俞 纖，張曉芹，陳 楊，蒲海旭，孫一文，張銀華**

(1 湖南中醫(yī)藥大學護理學院，湖南 長沙 410008，1415290537@qq.com； 2 湖南中醫(yī)藥大學馬克思主義學院，湖南 長沙 410008；3 重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院護理部， 重慶 402760)

當前，我國已經進入老齡化社會，養(yǎng)老問題已成為社會關注的一個重要方面，機構養(yǎng)老為我國重要的養(yǎng)老模式之一。在養(yǎng)老機構內，養(yǎng)老護理員經常需要對失能失智老年人進行身體約束，以保障他們的安全。身體約束被定義為使用任何物理或機械性設備、材料或工具附加或臨靠于患者身體，使其不能輕易移除，從而限制其自由活動，防止其碰觸自己身體，其中隔離也屬于身體約束范疇[1-3]。身體約束常使用于患有癡呆癥、存在有跌倒風險和傷害他人等潛在危害的老年人，是護理員出于對他們自身和護理員人身安全考慮而采取的措施[4-7]。實施身體約束時，爭議最多的就是倫理問題，而因老年人存在尊嚴的喪失感和約束的羞恥感，以及護理員對于約束相關的道德倫理的認識不足等問題，所引起沖突的倫理價值觀尚未引起養(yǎng)老管理者重視[8]。因此，本研究旨在通過之前的文獻研究對養(yǎng)老機構老年人實施身體約束時涉及的倫理問題進行綜述。

1 身體約束在養(yǎng)老機構的使用現狀

對老年人使用身體約束是一個全球問題，因此通過對養(yǎng)老機構老年人的身體約束使用現狀的了解，分析身體約束背后的倫理因素確有必要。一直以來在養(yǎng)老機構使用身體約束是頗具爭議的[9]，但據相關報道，國外身體約束在養(yǎng)老機構被廣泛使用，尤其是在患有癡呆癥的老年人身上被使用得最頻繁[6]。有研究顯示瑞士養(yǎng)老機構的約束率為26.8%[10]。在一項關于養(yǎng)老機構身體約束使用率的跨國研究[11]中可以了解到加拿大和芬蘭的約束率最高，而美國的約束率相對較低，這與美國在1987年頒布了綜合預算調節(jié)法有關。各國的身體約束使用率存在的這種差異在Beerens[12]的研究中也得到了證實。國內對于養(yǎng)老機構老年人身體約束使用的研究較國外發(fā)展晚些，有研究[13]顯示香港的養(yǎng)老機構約束率由原來的52.7%增長至70.2%，錢曉春等[14]的調查研究結果顯示上海市老年醫(yī)療護理機構中老年人的身體約束率高達74.1%。

身體約束的用物有多種，通常包括手腕腳踝帶、肩帶、床單等。身體約束的使用經常被護理員們視為一種保護措施[1，8，15],盡管出發(fā)點是好的，然而大量文獻都證實了其有效性的缺乏，有證據表明身體約束的使用會給老年人造成直接和間接傷害，主要包括壓瘡、窒息、肢體功能障礙和尿失禁等，有的甚至引起死亡[16-19]。諸多研究顯示身體約束使用過程中除了會給被約束者帶來的一系列的身體傷害外，還會給被約束者造成心理傷害和精神問題[20]。身體約束會增加被約束者的焦慮和不適，導致情緒激動，而這種危害在老年人身上更容易表現出來[20]。正由于身體約束所帶來的這些危害，護理員在決定是否對老年人采取約束控制時往往陷入倫理困境。

2 身體約束在養(yǎng)老機構使用的倫理考慮

2.1 尊重和不傷害的原則

身體約束的使用率是評價養(yǎng)老機構照護質量的一個關鍵指標。醫(yī)生和護理員往往是身體約束使用的決策者，他們會根據患者當前的狀態(tài)和行為決定是否對其實施身體約束。約束使用的決定涉及倫理規(guī)范，即“尊重自主、公正、有利、不傷害”，其中最突出的一個倫理問題就是老年人的自主選擇權是否受到尊重和保護。當老年人在情緒激動不配合治療或有沖動傷人行為時，養(yǎng)老護理員都會立即對他們采取約束措施防止他們自傷或者是傷害他人[1，8]。在這樣一個場景之中，保護老年人和其他人免受傷害通常是護理員使用約束的動機，那么此時老年人的自主選擇權與尊重需要也就無法得到保障與滿足。被約束的老年人在談及被約束時的感受更多的是人格的貶低和受到懲罰的挫敗感，如“我像個孩子似的”“我忘不了被捆綁時的痛苦和屈辱”等[21]。意識障礙的老年人自我安全意識差和身體的依賴性增加，跌倒風險比無意識障礙的老年人更高，護理員出于安全考慮會對這類老年人更多地使用身體約束，但這加重了他們的意識障礙和造成自我認同的紊亂[22]。有研究表明，在護理老年人的過程中，相比于老年人的人身自由權，護理員更注重他們的安全，因為老年人隨著年齡的增長，他們的機體功能下降，給予他們安全和健康的身體、提高生活質量才是護理員照料老年人的目的。但對于一個擁有獨立人格的人而言，對尊重的需求也是不可忽視和輕視的，護理員不能以安全為理由來主導老年人的生活，即使在他們有意識障礙的情況下，也不能擅自剝奪他們的自主決策權利，他們有權力和能力決定自己的護理和治療方案[23]。身體約束的使用即使在醫(yī)療決策上被判定是合適的醫(yī)療活動，但是也會被認為是不道德的舉措[7]。身體約束的使用不是必需的，但是有時候是必要的，護理人員會基于有利和不傷害的原則，根據患者當前所處的環(huán)境來評估患者是否需要使用約束。已有文獻表明約束的適當使用能讓患者不用承受太多負面效果[16]，約束使用過程需要嚴格的監(jiān)管，以減少約束帶來的無法避免的傷害[7]，但是這也只能作為一個有限的工具，并不能消除傷害。由于缺乏使用身體約束來降低老年人傷害的證據，并且越來越多的證據都在指出約束的多種弊端，對于老年人是否使用身體約束的倫理支持還有待研究。

2.2 護理員的道德困境

護理活動是個互動的過程，在約束使用的護理活動中人們更多的關注在被約束者身上，忽略了護理員本身。護理員對于約束使用的態(tài)度有所差異[4],他們中有些人認為約束的行為是不人道的，自身會感到內疚，但是為了安全考慮而不得不使用，另一些人不認為床欄是一種約束，對于焦躁不安的老年人使用鎮(zhèn)靜劑更好，約束只會讓他們更不舒服，導致攻擊性增加。既要尊重老年人的自主性又要遵循有利、無傷害原則的矛盾，這使得護理人員陷入了道德困境。當老年人拒絕治療或是有自傷行為時，護理人員考慮更多的是老年人的安全而不是他們的自由和自主,老年人安全沒有得到保障的后果與護理人員的法律責任相關，在這種情況下，他們更傾向于犧牲老年人的自主權[24]。道德困境反過來也會造成護理人員精神問題，在楊春鳳等[25]的研究中，受訪護士描述了關于在面臨道德沖突時產生的負面情緒，如悲傷、無奈、緊張、內疚感。在一篇關于護士倫理困境背后因素的研究[25]中也證實了護理人員使用身體約束后產生的負面情緒不但會引起他們對自身能力不足的懷疑，還會導致他們在日常護理生活中發(fā)生臨床誤判[26]。道德困境的雙刃劍指向被約束者和約束者，護理人員的身心受損影響護理質量，這種后果反作用于護理對象身上，形成一個惡性循環(huán)。除了道德困境，護理人員還要考慮約束使用和不使用的后果，因為約束使用后所帶來的身體和精神損害與不使用約束所帶來的安全隱患都是護理人員要承擔的責任。對于這樣的兩難抉擇，護士采取的應對措施主要分為三類[26]，即保持積極的態(tài)度并采取行動去解決問題、以消極的態(tài)度和行動方式去對待問題以及不予任何反應，也不采取任何行動。研究者建議醫(yī)院管理者通過道德困境應對量表的分析鼓勵護士采取積極的態(tài)度和行動方式來提高老年人的護理質量和調動工作的信心和積極性。此外，在護理人員的護理活動中，其中一個目的就是促進患者舒適和保障他們的福祉，當護理人員尊重需要使用約束的老年人的自主決策權時，還需要滿足其他老年人的福祉得到保障。換而言之，設想一個焦躁不安或是意識發(fā)生障礙的老年人去“騷擾”其他老年人，擾亂他們的生活甚至有侵犯他們人身安全的危險時，護理人員此時對于這位“危險”老年人采取約束，即使未取得他的同意，這樣的做法是否違反了不傷害和有利原則？在這樣迫不得已的情況下，促進整體福祉比保障個人福祉顯得重要。

2.3 家屬的態(tài)度

當老年人的決策能力不能夠使他們理性的作出合理決定時，護理人員往往尋求家屬的意見和決定。關于老年人家屬對約束認知的研究較少，在現有的文獻報道中，家屬對于約束的態(tài)度大多數是積極的，認為約束是老年人安全的一個保障，但部分家屬則持反對意見[27-28]。即使家屬同意護理員對老年人使用身體約束，但在面對被約束的老年人時，家屬的心理也發(fā)生了變化，消極情緒會慢慢浮現，如否認、憤怒、幻想破滅，他們表示需要為老年人提供情感支持和心理安慰，而不是身體約束[29]。家屬對約束認知的缺乏，護理員又希望他們能參與到約束決策過程中來[27]，因此，有必要向家屬講解約束的必要性，讓他們擁有知曉權和選擇權，這也有利于減輕一些家屬對于身體約束產生的情感壓力[28]。

3 身體約束在養(yǎng)老機構使用的法律考量

使用約束除了倫理的考量，還伴隨著法律的束縛與規(guī)范。有研究表明[4，5，21]，跌倒引發(fā)的一系列傷害是養(yǎng)老機構被起訴的主要原因。跌倒不僅讓老年人身體受到傷害，養(yǎng)老機構同時面臨老年人醫(yī)藥費用等賠償。2000年，日本建立了長期護理保險[30]，這是針對老年人口的護理而創(chuàng)建的。此外，日本厚生省還通過一項法案以禁止對獲得長期護理保險的老年人使用身體約束。但在醫(yī)療保險方面，醫(yī)務工作者對治療者使用約束又是合法的，因為長期護理保險分離于醫(yī)療保險，這樣的情況下約束的合法化又得到了保障。在醫(yī)療事故糾紛中常見的一個起訴原因就是家屬的知情同意權沒有得到保障[4]，在這里又需要提到家屬的知情同意權和醫(yī)護人員的治療權。在老年人的護理過程中護理員有權利決定老年人的護理方案，因此在身體約束的實施過程中會涉及護理員們是否存在濫用職權的問題。美國聯邦法典條律42章第483條[5]和養(yǎng)老院改革法[17]中明確規(guī)定：禁止護理員出于管理紀律或便利的目的而對老年人使用身體約束，老年人有權拒絕這種情況下使用的約束。這些法律條例的建立在一定程度上規(guī)范了約束的使用范疇和避免醫(yī)護人員因便利而濫用職權去使用約束。還有人提出應出臺約束限制令來限制約束的使用[30]，醫(yī)護人員在評估老年人是否需要約束來支持治療時就需要嚴謹而慎重并且考慮到潛在的危害與后果，并不能簡單地為了治療目的而采用身體約束，老年人因約束的濫用而受到傷害需要醫(yī)護人員來承擔責任。雖然早在1974年時，美國的立法者就意識到養(yǎng)老機構約束使用的問題，也出臺了一些老年人不受約束的權利的規(guī)定，但這些規(guī)定很多未被執(zhí)行。對于家屬的知情同意權，護理員是否嚴格執(zhí)行了告知的義務，是否詳細地向家屬解釋了約束使用的相關不良后果，以及對于不良后果的防治措施是怎樣的。護理員未仔細觀察約束部位皮膚，還有對約束用物的使用不當導致老年人發(fā)生相關并發(fā)癥，由此可知失職行為會直接造成身體和精神損害[4]。法律的警示作用及實施的確會有助于約束使用率的下降，在一些約束使用率的研究中表明了養(yǎng)老機構相關法律的實施后約束使用率有所下降，并且護理人員在使用約束時會更加慎重[6，16]。知情同意權是老年人及家屬在治療活動中自主權的主要體現，這不僅需要法律的保障，更需要護理員尊重老年人及家屬的權益，而不是為便利自己對老年人使用約束。

隨著國外指南呼吁在養(yǎng)老機構減少約束使用[31]和對替代約束研究的發(fā)展，約束的使用已然減少了許多[4]，但是這并不會完全杜絕約束的使用。2013年澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(JBI)就公布了身體約束的三大原則：盡量不使用、盡早解除、盡可能地尋找替代性方法[32]。很多養(yǎng)老機構并不太接受減少約束的使用，因為這會增加他們的成本[23]。通過大量查閱文獻和研究報告，約束所帶來的身體和精神傷害是不可否認和不可避免的，對于傷害的發(fā)生只能盡量減少和降低傷害程度。盡量不使用原則更重要的是減少過度約束的行為，而不是單純地為避免使用約束去減少約束率。養(yǎng)老機構老年人的護理在本質上還是有區(qū)別于醫(yī)院患者的護理，所以護理人員在約束的使用問題上要更加慎重。養(yǎng)老護理員需要轉變有關約束使用的理念，應將重點放在約束前的護理工作上，形成預見性的約束理念，從而達到約束減少化的目的。對于必須使用身體約束的老年人，護理員除了要防治約束使用帶來的相關身體傷害，還需要給予被約束的老年人心理關懷與照顧，提供專門的心理咨詢與支持，以緩解約束體驗給老年人帶來的負面情緒。對護理員共情能力的培養(yǎng)，不僅能夠使護理員在護理活動中增進她們與老年人之間的關系，還能促使老年人配合護理操作的實施。護理員應加強與老年人的溝通，與老年人建立良好的關系，觀察并了解老年人的意愿和需求，最后采取相應的措施。有建議稱養(yǎng)老機構應該加強對護理人員進行約束使用的教育和培訓[3]，但若只想依靠護士教育培訓來解決問題是不夠的[26]。有研究人員建議采用一些替代約束的措施來減少約束的傷害，例如改善對老年人存有潛在危害的環(huán)境、減少誘發(fā)精神錯亂因素、增強訓練和鼓勵多參與日?；顒拥确绞教峁├夏耆俗岳砟芰χС諿3,33]。2002年，加拿大魁北克省的衛(wèi)生和社會服務部起草了一份計劃書，這份計劃書里面提供給了醫(yī)療機構關于替代約束的詳細方案[34]，這樣在減少身體約束潛在風險和傷害的同時也保障了老年人的尊嚴問題。然而，替代約束并不能完全取代約束的作用，在2009年，挪威政府就出臺了一項患者權力法，規(guī)定醫(yī)護人員在對患者使用身體約束前，若使用替代約束的方法無效且患者意識不清時，可以使用身體約束，但約束作用要利大于弊[35]。我國目前缺乏身體約束統(tǒng)一使用標準指南[36]，且我國養(yǎng)老機構相關的發(fā)展較晚于國外，這更需要建立一套專為養(yǎng)老機構老年人身體約束使用的標準。國外已有相關的指南[37]，護理管理者可以參考國外文獻指南并結合我國養(yǎng)老機構的情況制定相應的指南指導養(yǎng)老護理員對老年人約束的使用。

4 小結

許多文獻表明身體約束所帶來的弊大于利，同時身體約束的使用違背了老年人的自主權以及自尊的需要。國內目前尚無完善的約束使用指南和相關法律來限制約束的濫用。護理人員因為約束后果所帶來的法律糾紛讓他們對約束使用更加敏感和謹慎。對于養(yǎng)老機構和護理人員，法律法規(guī)和制度的完善以及護理人員的教育培訓和道德觀的加強應該是齊驅并駕的。對于養(yǎng)老機構的老年人，具有優(yōu)勢的替代約束和人性化護理則是我們更傾向的一種選擇。