韓曉軍，張文治，陳祥云，王艷彬，宋礦朋

（衡水市第四人民醫(yī)院關節(jié)骨科，河北衡水 053000）

0 引言

股骨粗隆間骨折又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折，多見于中老年骨質(zhì)疏松患者[1]。目前手術是治療該類骨折的首選方案，可以較好地實現(xiàn)骨折復位、快速恢復患者的活動能力，避免長期臥床導致的各種并發(fā)癥[2]。然而在實踐中發(fā)現(xiàn)對于部分骨折線波及股骨頸的股骨粗隆間骨折患者，無論是使用髓內(nèi)固定還是髓外固定，均不能獲得特別滿意的療效[3]。因此，本文結合2類固定方法的優(yōu)點，采用空心釘輔助抗旋股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)（proximal femoral nail antirotation，PFNA）的手術方法對這種特殊類型的股骨粗隆間骨折患者進行治療，以提高固定的成功率，促進患者骨折愈合和早期康復。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015 年1 月至2018 年5 月在我院治療的90 例股骨頸合并股骨粗隆間骨折患者作為研究對象。采用隨機數(shù)表法將患者隨機分入干預組和平行組，每組各45 例。2 組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。本研究已報我院倫理學委員會，經(jīng)委員會討論認為本研究方案符合醫(yī)學倫理學要求，同意予以實施。

表1 2 組患者基線資料比較

納入標準：（1）參照Kijima 所列分型標準確診為Type2、Type3 聯(lián)合型骨折的患者和Type2、Type3、Type4 聯(lián)合型骨折的患者[4]。按照Kijima 股骨近端范圍分型法分型：Type1 為股骨頸中近端的區(qū)域，Type2為股骨頸頸中至股骨粗隆間線之間的區(qū)域，Type3為股骨粗隆間線至大粗隆下緣與小粗隆下緣連線之間的區(qū)域，Type4 為小粗隆下緣以遠的區(qū)域。臨床工作中遇到的骨折病例往往是屬于上述的某一單獨區(qū)域或同時波及2～3 個區(qū)域。（2）患者年齡在30～80 歲且能夠耐受手術。（3）患者及家屬自愿接受手術治療，并參與本研究。排除標準：（1）合并全身多發(fā)傷、失血性休克等癥狀的患者；（2）合并2 處以上骨折的患者；（3）股骨頸、股骨粗隆間、股骨干骨折后再次發(fā)生股骨粗隆間骨折的患者；（4）合并其他基礎疾病、智力異?；蚓癞惓５幕颊?。本研究患者剔除標準：（1）未完整、嚴格按照醫(yī)囑和實驗規(guī)則完成研究的患者；（2）術中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥需改變手術方式或影響后續(xù)治療的患者。

1.2 研究方法

2 組患者均在完成術前檢查和準備后由我科副主任及以上醫(yī)師進行手術。

干預組患者采取空心釘輔助PFNA 術式，患者取平臥位，麻醉成功后患肢在上呈剪刀式體位給予牽引復位。常規(guī)消毒鋪巾后，于患肢股骨大粗隆頂點上方向近端做一長約5 cm 的縱行切口，顯露大轉(zhuǎn)子近端，在G 型臂X 射線機透視下通過斯氏針定位開口位置并開骨窗置入髓內(nèi)釘。安裝體外定位器，于股骨大粗隆遠端、大腿近端外側各做一3 cm 縱行切口，經(jīng)體外定位器于近端鎖釘處鉆入直徑3 mm 定位導針，確定適宜位置后于近端鎖釘孔打入螺旋刀片。經(jīng)體外定位器于大腿中段外側做一長約1 cm 的切口，擰入1 枚自攻鎖釘靜態(tài)固定遠端。撤除體外定位器，擰入PFNA 主釘尾帽。在螺旋刀片原切口向近端縱行延長約3 cm，于PFNA 螺旋刀片前上方，經(jīng)股骨頸向股骨頭內(nèi)打入1 枚直徑2.8 mm 導針至股骨頭關節(jié)軟骨下約7 mm 處，采用G 型臂X 射線機透視導針位置滿意后，沿導針測深、骨皮質(zhì)擴孔，擰入1 枚相應長度鈦質(zhì)空心加壓螺釘以增加骨折端的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。拔除導針，松牽引床，再次透視正側位證實骨折復位良好后，常規(guī)縫合。

平行組患者采取常規(guī)PFNA 內(nèi)固定術式進行手術，手術過程與上述一致，在對患者進行內(nèi)固定時采用常規(guī)髓內(nèi)釘進行固定。

1.3 療效評價

觀察并記錄2 組患者術中情況、術后療效和并發(fā)癥發(fā)生情況，以評價空心釘輔助PFNA 內(nèi)固定術式治療股骨粗隆間骨折患者的治療效果?；颊咝g中情況觀察內(nèi)容包括手術時間、術中出血量、術后臥床時間（主要是指手術結束后至患者第一次離床下地時間）和骨折愈合時間?；颊咝g后療效采用Harris 評分[5]進行評價，分別于患者術后3 個月、6 個月和12個月進行評價?；颊咝g后并發(fā)癥情況觀察內(nèi)容包括切口感染、深靜脈血栓、墜積性肺炎等近期并發(fā)癥和螺旋刀片退出、螺釘斷裂、股骨遠端骨折等遠期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2 組患者術中情況比較

干預組與平行組患者均順利完成研究，無剔除病例。其中，干預組患者手術時間長于平行組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.00＜0.01）；2 組術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.42＞0.05）；干預組患者術后臥床時間、骨折愈合時間均較平行組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）。詳見表2。

表2 2 組患者術中情況比較

2.2 2 組患者術后療效比較

干預組患者術后3 個月、6 個月、12 個月的Harris 評分均明顯優(yōu)于平行組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），詳見表3。典型圖片如圖1、2 所示。

表3 2 組患者術后Harris 評分比較 單位：分

2.3 2 組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%，明顯少于平行組的17.78%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2 組股骨遠端骨折比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示采用空心釘并不會增加股骨遠端發(fā)生骨折的風險。詳見表4。

3 討論

圖1 干預組患者的空心釘輔助PFNA 內(nèi)固定術前、術后正側位X 射線片

股骨粗隆間骨折多見于中老年人，因其較高的致殘率以及致死率已經(jīng)成為嚴重影響患者生命質(zhì)量的疾病之一[6]。在對患者的治療中，以往采取保守治療的患者往往復位較差，因此治療方式的改進成為目前研究的熱點[7]。股骨粗隆間骨折常用的手術方法包括髓外固定、髓內(nèi)固定和髖關節(jié)置換，其中髖關節(jié)置換手術因創(chuàng)傷大、術中出血多、手術時間長以及手術失敗后翻修困難等原因已經(jīng)逐步在臨床治療中淘汰[8]。目前髓外固定的主要方法為動力髖螺釘，其手術操作簡單，對于較為穩(wěn)定的骨折復位效果好，但是對于不穩(wěn)定骨折的患者治療極易導致髖內(nèi)翻畸形或固定失敗[9]。PFNA 是在Kuntscher 釘、Gamma 釘、髓內(nèi)髖螺釘、股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN）等基礎上逐步發(fā)展起來的一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，研究表明該系統(tǒng)對于不穩(wěn)定骨折患者的固定效果明顯優(yōu)于其他內(nèi)固定系統(tǒng)和外固定系統(tǒng)[10-11]。

圖2 平行組患者的PFNA 內(nèi)固定術后正側位X 射線片

表4 2 組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

本研究通過對患者采用空心釘輔助PFNA 內(nèi)固定術式治療，患者術后恢復情況以及并發(fā)癥發(fā)生率顯著優(yōu)于常規(guī)治療。分析認為，在對特殊類型股骨粗隆間骨折患者的治療中，骨折線同時波及股骨粗隆間和股骨頸的骨折，臨床上傳統(tǒng)的國際內(nèi)固定學會/北美創(chuàng)傷骨科學會（Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association，AO/OTA）或Evens 分型均未對此類骨折進行專門分類。根據(jù)股骨粗隆間骨折范圍分型相關研究[12]，波及更多區(qū)域的骨折不穩(wěn)定性及失效性更大，其原因在于骨折端范圍波及股骨頸區(qū)域，股骨頸區(qū)域截面積較粗隆部更小，增加了旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性[13]。PFNA 的螺旋刀片雖有一定防旋效果，但是由于此類患者股骨頸部骨皮質(zhì)已受損，且多數(shù)合并骨質(zhì)疏松，因此其抗旋轉(zhuǎn)效果明顯降低[14]。故而配合1 枚空心釘可以顯著提高股骨頸骨折端抗旋轉(zhuǎn)的能力，不僅能夠明顯降低固定失敗的發(fā)生率，還有利于患者早期下床活動、早期開展康復鍛煉，從而縮短患者術后臥床時間，促進骨性愈合，進而促進患者髖關節(jié)功能的恢復[15-16]。本研究表明，應用空心釘輔助PFNA 內(nèi)固定術式對骨折線波及股骨頸的股骨粗隆間骨折患者進行治療，可以顯著縮短患者術后臥床時間和骨折愈合時間，提高患者Harris 評分并降低各類并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種安全、有效的治療方法[17]。以往的研究[18]發(fā)現(xiàn)，在股骨粗隆間骨折患者的治療中，采用空心釘輔助PFNA內(nèi)固定治療對于患者的術后解剖系統(tǒng)的穩(wěn)定性具有重要的意義，這與本研究相互印證。

綜上所述，特殊類型股骨粗隆間骨折患者采用空心釘輔助PFNA 內(nèi)固定術式治療療效顯著，安全性較高。但是由于樣本量較小，本研究在臨床推廣中還存在一定的局限性，有待在日后的大樣本研究中進行深入分析。