宋志

（江西省九江學院附屬醫(yī)院胃腸外科，江西 九江 332000）

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，多發(fā)于患者的腹部反折平面以下的下段直腸，且中低位直腸癌占直腸癌總數(shù)的75%[1]。全直腸系膜切除術(shù)是臨床治療直腸癌的常用手術(shù)方式，可根治腫瘤，術(shù)后無腫瘤殘留，已在臨床治療直腸癌中得到廣泛應(yīng)用[2]。但中低位直腸癌解剖較特殊，且淋巴引流較特殊，臨床采用全直腸系膜切除術(shù)治療后5年的生存率僅有50%左右[3]。隨著臨床腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)可更好的治療中低位直腸癌，可在保留患者肛門的同時，提升臨床療效，改善患者的生活質(zhì)量[4]?；诖?，本研究旨在探討腹腔鏡下全直腸系膜切除治療中低位直腸癌的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年1月本院收治的40例中低位直腸癌患者作為研究對象，其中男23例，女17例；年齡38～79歲，平均年齡（58.23±7.48）歲；Dukes分期：A期8例，B期10例，C1期8例，C2期14例；體重指數(shù)（BMI）18.6～23.8 kg/m2，平均（21.62±1.23）kg/m2；腫瘤直徑1.4～3.2 cm，平均（2.63±0.32）cm；腹部增強CT及盆腔MRI檢查術(shù)前分期T1～2N0M025例，T3N0M015例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查確診；具有手術(shù)指征；無凝血功能異常；其他組織器官無病灶轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。排除標準：腫瘤侵犯肛提肌及周圍臟器；盆腔淋巴轉(zhuǎn)移；心肺功能不全；伴有意識障礙；有腹腔鏡手術(shù)史。

1.2 方法 所有患者均采用腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)治療：全麻后，按照全直腸系膜切除原則進行手術(shù)，采用五孔法，沿左Toldt剪開乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜，并分離左側(cè)的乙狀結(jié)腸系膜至腹膜反折水平，保護輸尿管。沿乙狀結(jié)腸分離右側(cè)系膜至腹膜反折水平，注意保護輸尿管，向上清掃腸系膜下淋巴結(jié)及血管周圍的脂肪組織，并高位離斷腸系膜下血管，向前方牽引乙狀結(jié)腸，并潛行分離其后側(cè)的Toldt間隙，越過骶岬水平，到達骶前間隙，沿盆筋膜臟、壁兩層銳性分離疏松的結(jié)締組織，并保留直腸系膜的完整性及自主神經(jīng)叢。緊貼直腸背側(cè)系膜表面銳性分離至尾骨尖，在遠端肛尾附著處離斷直腸系膜，可見壁層盆筋膜覆蓋的肛提肌，弧形切開腹膜，可見De-nonvilliers筋膜，并向下游離，男性顯露兩側(cè)精囊腺，女性直至陰道直腸隔下方。界限為兩側(cè)腹下神經(jīng)與精囊腺尾部形成區(qū)域，保護患者的神經(jīng)，銳性分離盆叢與直腸系膜側(cè)壁間至肛門提肌表面，裸化帶離斷的吻合部位直腸壁，在距腫瘤遠端2 cm左右離斷直腸，在左下腹部作5 cm切口作為穿刺孔，置入切口保護袋，取出腸段，快速冰凍遠端切緣，確認無腫瘤殘留，在腫瘤近端10～15 cm，切斷乙狀結(jié)腸，在結(jié)腸近端置入吻合器座，荷包縫合，還納腹腔，重建氣腹，腹腔鏡下經(jīng)肛門放入吻合器，完成吻合低位結(jié)直腸。

1.3 觀察指標 ①觀察患者手術(shù)完成情況，記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴切除數(shù)量，進食恢復時間、腸道功能恢復時間、住院時間。②記錄術(shù)后患者腫瘤病理情況。③記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺不張、泌尿系感染、腹壁皮下氣腫、切口感染。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“±s”表示，計數(shù)資料采用[n（%）]表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標 所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為130～158 min，平均（143.52±10.65）min；術(shù)中出血量為80～122 mL，平均術(shù)中出血量（103.25±10.26）mL；淋巴切除數(shù)量6～24枚，平均（18.26±3.24）枚；進食恢復時間2～5 d，平均（3.15±0.83）d；腸道功能恢復時間18～62 h，平均（35.52±5.88）h；術(shù)后住院時間9～17 d，平均（13.45±3.26）d。

2.2 病理檢查結(jié)果 術(shù)后病理證實遠近切緣均為陰性，病理分型：低分化癌6例，中分化癌12例，高分化癌22例。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后患者出現(xiàn)肺不張2例，泌尿系感染1例，腹壁皮下氣腫1例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%（5/40）。

3 討論

手術(shù)是臨床治療直腸癌的有效方法，傳統(tǒng)開腹手術(shù)對患者的局部腫瘤控制效果并不理想，且術(shù)后并發(fā)癥較多。全直腸系膜切除術(shù)在臨床治療直腸癌中效果良好，已成為臨床治療直腸癌的常用術(shù)式[5-6]。腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作較精細，可達到根治腫瘤等特點，可迅速在臨床治療直腸癌手術(shù)中廣泛應(yīng)用，且安全性及可行性也得到臨床的驗證。但其在中低位直腸癌患者治療中的療效還有待臨床研究證實[7]。

本研究結(jié)果顯示，所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間（143.52±10.65）min，術(shù)中出血量（103.25±10.26）mL，淋巴切除數(shù)量（18.26±3.24）枚，進食恢復時間（3.15±0.83）d，腸道功能恢復時間（35.52±5.88）h，術(shù)后住院時間（13.45±3.26）d；術(shù)后病理證實遠近切緣均為陰性，病理分型：低分化癌6例，中分化癌12例，高分化癌22例；術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%。表明腹腔鏡下全直腸系膜切除治療中低位直腸癌患者的療效顯著，且安全性較高。腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)銳性解剖在直視下進行，完整的切除直腸系膜及腫瘤；同時，其在腹腔鏡下有清晰的視野，解剖入路更精準，術(shù)中精確使用超聲刀，出血量更少；在器械抵達較狹窄的小骨盆可放大局部視野，可在狹窄的空間操作，不留死角，腫瘤清理較徹底[8-9]。此外，該術(shù)式對患者的腹腔臟器、輸尿管及盆腔神經(jīng)叢具有確切的保護作用，可避免對腫瘤病灶牽拉、擠壓，可降低癌細胞脫落引起的種植轉(zhuǎn)移，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，還可改善患者預后。相關(guān)研究[10]指出，腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有相同的腫瘤根治效果，且兩者的切緣陽性率相近。雖然腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)對中低位直腸癌有較好的治療效果，但在臨床治療中應(yīng)嚴格按照全直腸系膜切除原則，并重視無瘤手術(shù)原則；盡量避免牽拉及擠壓患者的腫瘤，防止腫瘤細胞擴散、脫落，導致術(shù)后出現(xiàn)腫瘤種植轉(zhuǎn)移復發(fā)。但鑒于本研究樣本量有效，并未采取對照研究，后期應(yīng)大樣本、多中心，進一步分析腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)對中低位直腸癌患者的效果。

綜上所述，腹腔鏡下全直腸系膜切除治療中低位直腸癌患者療效顯著，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。