因 此，R2CHA2DS2?VASc評 分 和Gensini評分均對AMI后AHF的發(fā)生有一定的預(yù)測價值。

Killip分級是AMI所致AHF的臨床分級，用于評估AMI患者的心功能；Killip分級越高，AMI患者心功能越差。NT?proBNP是B型利鈉鈦（BNP）前體裂解為BNP時所產(chǎn)生的，NT?proBNP相較于BNP，其半衰期更長、穩(wěn)定性更好，臨床上更常用，NT?proBNP也是歐洲心臟學(xué)會AHF指南推薦的首選血清標志物［7］。本研究發(fā)現(xiàn)R2CHA2DS2?VASc評分分別與Killip分級、NT?proBNP呈正相關(guān)，這表明患者入院后R2CHA2DS2?VASc評分分數(shù)越高，AMI后發(fā)生AHF的院內(nèi)Killip分級越高，血清中NT?proBNP水平越高。此外，本研究通過繪制ROC曲線得出R2CHA2DS2?VASc評分的ROC曲線下面積為0.826，大于0.7，提示其有良好的預(yù)測價值，當R2CHA2DS2?VASc評分為3.50分，具有最佳診斷價值，此時的敏感度和特異度分別為57.8%和92.6%。此外，本文存在一些不足之處，本研究是單中心回顧性研究，并且樣本量較小，需要更多的大樣本前瞻性研究來證實。

綜上所述，R2CHA2DS2?VASc評分對AMI患者院內(nèi)發(fā)生AHF有一定的預(yù)測價值，R2CHA2DS2?VASc評分可作為臨床上評估AMI患者發(fā)生AHF的簡便易行的實用工具，有助于及早發(fā)現(xiàn)高危AMI后的AHF患者并降低病死率。