孫明芬，王大明，朱力

（常州市第一人民醫(yī)院急診科，江蘇 常州213003）

血流感染是臨床常見重、危、急癥之一，具有發(fā)病率、死亡率高的特點，危害極大[1]。臨床主要表現(xiàn)為驟發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、心動過速、呼吸急促、皮疹、肝脾腫大及精神、神志改變等。嚴重者可引起休克、彌散性血管內凝血和多臟器功能衰竭[1]。及時發(fā)現(xiàn)感染的病原體并采取有效的抗感染治療，對預防血流感染發(fā)展至感染性休克、多臟器功能障礙，降低疾病病死率具有重要意義。血培養(yǎng)是采集患者血液標本并接種到培養(yǎng)瓶中，在一定溫度、濕度等條件下使微生物繁殖，用以發(fā)現(xiàn)、識別引起菌血癥或真菌血癥的病原微生物的人工培養(yǎng)法。其被認為是最敏感的血流感染檢測方法，對感染性疾病的診斷、治療及預后具有重要的臨床意義[2]。急診科具有多病種、危重癥患者集中的特點。感染性疾病是急診科常見病種，且不少患者來院時尚處于感染的早期階段。常州市第一人民醫(yī)院急診科自2016年起對疑似血流感染患者進行規(guī)范血培養(yǎng)檢測，本研究比較急診科及其他科室在2016年1月至2018年12月血培養(yǎng)標本送檢數(shù)量及陽性率情況，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料選取常州市第一人民醫(yī)院急診科及其他科室自2016年1月至2018年12月入院行血培養(yǎng)的臨床報告，數(shù)據(jù)來源于各種原因入院的患者（已確診感染和疑似感染患者）。

1.2 方法血培養(yǎng)指征：①不明原因的發(fā)熱（＞38℃）或體溫過低（＜36℃）；②白細胞增多（＞10×109/L）或粒細胞減少（＜1×109/L）；③休克、寒戰(zhàn)；④血壓降低、呼吸加快；⑤嚴重的局部感染（腦膜炎、心內膜炎、肺炎、腎盂腎炎、腹部術后感染）；⑥血小板減少，皮膚黏膜出血；⑦肝脾腫大、C反應蛋白、內毒素、降鈣素原升高；⑧昏迷、多器官衰竭。

標本采集及培養(yǎng)：告知患者及家屬血培養(yǎng)目的，取得同意。仔細檢查血培養(yǎng)瓶有無滲漏、破裂或明顯污染。使用70%酒精消毒合格血培養(yǎng)瓶的橡皮塞。穿刺部位使用碘伏消毒，待皮膚干燥后嚴格按照無菌操作采集患者雙側上肢靜脈血共40 mL，分別注入雙側厭氧和需氧血培養(yǎng)瓶各10 mL。輕輕顛倒混勻以防血液凝固。兩套血培養(yǎng)同時或短時間間隔（10 min內）。抽取完成后立即送至微生物室，對于不能及時送檢的標本于室溫保存。微生物室接到標本后將血培養(yǎng)瓶置入BACTECTM FX全自動血培養(yǎng)儀。對儀器提示培養(yǎng)陽性的培養(yǎng)瓶，用無菌注射器抽取培養(yǎng)液直接涂片，進行革蘭染色、鏡檢，核實陽性的鏡檢結果，以危急值的形式記錄并立即向臨床醫(yī)師報告。陽性培養(yǎng)液分別接種于巧克力平板、血平板、麥康凱平板培養(yǎng)。病原菌鑒定采用PhoenixTM 100全自動鑒定儀。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2016年至2018年急診科血培養(yǎng)標本送檢數(shù)量為3 232例，其中培養(yǎng)陽性數(shù)為654例，危急值報告數(shù)為364例，培養(yǎng)陽性率為20.24%，危急值百分比為11.26%。2016年至2018年其他科室血培養(yǎng)標本送檢數(shù)量為18 254例，其中培養(yǎng)陽性數(shù)為1 760例，危急值報告數(shù)為1 019例，培養(yǎng)陽性率為9.64%，危急值百分比為5.58%。急診科血培養(yǎng)陽性比顯著高于其他科室，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。急診科血培養(yǎng)危急值百分比顯著高于其他科室，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

血流感染是臨床危重患者致死的主要原因，由輕到重依次為菌血癥、敗血癥及膿毒血癥。隨著抗菌藥物、抗腫瘤藥物、免疫抑制劑及各種介入性治療方法的應用，血流感染的發(fā)生率呈上升趨勢，且嚴重血流感染日益增多[1]。血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標準。雖然其有用時長、采血量多、費用高、易受抗菌藥物影響等缺點[3-4]。且近年來有較多研究致力于尋找細菌感染的早期標志物及核酸雜交技術、核酸擴增技術、質譜檢測技術、基因芯片和測序技術等逐步從研究階段走向病原微生物診斷的臨床應用階段。但血培養(yǎng)仍做為金標準[5-8]。

急診醫(yī)學是以對急性傷病作出及時判斷，評估其危險情況，同時，進行針對性處置以避免進一步惡化或死亡，并為其他?？七M一步救治創(chuàng)造有利條件的臨床?？啤＜痹\科為更高效的診治患者，需對多種疾病制定規(guī)范化診治流程，包括感染性疾病。

本研究結果表明，急診科血培養(yǎng)陽性比顯著高于其他科室，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。急診科血培養(yǎng)危急值百分比顯著高于其他科室，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？紤]此種差異可能與以下3種因素有關：①急診科對于采集血培養(yǎng)指征、血培養(yǎng)標本采集時機、血培養(yǎng)采集的量及套數(shù)、皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準備、血培養(yǎng)標本的儲存及運輸?shù)榷鄠€環(huán)節(jié)均有明確的操作規(guī)范，且定期進行質控。②不少患者來院時尚處于疾病早期階段，且尚未使用抗生素，故此時采集標本可提高陽性率。③數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)其他科室血培養(yǎng)標本有較大一部分來自于重癥醫(yī)學科及其他專科監(jiān)護病房。這些患者住院時間長，且多數(shù)已使用廣譜抗生素，一定程度上降低了血培養(yǎng)陽性率。

血培養(yǎng)主要是對敗血癥及菌血癥等細菌學的診斷，要做好細菌培養(yǎng)，首先應從標本采集到培養(yǎng)，以致鑒定報告的全部過程均嚴格按照無菌操作的要求進行，避免出現(xiàn)雜菌污染的情況。由于其影響的因素相對較多，尤其對于急診科，從而導致血培養(yǎng)的陽性率相對較低，主要包含以下幾方面的內容：①標本的采集、處理以及運送。嚴格按照相關要求進行血培養(yǎng)標本的采取、處理以及運送時促使臨床細菌檢驗成功的關鍵內容，應當引起臨床醫(yī)護人員以及檢驗科相關工作者的高度重視。②掌握采血的時機。病原菌的數(shù)量相對較少，菌血癥的臨床癥狀主要分為間歇性、持續(xù)性以及暫時性3種類型。暫時性的菌血癥大多只在發(fā)病初期才能檢測到其病原菌的存在。菌血癥患者大多為間歇性，病原菌依據(jù)周期性在患者的血液中出現(xiàn)，之后為無細菌時期，主要為病原菌從局部入血，但卻并不在血液中進行繁殖生長，只是短暫的通過進而由循環(huán)途徑到患者體內較為適宜的部位，并繁衍致病。間歇性的菌血癥必須在特定的時間才能分離到相應的病原菌。持續(xù)性的菌血癥其病原菌則在任何時間均能夠被檢測。有時候患者的臨床表現(xiàn)雖然較為嚴重，如存在寒戰(zhàn)、心動過速以及高熱等情況，很有可能為毒血癥并非是菌血癥，雖然毒素能進入機體的血液內但細菌并未進入，此時患者血液中的病原菌濃度相對較低，因此采血者最好在其寒戰(zhàn)發(fā)熱前的30 min進行采取，此時血液中的細菌數(shù)量相對較多，若當患者發(fā)燒后再進行采血，其機體的細菌大多已裂解死亡，培養(yǎng)的陽性率則會相對較低，因此，最好在對患者進行抗菌治療前采集血液。對于已進行用藥治療而不能中止的患者，則可在下次用藥前進行相應的采血，促使陽性檢出率得到顯著提升。與此同時，進行血培養(yǎng)的標本最好在使用抗生素前采集血液，或在抗生素停用24 h后。目前臨床治療中，大多存在抗生素應用相對較早的情況，對于正在大量使用抗生素的患者其血培養(yǎng)的陽性率也會相應降低。②對于存在菌血癥的患者，血培養(yǎng)的次數(shù)也有一定的要求。對于懷疑存在急性肺炎、化膿癥及腦膜炎的患者，在用藥前不同部分采集2～3份血液標本；對于可疑細菌性心內膜炎的患者，應在2 h內進行3份血液標本的采集，每次間隔≥30 min，必要的情況下可在次日進行相應的血培養(yǎng)；對于存在不明原因發(fā)熱的患者，在入院的第1天采集2次血液標本并進行血培養(yǎng)，在24 h后患者發(fā)熱前再進行2次血液培養(yǎng)。③標本的運送以及保存。血培養(yǎng)瓶主要存放于冰箱中，取出后立即進行相應的采血培養(yǎng)，溫度過低對細菌生長具有顯著的抑制作用。在有效提升血培養(yǎng)陽性率的同時能為患者治療方案的確立以及實施提供有效的理論依據(jù)，尤其對于急診科患者，病情相對危急，血培養(yǎng)的陽性率有助于顯著緩解危急情況，利于預后。導致血培養(yǎng)為假陽性的主要原因除了環(huán)境以及患者因素外，血標本的污染也至關重要。對敗血癥患者進行診斷的主要依據(jù)為血標本的細菌學培養(yǎng)以及檢測，同時，也是確診患者病情的有效方式，但血標本由于在采集的各個過程中極易出現(xiàn)污染進而不利于臨床診斷的確立。因此，有效規(guī)范血培養(yǎng)標本的采集方法，有助于提升血培養(yǎng)檢驗結果的準確性，利于主治醫(yī)師確診，在降低并發(fā)癥的同時縮短患者的住院時間，有利于患者病情恢復。其主要的預防措施為：①消毒。經(jīng)皮靜脈進行穿刺缺血的過程中，采用碘伏進行皮膚消毒時，涂抹后等待1.5～2 min，待風干液體后再進行相應的操作，在減少污染的同時達到滅菌的目的。碘酊的溶媒及氯已定醇溶液中均含有乙醇，與碘伏比較其風干的速度相對較快，顯著縮短穿刺前等待的時間。若進行血管內導管取血時，應仔細清潔消毒導管的管口，目前臨床工作中大多采用碘伏進行消毒，而臨床護理工作者由于日常工作相對繁忙，大多存在消毒液未風干就進行采血的情況，極易導致患者皮膚上被殺死的細菌進行入血液標本中，從而成為污染菌。與此同時，護理人員的手部衛(wèi)生不合格也是導致血液標本污染的較常見的原因。②標本的標記。作為血培養(yǎng)的申請單位應將取樣時間、部位以及取樣導管的位置及其編號等相關信息進行詳細標注，該類信息對于血培養(yǎng)的結果具有重要的作用。但護理人員在日常工作中往往會忽視細節(jié)性的內容，致使標本的標記內容相對較少，從而不利于對血培養(yǎng)進行細致的分析。③培養(yǎng)瓶的處理。在將血培養(yǎng)注入到培養(yǎng)瓶前，可采用70%～90%的乙醇對瓶塞進行消毒處理，顯著降低可能出現(xiàn)的污染情況。對患者進行檢驗標本采集、運送及檢驗的過程中，需要護理人員、患者、醫(yī)生以及檢驗科人員的多方協(xié)作，保證血培養(yǎng)的有效率，因此，要求醫(yī)務工作者在進行血液標本采集的過程中嚴格按照相關要求操作，避免出現(xiàn)標本不規(guī)范采集的情況，認真處理每個環(huán)節(jié)，顯著提升血液標本的可靠性及真實性，為臨床治療提供有效的理論依據(jù)，并為患者提供及時準確的治療方案。

綜上所述，血培養(yǎng)對感染性疾病的診斷、治療及預后具有重要臨床意義，建議經(jīng)急診入院且有血培養(yǎng)指征的患者應盡早在急診科完善規(guī)范血培養(yǎng)檢查。