柏高原

(天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，天津 300070，13752314495@163.com)

醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)，無(wú)論從法學(xué)的視角還是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的視角，都是一個(gè)基礎(chǔ)的、有待厘清的話題。從法律視角來(lái)看，有三種觀點(diǎn)，即民事法律關(guān)系說(shuō)、行政法律關(guān)系說(shuō)、醫(yī)事法律關(guān)系說(shuō)；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)則強(qiáng)調(diào)了醫(yī)患關(guān)系人道主義的一面，將醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)建立于醫(yī)方對(duì)患方的道德責(zé)任。道德規(guī)范通常依靠輿論、良心、情感等因素來(lái)予以維系，缺乏外在強(qiáng)制力。有觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系應(yīng)當(dāng)是以誠(chéng)信為基礎(chǔ)的具有契約性質(zhì)的信托關(guān)系[1]。根據(jù)該觀點(diǎn)，所謂醫(yī)患關(guān)系是信托關(guān)系，是指患者及其家屬基于對(duì)醫(yī)方的信任，將患者的生命健康委托給醫(yī)者，在醫(yī)者對(duì)患者生命和健康進(jìn)行管理處分的過程中所結(jié)成的利益關(guān)系。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系的信托性質(zhì)，是患者出于對(duì)醫(yī)方的“信任”，將疾病診斷治療甚至生命“托付”給醫(yī)方；醫(yī)方則接受患者的信任、托付[2]。這兩個(gè)將醫(yī)患關(guān)系認(rèn)定為信托關(guān)系的觀點(diǎn)，在表述上略有差異，但不約而同地強(qiáng)調(diào)“誠(chéng)信”。其中，既有醫(yī)方對(duì)患者的“誠(chéng)信”服務(wù)，也有患者如實(shí)主訴病情的“誠(chéng)信”。

根據(jù)《元照英美法詞典》，“trust”是指受托人(trustee)基于委托人(settlor)的信任，以名義所有人(nominal owner)身份，就委托人授予的財(cái)產(chǎn)為受益人(beneficiary)的利益進(jìn)行管理和處分的行為。信托關(guān)系的構(gòu)成不宜從字面出發(fā)形式地解讀為“信任+托付”。信托關(guān)系的內(nèi)核是受托人負(fù)有信義義務(wù)，受托人應(yīng)勤勉盡責(zé)且忠實(shí)于受益人利益，這是法律所規(guī)定的最嚴(yán)格的責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)。信義義務(wù)要求受托人為他人利益處理信托事務(wù)之時(shí)，必須將受托人個(gè)人利益置于受益人利益之下，且以受益人利益最大化為行事準(zhǔn)則。可以說(shuō)，信義義務(wù)才是信托關(guān)系的內(nèi)核。而后，隨著社會(huì)的發(fā)展，信義義務(wù)呈擴(kuò)張之勢(shì)，“侵入”了許多領(lǐng)域。相比信托關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系更適宜界定為信義關(guān)系。無(wú)論從法律還是倫理的角度，信義關(guān)系可以彌合法律與倫理間的縫隙,從而可避免出現(xiàn)道德淪喪的現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)道德通達(dá)與法律昌明[3]。

1 源于信托的信義義務(wù)——自帶道德基因

如前所述，信義關(guān)系中受托人負(fù)有信義義務(wù)，英文為“Fiduciary Duty”。信義義務(wù)生成于英美法系(也稱為盎格魯撒克遜法系)，甚至被喻為“英美法中最難以捉摸的概念之一”[4]，信義義務(wù)因其種類繁多而無(wú)法給出統(tǒng)一的定義。已有的信托概念均為英美法學(xué)者對(duì)信托法的研究而概括的定義。比如，Edward C.Halbach對(duì)信托的定義表述為，“信托是一種基于特定財(cái)產(chǎn)而發(fā)生的信任關(guān)系。其中，受托人就該項(xiàng)財(cái)產(chǎn)享有普通法上的產(chǎn)權(quán)，而為他人利益持有財(cái)產(chǎn)，這里的他人可以是一人，也可以是數(shù)人，他或他們，作為受益人，享有衡平法上的所有權(quán)?！睂?duì)信托概念表述的不同，既有信托自身復(fù)雜性的原因，也有兩大法系在文化、歷史及法律傳統(tǒng)上的差異性[5]。受托人-受益人關(guān)系，一直是信義關(guān)系的基礎(chǔ)范式。信托被認(rèn)為是基于當(dāng)事人之間的信任而產(chǎn)生的一種信義關(guān)系，這種關(guān)系的核心內(nèi)容就是受托人的信義義務(wù)。

有關(guān)信托制度緣起，有多種說(shuō)法，至今仍未有明確的答案。最為廣泛接受的是英國(guó)說(shuō)，即認(rèn)為信托誕生于12世紀(jì)、13世紀(jì)的英國(guó)。英國(guó)的信托制度，據(jù)說(shuō)衍生于中世紀(jì)的用益(use)。此處的“use”，并非一般意義上的“使用”，系源自于拉丁文“od opus”，為“for the benefit of”之意。在中世紀(jì)的英國(guó)，“use”作為一種土地管理、保有方式，在十字軍士兵們出征期間管理土地等財(cái)產(chǎn)之用，是一種暫時(shí)性的土地管理、保有方式。具體做法是，十字軍士兵們找到一些自己信任的人，將土地轉(zhuǎn)移到這些人的名下。持有土地之人，需在這些人外出時(shí)，為了他們的妻兒的利益而占有和管理該土地，土地上的收益歸他們的妻兒所有。隨后的13世紀(jì)，英國(guó)人民為避免國(guó)王沒收領(lǐng)地，為了將土地捐獻(xiàn)給教會(huì)而創(chuàng)設(shè)了用益制度。具體做法是，教徒先將土地轉(zhuǎn)讓給第三者，不直接贈(zèng)與教會(huì)，這樣在名義上教徒?jīng)]有捐贈(zèng)土地給教會(huì)，教會(huì)也沒有得到土地所有權(quán)，國(guó)王就無(wú)法按《沒收條例》沒收教徒的土地。但是，教徒在遺囑中都明確地把土地上的收益捐贈(zèng)給教會(huì)，使教會(huì)得到與直接捐贈(zèng)土地一樣的收益。在這種土地間接遺贈(zèng)中，贈(zèng)與的一方教徒可視為委托人，名義上掌管土地所有權(quán)的第三者可視為受托人，直接受益的教會(huì)可視為受益人，三方之間的財(cái)產(chǎn)聯(lián)系可視為一種信托關(guān)系的雛形[6]。但是值得注意的是，彼時(shí)“use”之使用為國(guó)王所禁止，普通法(common law)法院亦不保護(hù)用益，但用益制度被衡平法法院判定為有效。再有，受托人背信棄義將信托財(cái)產(chǎn)據(jù)為己有的情形也時(shí)有發(fā)生，但彼時(shí)的普通法將受托人視作真正的權(quán)利人，無(wú)法對(duì)受益人給予充分的保護(hù)。隨著這方面的矛盾越積越多，于是人們不得不求助于作為國(guó)王代表的大法官。大法官秉承良心與正義，利用手中的自由裁量權(quán)，處理了一些普通法不予受理或處理結(jié)果明顯不公的案件?？梢哉f(shuō)，之所以衡平法得以發(fā)展和完善，是因?yàn)槠胀ǚǖ娜毕輀7]。前述有關(guān)信托起源的說(shuō)法中，委托人將土地轉(zhuǎn)移至受托人后，如果受托人為了一己私利而濫用權(quán)力，全然不顧受益人利益的話，早期普通法是無(wú)法對(duì)受益人提供保護(hù)的。這時(shí)候，受益人利益受到侵害，雖說(shuō)受托人的做法不正義、不道德，但普通法卻無(wú)法提供救濟(jì)。衡平法的發(fā)展，可以說(shuō)是對(duì)受托人“背信棄義”做法的否定，為受益人提供了救濟(jì)。結(jié)合以上背景，不難看出對(duì)受信人課以信義義務(wù)的初衷是為了保護(hù)信任和懲治違信行為，因而信義義務(wù)具有突出的道德屬性[8]。

2 擴(kuò)張的信義義務(wù)——因應(yīng)現(xiàn)實(shí)的需要

2.1 從身份到契約，從契約到信義

梅因在《古代法》中的一個(gè)著名觀點(diǎn)就是：“所有社會(huì)進(jìn)步的運(yùn)動(dòng)，到此處為止，是一個(gè)‘從身份到契約’的運(yùn)動(dòng)”[9]。身份社會(huì)之下，人與人的定位是不平等的，并且制度也對(duì)這種不平等進(jìn)行了加強(qiáng)，突出了人身依附性和不平等性。契約社會(huì)強(qiáng)調(diào)人格平等，法律保障個(gè)體能夠獨(dú)立參加法律關(guān)系，鼓勵(lì)自我利益自主選擇。但隨著社會(huì)的進(jìn)一步發(fā)展，契約社會(huì)的不足也逐漸顯露——個(gè)體能力之差異是無(wú)法回避的一個(gè)問題，能力(具體可以表現(xiàn)為專業(yè)、經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)等)優(yōu)勢(shì)一方實(shí)質(zhì)上擁有更為優(yōu)勢(shì)的權(quán)力，使得形式上平等的雙方實(shí)質(zhì)上處于某種意義的不平等的狀態(tài)，平等的合作以及實(shí)質(zhì)意義公平正義的實(shí)現(xiàn)成為了新的問題。如同社會(huì)學(xué)家古登斯在其著作《現(xiàn)代性的后果》一書中所指出的，現(xiàn)代社會(huì)中充滿了斷裂性與不連貫性，打破了前現(xiàn)代社會(huì)中既有的、已知的發(fā)展路線，使得現(xiàn)代性社會(huì)中充滿了不確定性、未知性以及風(fēng)險(xiǎn)性。而信任正是針對(duì)斷裂社會(huì)中的風(fēng)險(xiǎn)性與不確定性的社會(huì)現(xiàn)狀而產(chǎn)生，發(fā)揮保護(hù)機(jī)制的作用[10]。為了實(shí)質(zhì)意義的公平和安全，一個(gè)基本手段便是將某些自由形成的重要關(guān)系認(rèn)定為信義關(guān)系，通過法律對(duì)強(qiáng)勢(shì)一方課以信義義務(wù)，防止其濫用“權(quán)力”。同時(shí)，由于看似平等的個(gè)體間在專業(yè)、經(jīng)驗(yàn)與知識(shí)背景各異，所以任何人都有可能成為“權(quán)力者”，對(duì)能力優(yōu)勢(shì)一方課以信義義務(wù)，有助于實(shí)現(xiàn)社會(huì)個(gè)體的交互制衡。套用梅因“從身份到契約”的說(shuō)法，現(xiàn)代社會(huì)已經(jīng)進(jìn)入“從契約到信義”階段。

2.2 信義法已經(jīng)成為普通法的組成部分

時(shí)至今日，以信義義務(wù)為核心的信義法，已經(jīng)構(gòu)成了普通法系國(guó)家法律體系中極為重要的組成部分。信義法主要適用于委托人將自己享有重要利益的事務(wù)委托給受托人，受托人因此享有對(duì)受托事項(xiàng)較為寬泛的自由裁量權(quán)的法律關(guān)系。之所以在此前契約社會(huì)形式平等的“天平”上，對(duì)受托人課以更重的義務(wù)，毫無(wú)疑問是立法者對(duì)信義法律關(guān)系中委托人和受托人實(shí)力、信息不對(duì)稱的基本狀況的考慮[11]。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，20世紀(jì)以來(lái)此類司法實(shí)踐愈加頻發(fā)，以至于在寬泛意義上出現(xiàn)了“信義法”(fiduciary law)的稱謂，更有學(xué)者呼吁制定統(tǒng)一的信義法。在英美法系國(guó)家，信義關(guān)系發(fā)展處于不斷擴(kuò)張的狀態(tài)。除了在信托關(guān)系中受托人負(fù)有信義義務(wù)，公司董事、代理人、律師和醫(yī)生等也作為類“受托人”予以對(duì)待，分別對(duì)公司、被代理人、客戶和病患等負(fù)有信義義務(wù)[12]。之所以英美法系下信義義務(wù)呈現(xiàn)擴(kuò)張態(tài)勢(shì)，與裁判方法不無(wú)關(guān)系。在信義義務(wù)的適用中，通常首先采用類推(analogy)的方法，法官會(huì)從先前判例所認(rèn)定的信義關(guān)系入手，類比此前判例法律關(guān)系與本案的相似性，從已知的類型推出未知的類型，進(jìn)而將新的關(guān)系認(rèn)定為信義關(guān)系。這樣就使得信義義務(wù)的適用范圍從先前判例擴(kuò)展到本案中的法律關(guān)系中。

2.3 信義法對(duì)我國(guó)社會(huì)的影響

信義法的發(fā)展對(duì)我國(guó)法學(xué)研究和立法實(shí)踐也有著深入廣泛的影響。如在監(jiān)護(hù)法律關(guān)系中，監(jiān)護(hù)人與被監(jiān)護(hù)人往往實(shí)力懸殊，被監(jiān)護(hù)人利益容易受侵害。因此對(duì)監(jiān)護(hù)人課以信義義務(wù)，能夠發(fā)揮有效防御和對(duì)抗監(jiān)護(hù)人機(jī)會(huì)主義行為的功能[13]。在公司法領(lǐng)域，雖然對(duì)是否應(yīng)確立控股股東信義義務(wù)仍有爭(zhēng)論，但立法上已傾向于對(duì)控股股東的行為施加更多約束。對(duì)控股股東課以信義義務(wù)，可以平衡控股股東與小股東、控股股東與公司以及控股股東與公司利益相關(guān)者的利益沖突[14]。金融領(lǐng)域更為如此，金融消費(fèi)者通常在金融專業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)等方面與金融機(jī)構(gòu)間處于不對(duì)稱狀態(tài)，因此金融機(jī)構(gòu)對(duì)金融消費(fèi)者負(fù)有信義義務(wù)，可以更有力地保障經(jīng)消費(fèi)者的權(quán)益[15]。以上種種，我們不難發(fā)現(xiàn)，信義義務(wù)似乎已經(jīng)廣泛“侵入”了社會(huì)生活的多個(gè)領(lǐng)域。

3 醫(yī)患關(guān)系中的信義——普通法下的判例

3.1 醫(yī)患關(guān)系中的不對(duì)稱

患者“托付”給醫(yī)生的并非是財(cái)產(chǎn)，而是生命與健康。但醫(yī)患關(guān)系間的信息不對(duì)稱，與其他經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中的信息不對(duì)稱并無(wú)實(shí)質(zhì)差異，甚至可以說(shuō)醫(yī)患間信息的不對(duì)稱相比經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中的不對(duì)稱性更為劇烈，一旦有后果發(fā)生通常更為嚴(yán)重。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主阿羅曾于1963年發(fā)表《不確定性和醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)學(xué)》一文，該文對(duì)醫(yī)患信息不對(duì)稱進(jìn)行了經(jīng)典論述。醫(yī)學(xué)知識(shí)本身的復(fù)雜性，使得醫(yī)生對(duì)疾病、診療措施、病理藥理等信息的掌握程度要明顯高于患者，而患者則極度缺乏治療效果和相對(duì)效率的信息。這種醫(yī)患雙方的不對(duì)稱狀態(tài)，使醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)很大的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性[16]。醫(yī)患雙方在專業(yè)信息方面所存在的不對(duì)稱，使得醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動(dòng)中容易產(chǎn)生“逆向選擇”和“道德風(fēng)險(xiǎn)”。所謂“逆向選擇”，是因?yàn)獒t(yī)方掌握信息優(yōu)勢(shì)，或許會(huì)出于最大限度減輕自身責(zé)任，減少糾紛，選擇風(fēng)險(xiǎn)小、患者易理解和接受的“保護(hù)性”治理方案，而不會(huì)采取風(fēng)險(xiǎn)雖略大但對(duì)患者可能更為有利的方案。而道德風(fēng)險(xiǎn)，則是指醫(yī)方可能提供超過患者需求的、不必要的醫(yī)療服務(wù)，即所謂的“供給誘導(dǎo)需求”來(lái)追求醫(yī)方經(jīng)濟(jì)利益的最大化。在醫(yī)患之間，如果強(qiáng)調(diào)其關(guān)系屬性的契約性，雖然賦予了雙方平等的地位，但是這種形式上的平等，可能因?yàn)橐环降膬?yōu)勢(shì)地位而造成實(shí)質(zhì)的不平等。

3.2 醫(yī)患信義關(guān)系的普通法判例

20世紀(jì)的信義法經(jīng)歷了前所未有的擴(kuò)張和發(fā)展，醫(yī)生成為負(fù)擔(dān)信義義務(wù)的一員，而這有助于修正醫(yī)患之間實(shí)質(zhì)地位的不平等。在醫(yī)患關(guān)系之間，普通法于20世紀(jì)30年代就確立了醫(yī)患之間的信義義務(wù)。在Kenny訴Lockwood一案(1932年)中,Hodgins法官在判決中指出，醫(yī)患關(guān)系是一種基于“信任和信賴”(trust and confidence)而產(chǎn)生的關(guān)系，患者信任而且依賴醫(yī)生。此后，在Henderson訴Johnston一案(1956年)中，LeBel法官援引了Hodgins法官在Kenny訴Lockwood一案的觀點(diǎn)，并總結(jié)了醫(yī)患關(guān)系的特征——信義和保密；在此基礎(chǔ)上，LeBel法官認(rèn)為從衡平法的角度，醫(yī)患關(guān)系與父母子女關(guān)系、夫妻關(guān)系、律師與客戶關(guān)系，聽告解神父與懺悔者關(guān)系以及監(jiān)護(hù)人與被監(jiān)護(hù)人關(guān)系等在本質(zhì)上是一致的 。

在McInerney訴MacDonald一案(1992年)中，法官依然秉持著此前判例所確立的醫(yī)患信義關(guān)系，并以信義義務(wù)作為基石，解決了患者對(duì)醫(yī)療檔案知情權(quán)立法空白的難題，是關(guān)于患方對(duì)醫(yī)療檔案擁有知情權(quán)的一則典型判例。該案中，患方(Mrs.Margaret Mac Donald)要求醫(yī)生(Dr. Elizabeth McInerney)提供完整的醫(yī)療檔案。但是由于該患者在就醫(yī)過程中，曾有多位醫(yī)生為她提供了診療服務(wù)。Elizabeth醫(yī)生只同意提供她本人為患者診療的檔案，對(duì)于從其他醫(yī)生那里所獲取的患者檔案，該醫(yī)生則拒絕提供。Elizabeth醫(yī)生的理由是，她從其他醫(yī)生處所獲取的檔案，是其他醫(yī)生的財(cái)產(chǎn)，如果向患者披露的話，有違職業(yè)道德。Elizabeth醫(yī)生建議患者直接向其他醫(yī)生要求查看這些資料。但是患者沒有向其他醫(yī)生索取醫(yī)療檔案，而是申請(qǐng)法院責(zé)令Elizabeth醫(yī)生提供全部的資料，包括Elizabeth醫(yī)生從其他醫(yī)生那里所獲取的資料。初審法院和上訴法院均判決支持患者的請(qǐng)求。法院從醫(yī)患間信義關(guān)系的角度出發(fā)，認(rèn)為醫(yī)生對(duì)患者負(fù)有信義義務(wù)。醫(yī)生雖然擁有醫(yī)療檔案的所有權(quán)，但是醫(yī)生負(fù)有信義義務(wù)，且該種義務(wù)所對(duì)應(yīng)的權(quán)利主體就是患者。如患者要求獲知醫(yī)療檔案，醫(yī)生負(fù)有提供的義務(wù)，除非提供此種醫(yī)療檔案信息會(huì)對(duì)患者或者其他人有害(這種有害，可以是身體的、精神的或者心理的)。判決書中寫道，醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是信義的，這種信義關(guān)系所產(chǎn)生的責(zé)任源自于信任和信賴(trust and confidence)。這種義務(wù)要求醫(yī)生對(duì)患者以最大誠(chéng)信原則和忠實(shí)原則為行為準(zhǔn)則。對(duì)于從患者處所獲知的以及其他渠道了解到有關(guān)患者的信息，醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者采取適當(dāng)方式予以告知。

醫(yī)生雖然是醫(yī)療檔案的擁有者，但是醫(yī)療檔案所載信息與信托財(cái)產(chǎn)近似。中世紀(jì)產(chǎn)生于英國(guó)的信托，即要求受托人雖名義上擁有土地，但受托人需為了受益人的利益所管理、處分土地及土地上所產(chǎn)生收益。醫(yī)生所擁有的信息，雖然不是“物”，但醫(yī)生應(yīng)為了患者的利益使用這些信息?；颊叩臋?quán)利近似于傳統(tǒng)信托中受益人的權(quán)利。傳統(tǒng)信托中，受托人擁有信托財(cái)產(chǎn)(土地)普通法意義上的所有權(quán)，而受益人則擁有信托財(cái)產(chǎn)的衡平利益，正是這種衡平利益賦予了受益人知情權(quán)。既然受益人對(duì)信息擁有“衡平利益”，那么此種信息被轉(zhuǎn)至其他醫(yī)生后，受益人擁有的“衡平利益”并未消失。一般情況下，患者依然擁有要求醫(yī)生告知信息的權(quán)利?；颊咝惺勾朔N知情權(quán)，也可以確保醫(yī)患關(guān)系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保護(hù)自身利益。要求醫(yī)生對(duì)信息負(fù)有對(duì)他人保密的義務(wù)，同時(shí)要求醫(yī)生將醫(yī)療信息告知給患者，是信義義務(wù)的應(yīng)有之意。在患者要求醫(yī)生提供醫(yī)療信息被拒的情況下，患者可以訴至法院要求法院介入。法院可以介入醫(yī)患關(guān)系，可以要求醫(yī)生對(duì)信息的全部或部分向患者進(jìn)行告知。但值得注意的是，患者的知情權(quán)也并非是絕對(duì)的。如，患者要求獲知醫(yī)療檔案，但醫(yī)生如提供此種醫(yī)療檔案信息會(huì)對(duì)患者或者其他人造成身體的、精神的或者心理的傷害，那么則屬于例外情形。在本案中，法院認(rèn)為告知醫(yī)療信息不會(huì)對(duì)患者或其他人造成傷害，因此判令醫(yī)生提供醫(yī)療檔案。McInerney訴MacDonald一案在此前普通法判例的基礎(chǔ)上，認(rèn)定了醫(yī)患之間的信義關(guān)系，并開拓性地解決了醫(yī)療信息知情權(quán)的難題。在McInerney訴MacDonald案發(fā)生時(shí)，該法域尚無(wú)有關(guān)醫(yī)療信息知情權(quán)的立法，而法官?gòu)男帕x義務(wù)角度出發(fā)，判令醫(yī)生原則上負(fù)有提供信息給患者的義務(wù)，并且主動(dòng)審查認(rèn)為提供信息不會(huì)對(duì)患者有害或不利。

4 醫(yī)患信義關(guān)系——彌補(bǔ)醫(yī)患契約關(guān)系和信托關(guān)系之不足

前述分析表明，信義義務(wù)源自于信托制度，但在20世紀(jì)經(jīng)歷了向多個(gè)領(lǐng)域擴(kuò)張的階段。信義關(guān)系更適宜被界定為醫(yī)患關(guān)系的屬性，醫(yī)方的法律義務(wù)和道德義務(wù)可以實(shí)現(xiàn)彌合，還可彌補(bǔ)醫(yī)患契約關(guān)系和信托關(guān)系的不足。

4.1 契約關(guān)系難以全面解釋醫(yī)患關(guān)系

契約關(guān)系強(qiáng)調(diào)的契約雙方的平等、契約訂立的自由。但無(wú)法回避的問題是，醫(yī)患關(guān)系與一般的平等民事主體間的契約關(guān)系有諸多不同。醫(yī)患雙方在專業(yè)知識(shí)、信息等方面的不平等現(xiàn)象非常明顯。況且現(xiàn)行法所規(guī)定的醫(yī)療行為所遵循的法律原則，與契約關(guān)系也差異顯著。如《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條規(guī)定了醫(yī)師對(duì)急?；颊叩木o急救治義務(wù)、第二十六條規(guī)定醫(yī)師履行告知義務(wù)時(shí)應(yīng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果，《中華人民共和國(guó)民法典》第一千二百二十條賦予醫(yī)方的緊急救治權(quán)、第一千二百二十七條禁止醫(yī)方過度診療等。以緊急救治為例，醫(yī)方在緊急情況下如無(wú)從獲取患方及其近親屬的意見，有權(quán)依法立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施，依法不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。這與契約關(guān)系中“意思自治”“契約雙方平等”顯然無(wú)法相容。在有關(guān)醫(yī)師告知患方時(shí)的“保留”，也是一般契約關(guān)系無(wú)法解釋的。

4.2 信托關(guān)系以財(cái)產(chǎn)權(quán)為客體，無(wú)法包容醫(yī)患關(guān)系

《中華人民共和國(guó)信托法》第二條規(guī)定：“本法所稱信托, 是指委托人基于對(duì)受托人的信任，將其財(cái)產(chǎn)權(quán)委托給受托人，由受托人按照委托人的意愿以自己的名義為受益人的利益或特定目的，進(jìn)行管理或者處分的行為?！蔽覈?guó)法下的信托，是由委托人將其擁有的財(cái)產(chǎn)權(quán)委托給受托人，受托人將以其自己的名義管理信托財(cái)產(chǎn)。我國(guó)《信托法》用列舉的方式規(guī)定了受托人的一系列信義義務(wù)，如第二十五條被視為積極的忠實(shí)義務(wù)，第二十六、二十七、二十八條作為消極的忠實(shí)義務(wù)[17]。我國(guó)的信托制度，長(zhǎng)期以來(lái)被限定為金融業(yè)中信托業(yè)的基本法。因此，將醫(yī)患關(guān)系界定為信托關(guān)系，是較難自圓其說(shuō)的。畢竟信托關(guān)系下的客體是信托財(cái)產(chǎn)，而醫(yī)患關(guān)系中患方托付的顯然不是“財(cái)產(chǎn)”而是健康乃至生命，正所謂“健康所系，性命相托”。

4.3 信義關(guān)系適合作為醫(yī)患關(guān)系的屬性

將醫(yī)患法律關(guān)系的性質(zhì)界定為信義關(guān)系，對(duì)醫(yī)方課以信義義務(wù)，能夠適應(yīng)醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)。從信義關(guān)系的發(fā)展來(lái)看，信義源于信托，但隨后擴(kuò)展到多個(gè)社會(huì)領(lǐng)域，包括民事法下的監(jiān)護(hù)、商事法下的董事與公司關(guān)系、金融法下的金融消費(fèi)者與金融機(jī)構(gòu)等等。這些信義關(guān)系適用的領(lǐng)域，有一個(gè)共同的特點(diǎn)，即當(dāng)事方在知識(shí)、能力、經(jīng)驗(yàn)等方面存在事實(shí)上的不平等。為了實(shí)質(zhì)正義的實(shí)現(xiàn)，對(duì)那些具有優(yōu)勢(shì)地位的一方課以信義義務(wù)，能比較好的兼顧“自由”與“正義”，從而避免使當(dāng)事方陷入“形式平等”的窠臼。再有，信義義務(wù)要求具有優(yōu)勢(shì)地位的一方，需為對(duì)方(或是他人)利益行事，是一種典型的利他。在己方和他方利益沖突時(shí)，信義義務(wù)要求優(yōu)勢(shì)一方應(yīng)將個(gè)人利益服從于他人利益?？傊?，信義義務(wù)具備作為醫(yī)患關(guān)系屬性的條件，能對(duì)醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)進(jìn)行完美的解釋，并且可以在現(xiàn)行法模糊的情況下進(jìn)行相對(duì)明晰的指引。信義義務(wù)具有如下內(nèi)涵：

第一，受托人為受益人的利益處理事務(wù)，是信義關(guān)系的首要內(nèi)涵。社會(huì)分工的不斷細(xì)化，使得人們?cè)谔幚硎聞?wù)時(shí)愈發(fā)需要依靠他人的業(yè)務(wù)能力。在醫(yī)患關(guān)系中，毫無(wú)疑問患方依賴醫(yī)方的業(yè)務(wù)能力。一般信義關(guān)系中的受益人，在醫(yī)患關(guān)系中則為患方，受托人即為醫(yī)方。一般的契約關(guān)系更強(qiáng)調(diào)雙方的平等，而不是一方為另一方的利益服務(wù)。醫(yī)方一方面對(duì)患者方有如實(shí)告知義務(wù)，但在對(duì)患者方不利的情況下，應(yīng)予以適當(dāng)保留?！罢\(chéng)實(shí)信用”是契約關(guān)系的基本原則，“善意的謊言”在契約關(guān)系中是不被允許的。但“善意的謊言”在信義關(guān)系下則是可行的，尤其在醫(yī)患關(guān)系中甚至是必要的。之所以有如此的要求，是源于醫(yī)方需為患方的利益處理事務(wù)。如果向患方完全披露病情，而恰恰患方的身心狀況無(wú)法承受，那么醫(yī)方應(yīng)有所保留。

第二，受益人對(duì)受托人存在較高程度的合理信賴，是信義關(guān)系的邏輯起點(diǎn)。傳統(tǒng)信義關(guān)系中，受益人只有信賴受托人能夠?yàn)槭芤嫒说睦娣?wù)，才會(huì)向受托人托付其財(cái)產(chǎn)及權(quán)利。法律對(duì)受托人設(shè)置信義義務(wù)的一個(gè)重要目的，即在于保護(hù)受益人存在的此種信賴，以此來(lái)維護(hù)對(duì)社會(huì)而言十分重要的相互信賴和依靠的關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系中，患方只有對(duì)醫(yī)方存在著高度的信賴，才會(huì)將其自身的健康權(quán)乃至生命權(quán)托付給醫(yī)方。

第三，受益人對(duì)受托人進(jìn)行了委托授權(quán)，是信義關(guān)系的基礎(chǔ)。在受益人向受托人寄予了較高程度的合理信賴之后，為了使受托人能夠有效處理事務(wù)，還需向受托人托付財(cái)產(chǎn)或者權(quán)利?；谖惺跈?quán)，受托人控制了托付人的財(cái)產(chǎn)，取得了相關(guān)事務(wù)的決定權(quán)。在醫(yī)患關(guān)系中，患方交付給醫(yī)方的，是健康乃至生命，這基于對(duì)醫(yī)方的信賴，既依賴醫(yī)方制定診療方案也依賴醫(yī)方執(zhí)行方案。診療方案的執(zhí)行，需要以對(duì)受托人的授權(quán)為基礎(chǔ)。

第四，受益人因?yàn)槲惺跈?quán)而負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，是受托人負(fù)有信義義務(wù)的根本原因。受益人對(duì)受托人進(jìn)行了委托授權(quán)，受托人無(wú)須每次決策前都征求受益人的意見，而是擁有一定的裁量權(quán)。但受托人的機(jī)會(huì)主義行為會(huì)讓受益人承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)受益人在信義關(guān)系下承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，法律對(duì)受托人設(shè)置了信義義務(wù)的約束，來(lái)防范受托人的不當(dāng)行為。在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)方基于患方的授權(quán)已經(jīng)取得了決定權(quán)，一旦醫(yī)方利用自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)、信息優(yōu)勢(shì)做出有悖于患方利益的事情，患方依據(jù)自身有限的知識(shí)是難以辨別的。因此，道德和法律均對(duì)醫(yī)方的治療行為有所規(guī)范?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》要求醫(yī)方“尊重病人，關(guān)愛生命”，現(xiàn)行《民法典》則禁止醫(yī)方過度診療。

總之，以信義關(guān)系作為醫(yī)患關(guān)系的屬性，具備合理性和可行性。從法律的角度，對(duì)醫(yī)患雙方法律關(guān)系定性為信義關(guān)系，對(duì)醫(yī)方課以信義義務(wù)，與醫(yī)德規(guī)范對(duì)醫(yī)方的要求也是相一致的。這樣一來(lái)，在醫(yī)患關(guān)系立法、執(zhí)法及司法階段，道德和法律得以和諧。