李銘麟，崔檬，朱亞鑫，王佳賀

1.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，a全科醫(yī)學科，b寧養(yǎng)病房，c全科醫(yī)學科，沈陽110004；2.中國醫(yī)科大學國際醫(yī)學教育研究院

1 卒中的流行病學

1.1 卒中的發(fā)病率 最新的全球疾病負擔研究(GBD)顯示，2019年全球卒中年齡-標化發(fā)病率為150.5/10萬?？傮w來看，亞洲、北非和中東的卒中負擔最重。許多流行病學研究表明，自20世紀80年代以來，年輕人卒中發(fā)病率呈上升趨勢[3，5，8-9]。而我國的年齡-標準化發(fā)病率為226/10萬，總體卒中終生發(fā)病風險為39.9%，位居全球首位[1，5]。我國是世界上卒中發(fā)病率較高的國家，每年有超過200萬新發(fā)病例。2013年國家卒中流行病學的專項調(diào)查報告及一項涉及31個省市包含155個城市和農(nóng)村共480 687人的調(diào)查研究顯示，第1次卒中總粗略發(fā)生率為345.1/10萬，年齡-標化發(fā)病率為247/10萬。在所有年齡組中，除20～39歲人群外，男性卒中的發(fā)病率明顯高于女性[2-3，5，10]。在過去的30年里，農(nóng)村居民卒中發(fā)生率(298.2/10萬)明顯高于城市居民(203.6/10萬)[3，10]。

1.2 卒中的患病率 最新GBD數(shù)據(jù)顯示，2019年卒中流行病例達1.01億[2]。1990至2019年，高收入國家的卒中患病率無顯著變化，而低收入至中等收入國家15～49歲人群的卒中患病率顯著增長?；疾÷瘦^高的是阿拉伯聯(lián)合酋長國、阿富汗[(1 738～1 920)/10萬]，較低的是意大利(570/10萬)[1-2]。我國卒中患病率呈上升趨勢[5]。根據(jù)NESS-China 2013年的數(shù)據(jù)，在480 687名參與者中，有7 672名被診斷為卒中。卒中的粗患病率為1 596.0/10萬。卒中的年齡-標化患病率為1 114.8/10萬。卒中的粗患病率和年齡-標化患病率分別為男性1 768.7/10萬和1 222.2/10萬，女性為1 426.2/10萬和1 005.7/10萬[3，10]。患卒中的平均年齡為66.4歲(男性66.2歲，女性66.6歲)[3，10]。

1.3 卒中的死亡率 卒中是世界第二大死亡原因，也是中國的主要死亡原因之一[11]。最新GBD顯示巴布亞新幾內(nèi)亞的卒中死亡率最高，為198/10萬，瑞士最低，為20/10萬。卒中死亡率隨年齡增長而增長，不論是城市還是農(nóng)村地區(qū)，在大于39歲的年齡組男性死亡率均高于女性。從全球來看，因卒中導致的年齡標化死亡率大幅下降。我國卒中死亡率雖然呈上升趨勢，但年齡標化死亡率呈下降趨勢，表明預防措施在降低缺血性和出血性卒中風險方面非常有效。一方面可能與我國人口老齡化有關(guān)，另一方面與我國醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)不斷進步，民眾健康意識逐漸增強，卒中的相關(guān)科普宣傳逐漸廣泛化密不可分[2，5]。2018年國家死亡率監(jiān)測系統(tǒng)(NMSS)顯示中國卒中死亡率為149.49/10萬(157萬人)，占死亡總?cè)藬?shù)的22.33%。它在所有死亡原因中排名第三，僅次于惡性腫瘤和心臟病。男性卒中死亡率為164.31/10萬，僅次于惡性腫瘤(203.59/10萬)。婦女腦血管病死亡率為134.15/10萬，僅次于心臟病(152.74/10萬)。城鄉(xiāng)居民卒中死亡率分別為128.88/10萬、160.19/10萬，居城市第三、農(nóng)村第二。從2005年到2018年，農(nóng)村地區(qū)卒中死亡率高于城市地區(qū)，其中2006至2009年，農(nóng)村地區(qū)卒中的死亡率增加比例稍高于城市地區(qū)，此后卒中粗死亡率先降低后又上升，農(nóng)村地區(qū)的變化更為明顯[3]。

卒中的發(fā)病率、患病率和死亡率與過去相比有下降趨勢，但是卒中的絕對人數(shù)劇增，醫(yī)療負擔逐年嚴重?？傮w來說，卒中發(fā)病呈年輕化趨勢，男性高于女性。

2 卒中危險因素與預防措施

預防新卒中的發(fā)生是解決卒中負擔增加問題的關(guān)鍵。卒中預防的重點是識別和修正危險因素。卒中危險因素分為不可干預性和可干預性兩類。年齡、性別、地域差異、遺傳因素等屬于不可干預性危險因素。高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、動脈粥樣硬化、超重或肥胖、吸煙、飲酒、飲食、缺乏運動、心理因素等可干預性危險因素在卒中預防工作中需重點關(guān)注[5]。

2.1 年齡 年齡是卒中最重要的獨立危險因素。一般年齡越大，發(fā)病率越高。2017年歐盟未來30年卒中模型預測研究顯示，人口老齡化和老年人卒中負擔呈正相關(guān)[12]。我國卒中患者平均發(fā)病年齡在65歲左右，比發(fā)達國家的發(fā)病年齡提早了10年。GBD數(shù)據(jù)顯示，2005年70歲以下的卒中患者占所有年齡段的61.94%，到2017年這個數(shù)據(jù)略有升高。年輕患者近年來的發(fā)病率也在逐漸增高，每年有超過200萬的年輕人患缺血性卒中[3，5，8]。因此，隨著年齡的增大，應更加注重卒中的預防，提早采取積極的措施延緩甚至防止卒中的發(fā)生。

2.2 性別 調(diào)查數(shù)據(jù)普遍顯示，女性卒中發(fā)生率低于男性，且女性卒中患者生存率更高[2]。有研究表明，雌激素能降低三酰甘油(TG)、脂蛋白(α)[Lp(α)]和總膽固醇(TC)的水平，對心腦血管具有保護作用[13]。但是80歲以上女性的患病人數(shù)顯著高于男性[1]。女性在絕經(jīng)后期的卒中發(fā)病率逐漸超過男性，且往往預后更差。這與女性的雌激素減退、更高的心房顫動發(fā)病率、高齡等等相關(guān)。2018和2019年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計結(jié)果均顯示，2005—2018年城市和農(nóng)村的男性居民卒中粗死亡率均高于女性[5]。改善老年人卒中前健康狀況可以幫助減少男性和女性卒中嚴重程度的差異[14]。

2.3 地域差異 全球卒中統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)，卒中的負擔存在巨大的地區(qū)差異。東歐國家的卒中發(fā)病率更高，歐美發(fā)達地區(qū)低于欠發(fā)達地區(qū)[1]。大洋洲、東南亞、東亞和中東/北非地區(qū)卒中幸存者的患病率較高。大洋洲、中亞、東亞、東南亞、東歐和撒哈拉以南非洲因卒中導致的年齡標化死亡率和生命年數(shù)較高[2]。我國由于地理環(huán)境、氣候條件、飲食習慣、種族差異等不同，卒中的發(fā)病也呈現(xiàn)出比較明顯的地域差異。整體來說，我國卒中存在北向南降梯度，北部和中部地區(qū)卒中負擔最大，北部和中部的卒中發(fā)病率、患病率和死亡率均高于南部地區(qū)[10,15]。卒中高發(fā)地，高發(fā)時期應特別注意預防卒中的發(fā)生，以減輕家庭及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的負擔。

區(qū)塊結(jié)構(gòu)分為區(qū)塊頭和區(qū)塊的數(shù)據(jù)部分這2個部分，源碼在以太坊的/core/types/block.go中，數(shù)據(jù)層的函數(shù)關(guān)系圖如圖5所示。

2.4 遺傳 全基因組關(guān)聯(lián)研究(GWAS)顯示，一些基因變異與卒中有關(guān)聯(lián)，多基因區(qū)的多重變異與已知卒中的危險因素如心房顫動、冠狀動脈疾病、高血壓等存在關(guān)聯(lián)。對于心房顫動、冠狀動脈病變、高血壓、收縮壓和舒張壓加權(quán)的多位點遺傳風險評分(GRS)，與臨床樣本的卒中關(guān)聯(lián)最強，表明卒中具有高度的遺傳性[11，16]。篩查遺傳相關(guān)因素，盡早密切關(guān)注自身健康狀況，最大限度降低卒中風險。

2.5 基礎(chǔ)疾病

2.5.1 高血壓 高血壓是一種常見的心腦血管疾病，是卒中風險的主要驅(qū)動因素，是卒中最常見的可調(diào)節(jié)風險因素[17]。高血壓和卒中之間的強相關(guān)性被歸因于高血壓對腦循環(huán)的強大影響。在腦血管中，高血壓引起血管壁肥大，并引起血管外腔直徑減小。此外，高血壓還改變了內(nèi)皮細胞釋放血管活性因子的能力，增加了全身和大腦動脈的收縮張力。在所有地區(qū)，高血壓與所有卒中顯著相關(guān)[人群歸因危險度百分比(PAR%)范圍從西歐、北美、澳大利亞的38.8%到東南亞的59.6%][15]。2013年，一項針對480 687名成年人的全國人口調(diào)查結(jié)果顯示，卒中幸存者中最普遍的危險因素是高血壓(88%)，高血壓是卒中最危險的因素[7，10-11，18]。高血壓患者應通過生活方式和藥物治療將血壓控制在對預防卒中有積極作用的范圍內(nèi)。最近的研究和指導建議將血壓目標設(shè)為<130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)/80 mmHg，用于初級和復發(fā)性卒中預防。對于卒中一級預防，高血壓患者的目標血壓為<140 mmHg/90 mmHg。60歲以上的血壓>150 mmHg/90 mmHg的患者及60歲以下血壓>140 mmHg/90 mmHg的患者應及時進行治療。患有糖尿病或慢性腎臟疾病的患者目標血壓應控制在140 mmHg/90 mmHg以下，建議自測血壓以幫助控制血壓[19-20]。定期的血壓篩查對于識別高血壓和早期干預至關(guān)重要，通過生活方式調(diào)整和藥物治療來治療血壓升高是預防卒中發(fā)生的必要途徑。降壓可能降低35%～40%的卒中風險[19]。

2.5.2 糖尿病 世界衛(wèi)生組織報告稱，全球約有4.15億人患有糖尿病。全球流行病學調(diào)查顯示，發(fā)病率每年穩(wěn)定上升約2.5%[21]。糖代謝紊亂是卒中的主要危險因素之一[11]，包括1型、2型糖尿病和糖尿病前期(定義為糖化血紅蛋白為5.7%～6.4%，空腹血糖水平在5.55～6.94 mmol/L，或2 h血糖水平在7.77～11.04 mmol/L)。大型臨床試驗表明，嚴格控制高血糖、高血壓和血脂異常可顯著降低2型糖尿病患者發(fā)生大血管疾病的風險，危險因素的治療可使心血管事件5年和10年死亡風險降低13%和10%[22-23]。針對糖化血紅蛋白、血壓和血脂的治療已經(jīng)成為2型糖尿病患者管理的基石。制定科學的飲食和運動計劃，優(yōu)化用藥方案并堅持用藥，持續(xù)進行糖尿病的自我管理，利于改善心血管預后而有效避免卒中發(fā)生。

2.5.3 高脂血癥 膽固醇水平和卒中的相關(guān)性研究較少，目前尚未明確。即使是在膽固醇水平不高的情況下，服用他汀類藥物也能明顯降低卒中發(fā)生率[24]。高脂血癥會增加動脈粥樣硬化的風險[25]。男性TG、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和TC水平高于女性，而高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)低于女性，可能與雌激素能降低TG、LDL-C和TC水平相關(guān)[13]。對于高脂血癥人群，目前的國際血脂管理指南強烈推薦對包括冠心病(CHD)和腦血管病在內(nèi)的動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)患者進行調(diào)脂治療[26]。而對于普通人群，保持長期規(guī)律且健康的生活方式，戒煙限酒、少鹽少油飲食、每天適量運動，可以有效降低卒中的發(fā)生率。

2.5.4 心房顫動 心房顫動是臨床上最常見的心律失常，是卒中發(fā)病的一個重要危險因素，尤其是在老年人群中。心房顫動的發(fā)病率隨著年齡地增長而升高，并且女性具有更高的患病風險[3]。直接口服抗凝藥物(達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班)或華法林可顯著降低卒中風險[27-28]。2020年歐洲心臟學會的心房顫動指南推薦定期(4～6個月)使用CHA2DS2-VASc評分來評估卒中風險，以降低由心房顫動導致的卒中發(fā)生率。

2.5.5 動脈粥樣硬化 目前動脈粥樣硬化性心血管疾病是世界大部分地區(qū)患者的主要死亡原因。在心腦血管疾病中，CHD和卒中分別是第1位和第3位死因[29]。新的證據(jù)證實，動脈粥樣硬化發(fā)生的關(guān)鍵起始事件是LDL-C和載脂蛋白B(Apo B)的脂蛋白在動脈壁內(nèi)的滯留[25-26]。而高血壓、高脂血癥和糖尿病等慢性病和吸煙、酗酒、高鹽飲食等不良生活方式均可加劇動脈粥樣硬化的進程。另外，大型流行病學研究一直強調(diào)維生素D不足是動脈粥樣硬化的促進因素[30]。

2.5.6 超重或肥胖 肥胖已成為世界范圍內(nèi)的流行病。隨著BMI值地增加，患2型糖尿病的風險也在增加[21]。肥胖與增加個體患癌癥、卒中、代謝疾病、心力衰竭和其他心血管疾病的風險相關(guān)[31-32]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的一份報告，到2030年，其患病率預計將達到57.8%。飲食調(diào)整及能量消耗調(diào)整(即運動)有助于減少多余的脂肪組織[33]。

2.6 生活方式 健康的生活方式可使心血管疾病風險降低66%、卒中風險降低60%。歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查海德堡研究表明，37%的男性卒中病例和37.8%的女性卒中病例均可以通過健康生活方式評分來預防[34]。

2.6.1 吸煙 吸煙是導致心腦血管疾病的一個重要的可改變因素。吸煙是全身動脈粥樣硬化的一個獨立影響因素[35]。2019年一項包括303 134名受試者的薈萃分析顯示，與不吸煙者相比，吸煙者總體卒中風險增加。每天每增加5支煙，卒中風險就會增加12%。被動吸煙也使卒中的總體風險增加了45%[36]。第3次中國國家卒中登記(CNSR-Ⅲ)顯示卒中患者中有31.3%的發(fā)病前尚未戒煙[10，12，37]。中國男性(52%)的吸煙流行率(蛛網(wǎng)膜下腔出血最重要的危險因素)是中國女性(3%)的18倍。研究顯示女性糖尿病、血脂異常、心房顫動和冠心病的患病率顯著高于男性，但吸煙和飲酒的男性卒中患病率顯著高于女性[10]。盡管戒煙與卒中風險的相關(guān)性未知，但自天津市無煙立法后，2007—2015年的吸煙者調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，天津市≥35歲人群卒中死亡率逐年下降[38]。

2.6.2 酒精攝入 很多研究顯示輕度至中度飲酒與多種心血管結(jié)局風險降低相關(guān)。然而，這并不意味著適量飲酒能預防卒中，因為自身健康狀況會干預酒精對于卒中發(fā)生的影響[39-40]。CNSR-Ⅲ顯示有14.0%的卒中患者酗酒[10，37]。酗酒的患者應建議限制攝入量并逐漸戒酒。

2.6.3 缺乏運動 缺乏體力活動是卒中的一個危險因素。韓國的一項全國性隊列研究發(fā)現(xiàn)，缺乏中等至高強度體育運動是僅次于高血壓的第二大卒中危險因素[41]。體育活動可使卒中風險降低25%～30%[42]。建議每周做3～4次，每天至少30 min，中等到高強度的有氧運動[43]。

2.6.4 飲食習慣 高鹽、高油和高糖等不健康的飲食習慣與卒中風險呈正相關(guān)[44]。飲食是預防卒中的重要組成部分。減少鈉的攝入量，減少高膽固醇食物的攝入量，限制動物肉類(尤其是紅肉)的攝入量，以及增加全谷物、水果、蔬菜的攝入量，將有助于扭轉(zhuǎn)中國心血管風險增加的趨勢[45]。

2.7 其他因素 從文化程度看，低教育水平與卒中后死亡、卒中復發(fā)和心血管事件風險增加顯著相關(guān)[46]。城鄉(xiāng)差異與經(jīng)濟狀況的差異使患者面臨著醫(yī)療資源及可支配醫(yī)療支出的不平等。大部分卒中患者社會經(jīng)濟地位水平較低，卒中發(fā)生與復發(fā)的風險也較高。這些結(jié)果提示對患者進行卒中一級預防和二級預防很有必要[47]?；颊叩男睦硪蛩匾鄷艽蟪潭扔绊懽渲械倪M程。有研究顯示，在社會參與中被孤立的人患卒中的風險增加，重度抑郁發(fā)作會增加15%的卒中風險，社會心理壓力會增加 30% 的總體卒中風險。保持良好的心理狀態(tài)有助于預防卒中的發(fā)生[48]。

3 總結(jié)與展望

近年來，盡管卒中發(fā)病率、致殘率和死亡率呈下降趨勢，但是逐漸增加的卒中患病人數(shù)，依舊使民眾及國家承受著沉重的卒中負擔。引起卒中的危險因素眾多，而危險因素地管理有助于減少卒中發(fā)生的風險。卒中的危險因素主要有年齡、遺傳、基礎(chǔ)疾病、生活方式和飲食習慣等。在眾多導致卒中的因素中，高血壓是卒中最危險的因素，所以控制高血壓是預防卒中的重點。減輕卒中的疾病負擔，預防卒中發(fā)生才是全球衛(wèi)生優(yōu)先事項。預防卒中，就要把卒中的影響因素和危險因素所帶來的后果盡可能降到最低。卒中的預防最為重要的是對卒中的一級預防，這對于維持整個生命周期的大腦健康至關(guān)重要。堅持健康的生活方式和定期篩查卒中危險因素可以在很大程度上減少卒中的發(fā)生。所以在今后的卒中防治工作中，要加強卒中相關(guān)健康知識宣教，進一步完善對基層群眾各種慢性病的管理，為所有人群提供高質(zhì)量的醫(yī)療保健和預防服務(wù)。面對少兒人群，應指導教育養(yǎng)成健康的生活方式，面對青、中年人群,應提倡積極修正可干預性危險因素，面對老年人群，應引導及時地卒中風險評估。針對影響因素和危險因素進行大樣本、多中心的進一步研究，對其相關(guān)性進行論證并深入挖掘其臨床價值，有望在卒中地預防和治療上帶來新的契機。