張 琦，蘇振興

( 天津醫(yī)科大學醫(yī)學人文學院，天津 300070，984638508@qq.com )

1 蓋倫醫(yī)學倫理思想的理論來源

1.1 蓋倫發(fā)展了希波克拉底的醫(yī)德思想

蓋倫的醫(yī)德思想主要來源于希波克拉底。首先，希波克拉底認為醫(yī)生不僅應該有優(yōu)良的醫(yī)術，更應該有完善的道德品質：“同時又是哲學家的醫(yī)生，猶如眾神。醫(yī)學和哲學之間沒有大的不同，因為醫(yī)生也應當具有優(yōu)秀哲學家的一切品質：利他主義，熱心、謙虛，高貴的外表，嚴肅、冷靜的判斷，沉著、果斷、純潔的生活，簡樸的習慣，對生活有用而必要的知識，擯斥惡事，無猜忌心，對神的信仰?！盵1]其次，在醫(yī)患關系問題上，希波克拉底提倡醫(yī)患雙向合作，醫(yī)生要言語舉止得體，患者也要盡力配合醫(yī)生，這樣才能構建和諧的醫(yī)患關系。

蓋倫贊同希波克拉底對醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)的要求以及構建和諧醫(yī)患關系的設想，并在此基礎上進行了補充和發(fā)展。蓋倫也認為醫(yī)生應具備完善的道德品質以及哲學家的基本素養(yǎng)，他在《最好的醫(yī)生也是哲學家》一文中提到：“他必須在邏輯理論中實踐，在其中發(fā)現(xiàn)身體的本質、疾病之間的區(qū)別和治療的正確方法；為了堅持到底，他必須鄙視金錢，培養(yǎng)節(jié)制的品德。因此，他必須了解哲學的所有部分：邏輯的、物理的和倫理道德的?！盵2]33而在醫(yī)患關系上，蓋倫認為醫(yī)生除了要關心醫(yī)患合作方式和醫(yī)生的行為方式，還要關注患者的心理狀態(tài)。這種從患者內心角度出發(fā)的觀點，不僅體現(xiàn)了醫(yī)生應具備的愛心、責任心，也反映出醫(yī)生應具有的人文精神，從而極大地推動了古希臘醫(yī)學倫理學前進的步伐。

1.2 蓋倫延續(xù)了柏拉圖的靈魂觀

在蓋倫生活的時代，無論是哲學家還是醫(yī)生，都對靈魂問題感興趣，而對蓋倫影響最大的是柏拉圖的靈魂觀。在《理想國》中，柏拉圖認為靈魂由理性、激情和欲望組成，“當人的這三個部分彼此友好和諧，理智起領導作用，激情和欲望一致贊成由他領導而不反駁”[3]時，這樣的人就是節(jié)制的人。在《蒂邁歐篇》中，柏拉圖認為,神在造身體時，已經把靈魂造好了[4]，靈魂是身體的主人和統(tǒng)治，而靈魂又必須通過身體去實現(xiàn)他的統(tǒng)治，不能與身體分開。因此，身體是靈魂必不可少的伙伴，任何一個生病都會影響另一個，因此，只有身體和靈魂都保持健康，才能是真正的健康。

蓋倫緊緊追隨柏拉圖的靈魂學說。蓋倫也認為靈魂由理性、激情、欲望三部分組成，理性是使我們可以思考的統(tǒng)治部分，而激情和欲望具有感覺能力，控制我們的憤怒和欲求，節(jié)制則是實現(xiàn)三者和諧的要素。他發(fā)現(xiàn)，“身體是為了實現(xiàn)靈魂的功能而被創(chuàng)造的，是靈魂的工具”[5],因此身體健康與靈魂健康密切相關。但是靈魂中也會有疾病產生，蓋倫稱之為“帕托斯”，但“帕托斯”是違背本性的、失控的和無節(jié)制的靈魂活動，例如憤怒、興奮、悲傷以及過度欲望等，蓋倫認為靈魂的這種不健康狀態(tài)，會直接影響人的身體健康，應當予以治療。因此“我們特別需要尋找那些能凈化我們靈魂的人，防止這種惡的生長，從而使我們避免成為不健康的人?！盵6]蓋倫認為，這種人可以是哲學家，也可以是醫(yī)生。

1.3 蓋倫繼承了亞里士多德的經驗主義和邏輯演繹

蓋倫是亞里士多德的忠實信徒，亞里士多德的思想深刻貫穿于蓋倫的整個思想體系之中，形成了蓋倫的方法論基礎。

首先，蓋倫繼承了亞里士多德的經驗的方法論，他對解剖的重視也是亞里士多德傳統(tǒng)的體現(xiàn)。亞里士多德認為感覺經驗是認識世界的重要方法，“離開感覺，沒有人能夠理解任何東西?！盵7]亞里士多德在尋找事物的本質屬性時，從現(xiàn)象而不是概念出發(fā)，強調經驗的作用，去尋找事物的本質。而他對感覺經驗的強調必然導致對實踐和解剖學的重視，他一生觀察和解剖過幾十種動物，觀察、記載了各種動物的生活習性，并進行歸類。蓋倫繼承了亞里士多德的經驗主義以及解剖學方法，認為只有以感覺經驗為出發(fā)點的論證才能讓我們認識真理。在經驗主義和理性主義的分歧中，他認為理性主義者在研究每一種自然功能時，從一開始就利用經驗,他們得出的所有的論點并不是建立在純粹理性和看不見力量之上的，而是建立在經驗上。如果理論和觀察結果不一致，則必須拋棄的是理論。同時，蓋倫強調解剖學的重要性：通過解剖，醫(yī)生可以了解和治療患者身體內在器官的病變，無論對于醫(yī)生還是對于自然學家來說，解剖都是不可避免的工作[8]。雖然蓋倫生活的時代不允許進行人體解剖，但是他通過為角斗士治療傷口來觀察人體結構、學習解剖學知識。只有從解剖學的角度出發(fā)，才能更好地理解蓋倫所追求的醫(yī)學研究方法，而蓋倫所講的解剖學，只有以他的基于感覺經驗的研究方法作為前提才具有合理性[9]。

其次，蓋倫繼承了亞里士多德的邏輯演繹。雖然亞里士多德重視經驗，但是他在實踐過程中也認識到，有些知識不能僅通過感官經驗獲得，還要通過邏輯推理，使經驗和表象上升到邏輯必然性。蓋倫也堅持邏輯理論訓練和邏輯論證能力的極端重要性，把邏輯能力看作一個醫(yī)生必備的品質。蓋倫在對經驗主義和理性主義的討論中，認為“治療的藝術最初是由邏各斯和經驗一起發(fā)明和發(fā)現(xiàn)的。今天也只有運用這兩種方法的人才能很好地練習和做好?！盵10]蓋倫的邏輯學研究具有很高的造詣，有學者撰文《作為邏輯學家的蓋倫》，評價蓋倫邏輯學研究的獨創(chuàng)性，雖然無法與亞里士多德邏輯學比肩，但其邏輯學水平超過了他那個時代的邏輯學家[11]。

2 蓋倫醫(yī)學倫理學思想的內涵

2.1 醫(yī)生應具備的醫(yī)德品質

第一，注重實踐。受亞里士多德的影響，蓋倫把感覺經驗當作全部醫(yī)學知識的源泉，認為臨床試驗和觀察是通往醫(yī)學真理的唯一道路[12]，而經驗的應用在于實踐的活動中。因此蓋倫認為實踐能力是醫(yī)生的基本品質，天賦和勤勉同樣重要，一名醫(yī)生必須熱衷實踐、事必躬親。蓋倫用運動員作比喻：運動員想要拿到冠軍，必須擁有出色的身體素質，同時還要堅持不懈的訓練，天賦和實踐兩者相輔相成、缺一不可。醫(yī)生也是如此，想要成為一名好醫(yī)生，就要具備充足的理論知識從而不被表象欺騙，同時也要在實踐中檢驗已閱讀的知識的正確性——“一個人不僅學會了這些方法，而且還在其中實踐了，他就會在每一件事實中找到真理。”[13]68作為一名醫(yī)生，對實踐的強調導致了他對解剖學的推崇，蓋倫認為最可靠的知識是建立在健全的解剖學研究基礎上的，解剖學工作是對造物主最好的崇拜形式。

第二，訓練邏輯。在實踐的基礎上，蓋倫進一步提出邏輯訓練的重要性。當時許多醫(yī)生沒有受到應有的邏輯理論訓練，卻責備那些受過邏輯訓練的人浪費了他們的精力。例如，當時基督教的衛(wèi)理公會派聲稱整個醫(yī)學可以在六個月內學會，每當有人提出新觀點、預測出病情的發(fā)展趨勢時，就會被污蔑為巫術。不學無術、嫉妒貪婪的人像毒瘤一般侵蝕著醫(yī)學行業(yè)。蓋倫對這些人進行了批判，強調邏輯訓練的重要性。首先，實踐獲得的認識，必須經過嚴密的邏輯論證才能成為系統(tǒng)的知識，所以一個醫(yī)生如果沒有接受過充分的邏輯訓練，是無法將單純的醫(yī)學信息提升為知識的；其次，蓋倫認為“不能按種和屬來區(qū)分疾病，導致醫(yī)生在治療目標上的失敗?！盵2]30因此，想要得到更好的治療效果，必須認真研究邏輯方法，按“種”和“屬”確定疾病種類。蓋倫為邏輯訓練正名，也推進了行業(yè)風氣的整頓。

第三，利他主義。希波克拉底認為，醫(yī)生應該全心全意為患者謀利益?！安徽撨M入任何人的住宅，我都將為患者的利益著想，決不存任何謬妄和害人的企圖，無論是男女奴隸還是自由人?！盵14]在行醫(yī)過程中，最重要的就是保障患者的健康和利益，不做害人之事。蓋倫還是學生的時候，覺得這似乎是顯而易見的觀點，但是他在后來的醫(yī)療實踐中改變了看法，他發(fā)現(xiàn)即使是如此基本的品質，也需要心中時刻警惕。他目睹一些醫(yī)生，通過擲骰子來決定用藥，或者盲目采用強效藥，這讓蓋倫意識到對這種觀點的重申是多么重要——“從那一刻起，我就在考慮，如果我偶然給患者開了一些強效藥，我自己也要事先檢查一下，我不僅要檢查自己如何能有助于實現(xiàn)我的目標，而且要檢查我怎樣才能不傷害他?！盵15]264蓋倫定義了一種隱性預后的方法治療，即在選擇治療方法之前，預先計算每一種治療方法失敗后，可能導致的有害影響，并選擇無害的治療方法，這極大程度降低了醫(yī)療事故的產生，充分保障了患者的權益。

第四，保持節(jié)制。受柏拉圖靈魂觀以及希波克拉底的影響，蓋倫認為保持良好的靈魂離不開節(jié)制，節(jié)制使我們保持“適度”的狀態(tài)，這是最好的狀態(tài)，這種狀態(tài)有利于身體和靈魂的健康。首先，節(jié)制是對憤怒的節(jié)制。當一個人被憤怒所控制時，他就會失去理智和邏輯思辨能力，而當他不再是憤怒的奴隸時，才能有清晰的辨別能力；其次，節(jié)制是對食欲和性欲等生理欲求的節(jié)制，一個人如果沉迷于追求生理欲求，就沒有精力認真工作，這樣的人連自己都管理不好，更沒有能力治愈疾病，“那種人是生殖器和腹部的奴隸，真正的醫(yī)生是節(jié)制的朋友和真理的伴侶。”[2]33最后，節(jié)制是對財富和名譽等利益欲求的節(jié)制。他認為，我們其實很容易在幾年的時間里，徹底了解希波克拉底在很長一段時間里所發(fā)現(xiàn)的東西，然后用余生去發(fā)現(xiàn)剩下的東西。但當時卻很少有醫(yī)生實現(xiàn)新突破或者取得新成就，究其原因是時代的不良教養(yǎng)，財富相對于美德來說具有更高價值。因此，一名好的醫(yī)生應該把財富限制在滿足自然需求上，把名譽和榮耀當成身外之物。

第五，追求真理。在追求真理方面，蓋倫與希波克拉底產生了分歧。希波克拉底為了減輕患者的痛苦，不介意采用欺騙的手法，例如，“如果耳朵疼痛，用一些羊毛包在手指上，倒一些熱油，然后把羊毛放在手掌上，然后放在耳朵里，直到患者認為有東西出來，然后欺騙地把它扔進火里。”[15]272而蓋倫認為，醫(yī)生是完全不能背棄真理的，如果遇到很棘手的情況，醫(yī)生可以先了解患者的精神狀態(tài)：如果你認識到這個人是理智的，而且不恐懼，你要盡力說出真相，并且不會輕視疾病期間可能發(fā)生的任何事情；但是如果你認識到他們不理智而且十分害怕，你要盡量平和地說出他最不恐懼的一部分，但不要說謊太多；如果你偶爾因為患者極度懦弱而感到有壓力，被迫宣布他會康復，至少要把真相告訴照顧他的人?？梢?，蓋倫比希波克拉底更看重實話實說的重要性。

第六，堅持平等。蓋倫提出，無論患者貧窮富有，都享有平等的醫(yī)療權利，都是醫(yī)生關注的主體。希波克拉底指出，有時候醫(yī)生是需要無償為患者服務的，如果一個經濟困難的患者需要幫助，醫(yī)生也應該毫不猶豫地幫助他。蓋倫贊同希波克拉底的平等思想，醫(yī)生是崇高醫(yī)術的仆人，而不是金錢的奴隸。當時找蓋倫治療的人有很多，他治療的對象也有貧窮的人，有些是他在街邊遇到的農民和奴隸，這樣的患者也會被蓋倫帶回診室或家中[16]。蓋倫在《最好的醫(yī)生也是哲學家》中提到，一名好的醫(yī)生“不會把所有的時間都花在帕狄卡斯王身上，而是要照顧克拉農、薩索斯島和各小城鎮(zhèn)的窮人?！盵2]32雖然在古希臘、羅馬時期皇室和貴族占絕對優(yōu)勢，實現(xiàn)平等幾乎是不可能的，但是蓋倫對于平等觀念的強調仍然潛移默化地影響了許多醫(yī)生，為醫(yī)學倫理學發(fā)展引導了正確方向。

2.2 如何構建良好的醫(yī)患關系

首先，患者應與醫(yī)生結為同盟。醫(yī)患關系應是一種合理體制下的雙向信任關系，醫(yī)務人員與患者之間要形成一種良性的循環(huán)。這種雙向信任需要雙方都為之付出努力，只要求一方盡善盡美是錯誤的。對于醫(yī)患關系的問題，從希波克拉底時期就已經有所論述，從患者的角度來講，患者應盡最大努力與醫(yī)生結為同盟，“醫(yī)生之則，非一己可完成。無患者和他人合作，則一事無成。”[17]蓋倫曾對希波克拉底思想進行解讀和評論，他十分贊同這一觀點，醫(yī)生是對抗這種疾病的主要對手，患者自己也有次要的角色，“如果他執(zhí)行了醫(yī)生的命令，他是醫(yī)生的盟友；而如果他不執(zhí)行醫(yī)生的命令，他就成了疾病的同盟者?！盵15]266蓋倫和希波克拉底都有強烈的父權主義傾向，認為醫(yī)生在治療過程中應該掌握強制主動權，而站在患者的角度，蓋倫更加強調患者的責任，提倡患者全力配合醫(yī)生對抗疾病。在疾病、患者、醫(yī)生這三個要素之間，醫(yī)生與疾病是完全對立的，如果患者不與醫(yī)生結為同盟，就會無意間助長疾病的勢焰，患者應該理解自己的服從義務，全心全意配合醫(yī)生的治療。

其次，醫(yī)生應關注患者的內心和興趣。蓋倫注重對患者內心和興趣的關照，這與他熟悉柏拉圖的靈魂觀密切相關。一方面，蓋倫注重調節(jié)患者的內心情緒。蓋倫是最早提出關懷和安慰患者的醫(yī)學家。蓋倫發(fā)現(xiàn)，一些臨床問題純粹起源于“情感問題”或是一種精神癥狀[18]。心靈的健康與身體的健康是相輔相成的，兼具醫(yī)生和哲學家身份的蓋倫，在幫助患者治療身體疾病的同時，也幫助患者調節(jié)恐懼、憤怒、焦慮等不良情緒，給患者開安撫心理的藥方。另一方面，蓋倫注意迎合患者的興趣傾向。蓋倫認為最大的寬容在于根據患者的喜好或習慣作出讓步來調整治療方法。例如，美食和飲料對身體不是最好的，但是更能令人愉悅，這比對身體有益但是令人厭惡的東西更可取；雖然一個學者應該是衣著簡樸、舉止謙卑、深沉穩(wěn)重的，但是患者非常明顯偏愛華麗的衣服或者極簡的服飾，醫(yī)生可以根據患者的喜好調整自己的著裝。

醫(yī)生可以偏離理想的“中庸”狀態(tài)，適當“讓步”，這種“讓步”是醫(yī)生的一種“風度”，在治療過程中能更多獲得患者的順從。但是蓋倫認為這種的“風度”是需要加一個條件的，因此他引入了一個觀點——為了患者的利益。醫(yī)生不僅為患者的快樂辯護，而且為了患者的利益辯護。一些醫(yī)生為了獲得更多的金錢而按照患者的意愿服務，角色完全顛倒，患者指揮醫(yī)生，醫(yī)生為了滿足患者的欲望和自己對金錢的欲望，而服從患者的指揮，這并不是真正照顧患者的內心和興趣，而是典型的利己主義。因此，蓋倫將這一“風度”轉化為一種有益的效果，為希波克拉底的建議增添了積極的基礎——要有用，這也說明了蓋倫在利他主義的立場上是更加堅定、強硬的。

3 蓋倫醫(yī)學倫理學思想的當代價值

3.1 當代醫(yī)德理念的重要參考

在古希臘羅馬時期，醫(yī)生作為身體的治療者同時參與到靈魂教化的工作中，成為和哲學家、詩人一樣的城邦教育者[19]。

蓋倫強調的實踐能力和邏輯能力，仍然是培養(yǎng)醫(yī)生職業(yè)道德的首要內容。蓋倫認為，“理想的醫(yī)生不會接受任何權威的東西，而是等待證明或者尋找證據”[13]68，同時將邏輯方法描述為分辨真理與謬誤的方法?，F(xiàn)代社會對蓋倫這種腳踏實地、求真務實的思想的發(fā)揚，能鼓勵醫(yī)務工作者扎根基層、奮斗一線，更好地認識事物的本質，提高醫(yī)生的醫(yī)學研究水平和業(yè)務能力，推動醫(yī)學技術的進步。

蓋倫的利他主義原則，是醫(yī)學職業(yè)道德的基本內容。醫(yī)生在診療的過程中，要站在患者的角度，站在社會利益的角度，不應以自己的利益為出發(fā)點。利他主義不僅僅是在身體上不傷害患者，更要關注患者的心理健康，本著為患者考慮的原則，真正為患者排憂解難?，F(xiàn)代社會，利他主義也表現(xiàn)為對人權的保護，對全人類整體利益的保護。從蓋倫的思想中提煉出的醫(yī)德品質，可以成為反對功利主義的強效藥。

蓋倫在他的《論品德》中把人們私下滿足自己的欲望看作是可恥和毫無價值的本性。人的精力是有限的，在欲望上浪費大量精力，必將會造成技藝的衰退，所以節(jié)制必將是醫(yī)德思想中的永恒話題。當代社會生活節(jié)奏更快，社會貧富差距大，人們更加追求金錢和名譽，為了“提成”等利益誘惑而亂開藥的現(xiàn)象層出不窮。蓋倫的節(jié)制觀念，能鼓勵醫(yī)生把精力投入到學術研究和臨床實踐上，致力于純粹的醫(yī)學知識。

蓋倫對真理的追求，也是當代醫(yī)生應該學習的品德。人們不愿熱愛真理的原因，不僅是因為探索真理路程的艱難，而且是因為謬誤更容易包裹人類惡的目的。醫(yī)生應如實告訴患者及其家屬真實情況，選用最合適的藥物，不因為貪婪而亂開藥、多開藥。同時，追求真理要求醫(yī)生一定要有反對權威、拒絕盲從、敢于創(chuàng)新的精神。

公平公正是減少醫(yī)患矛盾的有力武器。蓋倫提倡的平等原則在現(xiàn)代社會仍然很難實現(xiàn)，治療過程中區(qū)別對待行為也屢禁不止。例如，有的醫(yī)生可能不自覺地根據患者的穿著打扮、言談舉止來為患者定位，戴有色眼鏡審視患者的身份。醫(yī)生應只關切靈魂本身和自然生命個體，從生命的本質出發(fā)，平等對待每一位患者，不因貧窮或富有為患者劃分等級，減少其他因素對診療過程的影響。醫(yī)生不是販賣醫(yī)術之人，而是平等行善之人。

3.2 為構建和諧醫(yī)患關系提供歷史借鑒

醫(yī)患之間，和則兩利，傷則兩敗。構建和諧醫(yī)患關系是社會主義和諧社會建設的重要內容。蓋倫從患者和醫(yī)生兩個角度的論述，對于當代社會構建和諧醫(yī)患關系仍然具有重要價值。

患者應體諒、信任醫(yī)生，主動與醫(yī)生溝通，配合醫(yī)生治療。古希臘羅馬時期，無論是蓋倫還是希波克拉底，都十分強調患者的參與和配合，配合醫(yī)生治療也是患者的責任。當今時代，筆者認為改善醫(yī)患關系應該做到如下幾點：首先，要重視加強國民對醫(yī)學的認知教育，患者要提高醫(yī)學常識，了解醫(yī)生的工作環(huán)境，相互體諒；其次，患者應相信沒有醫(yī)生愿意損害自己的名譽去故意傷害患者，對于一些意外事件以及個體差異導致的不良效果，患者應盡量避免氣餒、抵觸情緒，每個生命個體都有不同的特征，無論醫(yī)生如何敬業(yè)，醫(yī)學如何發(fā)達，都不能做到完美；最后，患者應積極與醫(yī)生溝通，表達自己的想法和需求。正如蓋倫所說，患者是應當與醫(yī)生結為同盟的，即便這樣可能沒有達到理想的效果，但是與醫(yī)生成為敵人，一定是弊大于利。

醫(yī)生應關注患者的內心感受，適應“生物-心理-社會”醫(yī)學模式。蓋倫強調醫(yī)生要關注患者的興趣和喜好，不以自己的價值取向評判患者的價值觀和生活態(tài)度，尊重患者的人格、信仰、文化等，支持醫(yī)生在“利他主義”的基礎上迎合患者的取向，適當作出讓步。蓋倫的這一觀點在現(xiàn)代社會仍然在煥發(fā)光彩。在治療過程中，患者及其家屬難免會有恐懼和緊張心理，這時候就需要醫(yī)護人員站在患者及家屬的角度思考問題，有效地安撫和疏導。醫(yī)生也應認真考慮患者的喜好和需求，選擇更容易接受的治療方法、治療環(huán)境、交談方式等。隨著社會的發(fā)展，某些疾病的產生不僅僅是生理因素，還包括社會心理等其他因素，新的醫(yī)學模式標志著醫(yī)學道德進步，也意味著人們更加注重生命的意義與價值。“認識到患者的社會性、主觀能動性和情感意志等社會、心理因素在患者治療過程中所發(fā)揮的作用”[20]，才能讓醫(yī)患關系有質的飛躍。