張?jiān)频?，孫謹(jǐn)謹(jǐn)，李秋杉

(1 蘭州大學(xué)馬克思主義學(xué)院，甘肅 蘭州 730000,287255864@qq.com； 2 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和民眾價(jià)值觀念的變化,人們參與意識(shí)、法律意識(shí)和權(quán)利意識(shí)日益增強(qiáng),知情同意權(quán)越來(lái)越受到重視。作為現(xiàn)代臨床試驗(yàn)研究的一項(xiàng)基本原則,知情同意是指受試者在醫(yī)師提供足夠相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，作出同意或不同意的自主決定。臨床試驗(yàn)是現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，知情同意在臨床試驗(yàn)中體現(xiàn)了保護(hù)受試者權(quán)利的重要作用，受試者作為醫(yī)學(xué)研究的主體之一，若其權(quán)益無(wú)法得到保護(hù)，勢(shì)必會(huì)影響到受試者在研究中的配合程度，可能導(dǎo)致受試者主動(dòng)退出研究，這將嚴(yán)重影響研究進(jìn)程和數(shù)據(jù)收集工作。為此，依據(jù)研究?jī)?nèi)容確定是否告知受試者知情成為研究設(shè)計(jì)中必須考慮的內(nèi)容。

1 知情同意的倫理審查依據(jù)

同意是指有行為能力的受試者或不完全行為能力受試者與無(wú)行為能力受試者的法定代理人在充分了解相關(guān)信息之后，在意志自由的前提下，有權(quán)就研究方案作出是否同意參與的決定。知情同意原則之所以越來(lái)越受到重視是因?yàn)獒t(yī)學(xué)技術(shù)日益精細(xì)和復(fù)雜，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的話(huà)語(yǔ)權(quán)不斷強(qiáng)大，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)患信任危機(jī)加深，這一問(wèn)題延伸到醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，必然導(dǎo)致受試者期望了解更多與自身健康利益相關(guān)的研究?jī)?nèi)容，以確定自己在醫(yī)學(xué)研究中的利益能否得到保護(hù)，知情同意過(guò)程作為他們獲取信息的最直接、最易理解的渠道，必然成為其關(guān)注的重心。為此，確定合理的知情同意內(nèi)容，不僅有利于告知和保護(hù)受試者的權(quán)益，也有利于合理溝通，確保臨床試驗(yàn)的順利進(jìn)行。就知情同意自身而言，能否通過(guò)倫理審查是保證受試者利益的最基本要求。

現(xiàn)代意義上的知情同意權(quán)的形成最早起源于二次世界大戰(zhàn)后的紐倫堡審判，目的是保護(hù)受試者以及患者本身的知情權(quán)、參與權(quán)，希望作為人類(lèi)個(gè)體的受試者生命價(jià)值得到最大限度的尊重。1957年美國(guó)患者紹爾戈(Salgo，又譯紹戈?duì)?訴斯坦福大學(xué)董事會(huì)一案中，正式在法律層面采用了“知情同意(inform consent)”這一表述，此后知情同意權(quán)逐漸演變成為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則。而后在《赫爾辛基宣言》中也涉及了人類(lèi)受試者的準(zhǔn)則，在2013年頒布的新版《赫爾辛基宣言》中進(jìn)一步規(guī)定了知情同意能力患者的自主選擇權(quán)。1966年的《公民權(quán)利和政治權(quán)利國(guó)際公約》在第七條明確指出：任何人均不得加以酷刑或施以殘忍的、不人道的或侮辱性的待遇或刑罰。特別是對(duì)任何人均不得未經(jīng)其自由同意而施以醫(yī)藥或科學(xué)試驗(yàn)。而后，在《國(guó)際衛(wèi)生條例》《殘疾人人權(quán)宣言》以及有關(guān)死亡確定問(wèn)題的《悉尼宣言》中對(duì)知情同意均有所涉及?？梢?jiàn)從國(guó)際公約、宣言到國(guó)際規(guī)范都對(duì)知情同意作了相關(guān)規(guī)定。

知情同意作為倫理審查的重要內(nèi)容，不僅在道德上可以彰顯其重要性，更重要的是體現(xiàn)在法律上?！吨腥A人民共和國(guó)憲法》和《中華人民共和國(guó)民法典》都強(qiáng)調(diào)尊重公民的生命權(quán)和人格尊嚴(yán)權(quán)，《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》也都制定單獨(dú)條款保護(hù)患者的知情權(quán)和決定權(quán)。知情權(quán)體現(xiàn)了研究者與受試者之間平等、充分的信息交流，同意權(quán)則充分保障了受試者的人格尊嚴(yán)。在西方，公民的生命權(quán)、健康權(quán)和人格尊嚴(yán)權(quán)是自然人權(quán)。中國(guó)從憲法到實(shí)體法都賦予了公民生命權(quán)、健康權(quán)和人格尊嚴(yán)權(quán)，為公民知情同意權(quán)提供了法律依據(jù)。由此，此項(xiàng)原則的倫理審查是以保障受試者最大權(quán)益為前提，以國(guó)際公約、條約以及國(guó)際組織的宣言等文件和本國(guó)法律為依據(jù)，其本質(zhì)是對(duì)人類(lèi)生命健康權(quán)的充分尊重與維護(hù)。

2 國(guó)內(nèi)外知情同意倫理審查現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀

在現(xiàn)代知情同意的發(fā)展中，不同學(xué)者有不同的見(jiàn)解：維奇[1]的想法強(qiáng)調(diào)雙方互動(dòng)共同決議，而不是一個(gè)單向同意的形式主義過(guò)程;艾齊克爾·伊曼努爾[2]提出，一項(xiàng)臨床試驗(yàn)是否合乎倫理，不能僅以知情同意原則來(lái)衡量，知情同意不是唯一可以保護(hù)患者和研究參與者的倫理原則;奧娜拉·奧妮爾[3]認(rèn)為研究雙方的權(quán)利與義務(wù)同樣重要，雙方平等友好相處是保護(hù)受試者權(quán)利的關(guān)鍵。她明確將知情同意的目的歸結(jié)為確保患者和研究參與者不受欺騙和脅迫，而不是詳細(xì)說(shuō)明如何尊重患者和研究參與者的自主權(quán)。

現(xiàn)代西方醫(yī)療領(lǐng)域的知情同意觀念相對(duì)成熟，醫(yī)生、學(xué)者普遍重視知情同意權(quán)。受試者的自主性是醫(yī)療工作中知情同意的重要組成部分，但當(dāng)前的爭(zhēng)議在于，受試者的自主性是否應(yīng)是知情同意的理論基礎(chǔ)，以及如何準(zhǔn)確地理解自主性一詞。主流觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)生在治療前或者研究者在研究正式開(kāi)始前，都應(yīng)該對(duì)患者或者受試者履行充分的告知義務(wù)，將溝通和理解置于首位，用簡(jiǎn)單、口語(yǔ)化的語(yǔ)言使他們充分了解。

2.2 我國(guó)研究現(xiàn)狀

知情同意這一概念隨西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)傳入中國(guó)之后，引起了中國(guó)醫(yī)學(xué)界的廣泛重視，許多學(xué)者對(duì)知情同意提出了自己的見(jiàn)解。杜治政[4]認(rèn)為幾十年的實(shí)踐告訴我們,不能止于知情同意,應(yīng)當(dāng)從知情同意邁向共同決策,通過(guò)共同決策,修補(bǔ)知情同意的不足,復(fù)原知情同意的真貌,實(shí)現(xiàn)醫(yī)患同心合力的目標(biāo);邱仁宗[5]認(rèn)為知情同意有四個(gè)要素:信息的告知、信息的理解、理解的能力和自由的同意，參與者的同意以知情為前提;朱偉[6]認(rèn)為我們應(yīng)該尊重特定背景下家庭的作用，尊重受試者以及其家人的選擇權(quán)利。同時(shí)，應(yīng)該制定相應(yīng)的患者和研究參與者權(quán)利保護(hù)法，更好地保護(hù)他們的權(quán)利。在現(xiàn)代我國(guó)知情同意研究當(dāng)中，重視醫(yī)德，著力提倡提高醫(yī)生素質(zhì)以促進(jìn)知情同意的健康發(fā)展。出臺(tái)了一系列相關(guān)的法律法規(guī)，為受試者的知情同意提供法律保障。更加注重患者與受試者的權(quán)益保護(hù)，加強(qiáng)倫理委員會(huì)的建設(shè)，完善監(jiān)督機(jī)制以進(jìn)一步保證知情同意的有效實(shí)施。

目前，我國(guó)醫(yī)療實(shí)踐中對(duì)知情同意的應(yīng)用仍存在一些亟待解決的問(wèn)題。第一，我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系遵從的是“醫(yī)生決定”模式，由于患者知識(shí)缺乏，所處地位被動(dòng)。在治療或者研究期間，以醫(yī)生“一言堂”為主，患者的自主性很難實(shí)現(xiàn)，直到二十世紀(jì)末才有所改觀。第二，由于中文的獨(dú)特表達(dá)方式、民俗禁忌等原因，我們不能刻意強(qiáng)調(diào)與世界接軌，而應(yīng)當(dāng)制定出符合中國(guó)文化和人文習(xí)慣的知情同意模版，但這一工作目前仍不盡如人意。第三，就知情同意具體操作過(guò)程來(lái)說(shuō)存在以下問(wèn)題：知情同意書(shū)設(shè)置的告知內(nèi)容不統(tǒng)一，如本文要討論的入排標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)不應(yīng)作為告知內(nèi)容、什么情況下應(yīng)作為告知內(nèi)容沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；以及受試者作出的知情同意決定有時(shí)存在逐利性，這主要表現(xiàn)在一些試驗(yàn)藥物價(jià)值昂貴的情形下，部分受試者僅為享受免費(fèi)的藥物而同意，實(shí)際并不完全理解試驗(yàn)?zāi)康模踔量赡苁艿綋p害。

3 入排標(biāo)準(zhǔn)在倫理審查中的意義

3.1 踐行《赫爾辛基宣言》宗旨

入排標(biāo)準(zhǔn)即入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，也就是研究人員依據(jù)一定的臨床試驗(yàn)要求，設(shè)定的哪些受試者符合要求，哪些不符合要求的標(biāo)準(zhǔn)。入排標(biāo)準(zhǔn)作為知情權(quán)的重要組成部分寫(xiě)入知情同意書(shū)，符合并且踐行了《赫爾辛基宣言》保護(hù)受試者的權(quán)益以及明確醫(yī)學(xué)倫理研究原則的宗旨。宣言規(guī)定，對(duì)于研究的各項(xiàng)要素受試者享有最廣泛的知情權(quán)和選擇權(quán)，入排標(biāo)準(zhǔn)與受試者的選擇權(quán)和知情權(quán)息息相關(guān)，只有充分保證受試者的知情同意，才能保障受試者在理性思考后作出明智的抉擇。

3.2 體現(xiàn)知情同意人性化

受試者參與研究，需提供相關(guān)的身體素質(zhì)情況以及其他必要信息，入排標(biāo)準(zhǔn)加入知情同意書(shū)，能夠增強(qiáng)研究者與受試者的雙向互動(dòng)；如果研究者與受試者缺少溝通，故意使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，隱瞞不利信息或者其他必要告知的信息，就會(huì)使知情同意缺乏實(shí)質(zhì)意義，入排標(biāo)準(zhǔn)加入知情同意流程，能更好地體現(xiàn)從“知情同意”向“知情決定”的人性化過(guò)渡。

3.3 符合自主原則

知情同意權(quán)自主的表現(xiàn)主要是：第一，受試者有能力選擇；第二，受試者在自愿基礎(chǔ)上作出決定，不受外界的干擾、利誘和脅迫[7]。入排標(biāo)準(zhǔn)將自主選擇權(quán)交給受試者，體現(xiàn)了“知情選擇”重于“知情同意”，受試者自主選擇參不參加臨床試驗(yàn)也體現(xiàn)了尊重與自主的原則。研究者應(yīng)該以受試者所認(rèn)為的“必要信息”為基礎(chǔ)，作出相應(yīng)的告知，醫(yī)學(xué)研究一般涉及專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，受試者往往是對(duì)研究缺乏認(rèn)知的外行人，將具體的風(fēng)險(xiǎn)與其他必要事項(xiàng)充分告知受試者才能更好保障其權(quán)益；反之，形式上的受試者同意，對(duì)于保障自主權(quán)沒(méi)有實(shí)質(zhì)意義。

4 入排標(biāo)準(zhǔn)作為知情權(quán)構(gòu)成的必要性

4.1 體現(xiàn)知情同意四要素

知情同意四要素是指必要信息、充分理解、完全自愿、 書(shū)面簽署[8]四個(gè)方面，要想四個(gè)要素充分體現(xiàn)并且保障個(gè)人權(quán)益，就必須完善知情同意四要素的內(nèi)容，將入排標(biāo)準(zhǔn)納入知情權(quán)當(dāng)中，豐富告知、理解、自愿和同意內(nèi)容。對(duì)照入排標(biāo)準(zhǔn)，充分評(píng)估自身身體素質(zhì)，參加試驗(yàn)研究與否由受試者本人或者監(jiān)護(hù)人決定，體現(xiàn)了充分的知情同意和自主選擇的有效結(jié)合。

4.2 減少風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)學(xué)人體研究是對(duì)未知治療方法的試驗(yàn)和驗(yàn)證,其研究過(guò)程和研究后果隱含許多不確定和不可預(yù)測(cè)的因素，甚至是嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)[9],將入排標(biāo)準(zhǔn)告知受試者，使其對(duì)自身的身體素質(zhì)以及各個(gè)方面能否符合研究條件有更深刻的理解，對(duì)身體存在的潛在研究風(fēng)險(xiǎn)有更深刻的認(rèn)識(shí)，從而確認(rèn)是否自愿參與，同時(shí)也有利于減少臨床試驗(yàn)當(dāng)中的風(fēng)險(xiǎn)。另外，我國(guó)的知情同意也存在著研究者對(duì)受試者缺少尊重的情況，在目前醫(yī)患關(guān)系比較緊張的情況下，為了避免不必要的麻煩，研究者中存在隱瞞風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)和僅選擇可制約對(duì)象作為受試者的現(xiàn)象，導(dǎo)致受試者內(nèi)心對(duì)于研究目的并不一定確信。為此，研究者應(yīng)當(dāng)與申請(qǐng)方在醫(yī)學(xué)倫理審查要求的范圍內(nèi)協(xié)商確定“必要告知信息”，并將信息告知給受試者。在入排標(biāo)準(zhǔn)可能影響受試者決定權(quán)的研究中，將入排標(biāo)準(zhǔn)告知受試者，在一定程度上更有利于風(fēng)險(xiǎn)控制。

4.3 完善知情同意書(shū)內(nèi)容

知情同意書(shū)應(yīng)以知情告知和知情同意為主。知情同意書(shū)的主要內(nèi)容,應(yīng)以知情告知和知情同意為主。在知情告知部分中,應(yīng)使受試者完全知情;在知情同意部分中,體現(xiàn)受試者以完全知曉有關(guān)試驗(yàn)的各方面信息,并有聲明[10]。

我國(guó)現(xiàn)階段知情同意書(shū)告知內(nèi)容主要涉及研究目的、研究方案、研究效益、專(zhuān)業(yè)研究人員的重要信息等，可以看出知情同意的內(nèi)容大多是從研究本身出發(fā)，對(duì)于受試者本身的規(guī)定較少。在臨床試驗(yàn)研究中，研究者和受試者所追求的最終利益，與社會(huì)獲益目的和受試者健康追求并無(wú)二致，但有時(shí)實(shí)際的結(jié)果不一定盡如人意，甚至截然相反。大多入排標(biāo)準(zhǔn)與受試者的自身健康利益切實(shí)相關(guān)，特別是設(shè)置不同治療方案的對(duì)照時(shí)，被分入的對(duì)照組有可能延緩或耽誤治療的最佳時(shí)間。通過(guò)對(duì)入排標(biāo)準(zhǔn)的了解，受試者可以依據(jù)自身身體狀況作出正確的選擇，這既體現(xiàn)了尊重與自主的原則，也起到保護(hù)受試者利益的作用，完善了知情同意的目的。

4.4 保護(hù)受試者權(quán)益

知情同意權(quán)是受試者在研究中保護(hù)自身權(quán)益的有力武器。在試驗(yàn)中，信息存在嚴(yán)重的不對(duì)等，患者知情同意的權(quán)利對(duì)應(yīng)的是醫(yī)生的告知義務(wù)[11]，但是在臨床試驗(yàn)中，研究者是具備醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)能力的人員，充分了解臨床試驗(yàn)中的一切信息，而受試者由于不具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，因此處于信息不對(duì)等的弱勢(shì)地位[12]。 研究者對(duì)臨床試驗(yàn)信息擁有絕對(duì)的支配權(quán)以及強(qiáng)烈的自我保護(hù)意識(shí)，使得研究人員更愿意將對(duì)自己有利的信息傳播給受試者，受試者不僅要承擔(dān)試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)，還要承受更多信息獲取不對(duì)等的壓力。首先，將入排標(biāo)準(zhǔn)加入知情同意書(shū)中，為受試者的選擇與決定權(quán)提供了更多有效信息，從而使其更好地作出抉擇；其次，入排標(biāo)準(zhǔn)在倫理審查中的存在意義也在于將知情同意權(quán)“善化”，為此，充分考慮受試者的健康保護(hù)和試驗(yàn)研究的社會(huì)貢獻(xiàn)，設(shè)定更為合理的知情同意書(shū)是保障受試者權(quán)益的先決條件。

5 入排標(biāo)準(zhǔn)納入知情權(quán)的條件

入排標(biāo)準(zhǔn)是否需要納入知情同意權(quán)沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)定以及相應(yīng)依據(jù)，但是實(shí)際審查說(shuō)明入排標(biāo)準(zhǔn)納入知情同意權(quán)具有重大意義，根據(jù)目前的實(shí)踐操作情況，特提出以下三點(diǎn)入排標(biāo)準(zhǔn)納入知情同意權(quán)的條件:

5.1 不同方案對(duì)照分組時(shí)可能造成不確定損害的

研究一般是具有前瞻性的雙盲研究，一般根據(jù)用藥要求隨機(jī)入組。醫(yī)學(xué)人體研究 (本文主要指新藥臨床試驗(yàn)) 分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期[13]。Ⅰ期臨床試驗(yàn)挑選的是健康人進(jìn)行效果研究，一般以年齡、性別和不良嗜好為入排標(biāo)準(zhǔn)，通常不納入知情同意的范疇；Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)對(duì)于參與者的要求則是相關(guān)疾病患者，對(duì)于受試者的要求更加嚴(yán)格，尤其在對(duì)受試者進(jìn)行雙盲研究時(shí)，如果對(duì)照藥物可能延緩治療或臨床試驗(yàn)藥物有不確定風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議將入排標(biāo)準(zhǔn)納入知情同意的范疇；IV期臨床臨床試驗(yàn)是對(duì)上市藥品的藥效觀察，藥效相對(duì)穩(wěn)定，且風(fēng)險(xiǎn)在可控制范圍內(nèi)的，通常也不將入排標(biāo)準(zhǔn)納入知情同意的范疇。

5.2 研究具有社會(huì)獲益，但受試者本人并無(wú)明顯受益的

研究一般都會(huì)具有明顯的社會(huì)價(jià)值，由于臨床試驗(yàn)過(guò)程嚴(yán)格，對(duì)于受試者的生活細(xì)節(jié)方面可能有具體要求；但是，研究?jī)?nèi)容一般是新技術(shù)或者亟待檢驗(yàn)藥效的新產(chǎn)品， 研究活動(dòng)并不一定直接有利于受試者,而可能對(duì)其他患者有利[14]。入排標(biāo)準(zhǔn)列入知情同意書(shū)可以將研究的風(fēng)險(xiǎn)以及各方面要求提前讓研究參與者知曉，受試者在權(quán)衡利弊后再?zèng)Q定是否參與研究。

5.3 受試者依從性可能影響試驗(yàn)結(jié)果的

為了保障試驗(yàn)成功，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期試驗(yàn)都對(duì)受試者入排標(biāo)準(zhǔn)具有嚴(yán)格要求。Ⅰ期做的是生物等效性研究，比如將受試者分為低脂餐組和高脂餐組，用藥期間不允許攝入酒精。但受試者能否真正控制自己很難保證。Ⅱ、Ⅲ期同理，對(duì)于用藥效果在規(guī)定時(shí)間段規(guī)律的隨訪，要求受試者嚴(yán)格遵循試驗(yàn)要求，否則會(huì)影響數(shù)據(jù)收集，進(jìn)而影響最終結(jié)果。所以，將受試者依從性也列入入排標(biāo)準(zhǔn)，在簽訂知情同意書(shū)之前讓候選人提前知曉，并且依據(jù)自身的狀況作出合理的選擇。

受試者知情同意是醫(yī)藥學(xué)研究人體試驗(yàn)中最重要的倫理問(wèn)題[15]，是醫(yī)學(xué)人文學(xué)科研究的主要內(nèi)容之一，也是尊重受試者權(quán)利和尊嚴(yán)的法律與道德要求。我們不能簡(jiǎn)單片面地將知情同意理解為一種臨床試驗(yàn)前的“你告-我知”的簡(jiǎn)單互動(dòng)，要結(jié)合醫(yī)學(xué)的發(fā)展特點(diǎn)和特定社會(huì)發(fā)展階段的人文歷史背景，構(gòu)建自己的知情同意理論視域，入排標(biāo)準(zhǔn)能否作為知情同意的一部分，應(yīng)該依據(jù)具體試驗(yàn)的目標(biāo)、對(duì)象和任務(wù)進(jìn)行分析，入排標(biāo)準(zhǔn)在倫理審查中有重要意義，它不止是完善了知情同意權(quán)的內(nèi)容與界限，更重要的是踐行自主原則，有效地維護(hù)了受試者權(quán)益，對(duì)于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系和科學(xué)開(kāi)展臨床研究都具有重要意義。