王甜 蘆敏蔡丹

[摘要] 目的 探討三明治式喂養(yǎng)方式在乳頭扁平產婦母乳喂養(yǎng)中的應用效果及價值。 方法 選取2019年1月至2020年3月在我院分娩的120例初產婦，隨機分為對照組與干預組各60例，對照組產婦采取傳統(tǒng)護理干預方式，干預組患者在傳統(tǒng)護理的基礎上開展三明治式喂養(yǎng)，依次對兩組產婦的乳頭皸裂、母乳喂養(yǎng)率及新生兒尿量、胎糞與體重等情況進行比較。 結果 兩組患者的乳頭皸裂發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.205，P=0.272），干預組患者產后1周、產后1個月與產后3個月的母乳喂養(yǎng)率為51.67%、70.00%及88.33%，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.869、17.638、17.788，P=0.005、0.000、0.000）。同時，兩組患者的胎糞排出延遲發(fā)生率與Apgar 1 min評分比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2/t=0.835、1.074，P=0.361、0.285），干預組患者的尿量不足發(fā)生率為1.76%，出生后1個月體重為（4.90±0.80）kg，出生后3個月體重為（6.10±1.10）kg，均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2/t=4.324、4.648、4.905，P=0.038、0.000、0.000）。 結論 在乳頭扁平產婦中采取三明治式喂養(yǎng)方式能夠顯著提高母乳喂養(yǎng)率，也有助于保障新生兒的生長發(fā)育，具有確切應用價值。

[關鍵詞] 產婦;乳頭扁平;母乳喂養(yǎng);三明治式喂養(yǎng)

[Abstract] Objective To investigate the application efficacy and value of sandwich feeding in breast-feeding of puerpera with flat nipple. Methods A total of 120 primiparas who delivered in our hospital from January 2019 to March 2020 were randomly divided into the control group（n=60） and the intervention group（n=60）. The control group was given conventional nursing intervention， while the intervention group was given sandwich feeding on the basis of conventional nursing. The nipple chapped， breastfeeding rate， neonatal urine volume， meconium and body weight of the two groups were compared successively. Results There was no statistically significant difference in the incidence of chapped nipples between the two groups（χ2=1.205， P=0.272）. The breast-feeding rates of the intervention group were 51.67%， 70.00% and 88.33% within 1 week， 1 month and 3 months after delivery， respectively， which were significantly higher than those of the control group， with statistically significant differences（χ2=7.869， 17.638， 17.788， P=0.005， 0.000， 0.000）. Moreover， there was no statistically significant difference between the two groups in the incidence of delayed meconium excretion between the two groups compared with Apgar 1 min score（χ2/t=0.835， 1.074， P=0.361， 0.285）. The incidence of insufficient urine volume in the intervention group was 1.67%， and the body weight within 1 month after birth was（4.90±0.80） kg and（6.10±1.10） kg within 3 months after birth， which were significantly higher than those in the control group（χ2/t=4.324， 4.648， 4.905， P=0.038， 0.000， 0.000）. Conclusion Sandwich feeding can significantly improve the breast-feeding rate of puerpera with flat nipples and help to ensure the growth and development of neonates， which has definite value of application.

[Key words] Puerpera; With flat nipples; Breastfeeding; Sandwich feeding method

母乳一直被認為是新生兒的理想食物[1]，母乳喂養(yǎng)方式能夠為產婦及其新生兒帶來較多健康益處[2]，當前國內外醫(yī)療機構均推薦母乳喂養(yǎng)方式，但母乳喂養(yǎng)率仍處于較低水平，還需進一步得到提高[3-4]。扁平乳頭是常見的乳房畸形種類，也是影響母乳喂養(yǎng)的重要原因之一[5]，受到乳頭扁平或凹陷的影響使得新生兒無法正常銜乳，轉而選擇人工喂養(yǎng)方式，而乳頭扁平還會對乳汁流出形成影響，也容易造成乳頭表面損傷情況，但該種情況通過局部刺激仍可促使乳頭凸出，在有效干預后可正常哺乳。

近年來，我國在改善母嬰喂養(yǎng)方面開展大量研究，為有效提升扁平乳頭產婦的母乳喂養(yǎng)率，我院針對此類產婦采取三明治式喂養(yǎng)模式，自妊娠35周至分娩后2周實施針對性的干預方式，通過轉變新生兒體位與擠捏產婦乳房等措施促進乳汁外溢及新生兒連續(xù)吸吮。本研究為有效改善乳頭扁平產婦的母乳喂養(yǎng)情況，在產后干預中采取三明治式喂養(yǎng)方法，通過與傳統(tǒng)護理干預相比較來評定其臨床應用效果及價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年3月在我院分娩的120例初產婦為研究對象，本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會批準，根據住院號單雙號將其分為對照組與干預組，每組各60例。對照組年齡24～32歲，平均（28.50±1.70）歲，孕周37～41周，平均（39.40±0.70）周，新生兒出生體重2.5～3.9 kg，平均（3.30±0.50）kg;干預組年齡23～34歲，平均（28.70±1.80）歲，孕周37～41周，平均（39.50±0.50）周，新生兒出生體重2.6～4.0 kg，平均（3.40±0.70）kg。兩組產婦與新生兒的基本情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①單胎、足月;②初產婦;③產婦符合乳頭扁平診斷標準[6];④無母乳喂養(yǎng)禁忌;⑤自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：①母嬰分離;②有乳房整形手術史;③早產兒或巨大兒;④產婦存在精神系統(tǒng)疾病、認知障礙及溝通障礙[7]。

1.3 方法

對照組產婦均接受傳統(tǒng)的護理干預方法，護理干預時間妊娠35周至分娩后2周。針對產婦開展母乳喂養(yǎng)的針對性健康教育，分娩前利用孕婦學校實施線上與線下課程，使其早期了解母乳喂養(yǎng)相關知識，分娩后根據醫(yī)院要求繼續(xù)實施母乳喂養(yǎng)健康教育，分別對其發(fā)放宣教資料。同時，在產后指導開展乳頭伸展訓練，清潔雙手后分別將雙手拇指放置乳頭兩側進行十字按壓，采取適當力度向外牽拉乳暈與皮下組織，每次訓練時間為5～10 min，每日訓練5～10次;或單手拖住一側乳房，以另一只手的拇指與中、食指輕緩外拉乳頭，反復重復10～20次。

干預組產婦在傳統(tǒng)護理干預基礎上給予三明治式喂養(yǎng)，護理干預時間妊娠35周至分娩后2周，具體干預方法如下。分娩前健康教育同對照組，分娩后迅速對產婦乳房伸展性進行評估，在產婦床旁開展一對一指導，促使產婦及其新生兒均能保持舒適的體位，在自然分娩的產婦中采取環(huán)抱式哺乳體位，剖宮產的產婦應用橄欖球式哺乳體位，在喂養(yǎng)過程中嚴格防范對產婦腹部切口的壓迫。喂養(yǎng)時將新生兒身體轉向產婦正面，將其緊貼于產婦正面身體，使新生兒嘴部維持在產婦乳頭水平位置，并將其下頜緊貼產婦的乳房。產婦的一手的拇指與其他四指分別置于乳房左右兩側，手指與乳頭根部距離約為6～7 cm，并向內擠捏使乳房呈三明治式，產婦手呈C型或U型將乳房完整托住，以新生兒嘴平行方向壓扁乳房，從而達到乳頭再塑的作用。同時，產婦的另一手將新生兒頭頸部托住，輔助新生兒尋找乳頭，并使其張大嘴深含接，并向外擠出適量的乳汁，促使新生兒持續(xù)吸吮。

在兩組新生兒出生24～48 h時進行評估，根據其墨綠胎糞的排出、出生后每日排尿次數(shù)以及出生1周體重變化評定喂養(yǎng)效果，如未達既定標準則需及時改變喂養(yǎng)方法。

1.4 觀察指標

在臨床干預1個月或干預至分娩后2周時，分別記錄兩組產婦的乳頭皸裂發(fā)生率，乳頭表面發(fā)生干燥、開裂、疼痛、滲血、結痂或發(fā)熱表現(xiàn)時判定為乳頭皸裂[8];持續(xù)觀察產婦在產后1周、1個月與3個月的母乳喂養(yǎng)率;同時，觀察住院期間新生兒的尿量、胎糞及Apgar 1 min評分，記錄出生后尿量<6次為尿量不足[9];出生24～48 h未排出墨綠胎糞為胎糞排出延遲[10];Apgar評分依次在新生兒膚色、呼吸、脈搏、肌張力與對刺激的反應等方面進行評估，合計分值為10分，8～10分為無窒息，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息[11];并記錄新生兒在出生1個月與3個月的體重。

1.5 統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據使用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗，偏態(tài)分布行秩和檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦乳頭皸裂發(fā)生率與母乳喂養(yǎng)率比較

兩組產婦的乳頭皸裂發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但干預組產婦在產后1周、1個月與3個月的母乳喂養(yǎng)率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組新生兒的尿量不足、胎糞排出延遲、Apgar 1 min評分與出生后體重比較

兩組新生兒的胎糞排出延遲發(fā)生率與Apgar 1 min評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但干預組新生兒的尿量不足發(fā)生率及出生后1個月與3個月體重均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

目前，國內外對母乳喂養(yǎng)均有較高的重視程度[12-13]，世界衛(wèi)生組織與聯(lián)合國兒童基金會聯(lián)合倡導新生兒出生6個月內采取純母乳喂養(yǎng)方式，在6個月后逐漸增加輔食，并維持母乳喂養(yǎng)至幼兒2歲以上[14]。但當前國內外母乳喂養(yǎng)率仍然較低，中低收入國家6月齡新生兒純母乳喂養(yǎng)率僅為37%[15]，而高收入國家的母乳喂養(yǎng)率更低。我國兒童發(fā)展綱要中指出6月齡內新生兒純母乳喂養(yǎng)率應為50%以上[16]，但相關調查報告表明2012～2014年我國6月齡內新生兒純母乳喂養(yǎng)率僅為28%[17]，促使提升母乳喂養(yǎng)率成為社會迫切解決的關鍵問題之一?，F(xiàn)階段研究認為母乳喂養(yǎng)的影響因素較多，主要包括產婦產后心理、生理及社會三方面[18-19]，產后心理情緒的變化與社會家庭的支持不足可影響產婦的母乳喂養(yǎng)意愿[20]，部分產婦過分擔心母乳喂養(yǎng)對自身身材的影響，也會抑制母乳喂養(yǎng)的開展[21]，而乳頭扁平等生理因素對其影響程度更高，此類產婦往往在母乳喂養(yǎng)方面具有更多的問題[22]。近年相關臨床研究也發(fā)現(xiàn)心理或社會因素影響產婦的母乳喂養(yǎng)情況經科學干預后往往能夠得到有效改善，但產婦自身生理因素往往具有較高的處理難度，仍是婦產科的重點研究問題[23-24]。

現(xiàn)階段大量研究均將改善產婦母乳喂養(yǎng)率作為主要方向，通過不同的干預方法轉變產婦身心狀態(tài)，促使臨床母乳喂養(yǎng)率得到良好提升，而部分報道也將乳頭扁平產婦作為研究對象，對其采取適合的喂養(yǎng)干預措施，以最大程度保障母乳喂養(yǎng)的成功率。乳頭扁平為常見的乳頭畸形疾病類型，患病婦女的乳頭與乳暈基本處于同一水平面，僅在局部刺激時表現(xiàn)出微微凸起，進而對母乳喂養(yǎng)構成不良影響[25-26]。近年來，國內外均高度推崇母乳喂養(yǎng)方式，乳頭凹陷產婦由于自身生理特點往往更難以保障母乳喂養(yǎng)的開展，多項研究報道針對乳頭凹陷產婦采取了針對性的干預措施，以促進其母乳喂養(yǎng)率的有效提升。江蘇省靖江市人民醫(yī)院產科開展的一項研究中針對乳頭凹陷等乳頭異常產婦采用自制簡易乳旁加奶器，應用注射器為新生兒提高配方奶喂養(yǎng)，隨著產婦母乳分泌量不斷增加，再由配方奶喂養(yǎng)最終轉變?yōu)槟溉槲桂B(yǎng)[27]。張姝萍[28]報道中對乳頭扁平或凹陷產婦使用母嬰床旁護理模式，邀請產科臨床經驗超過3年以上的護士完成相關護理內容，并根據標準要求完成母嬰床旁護理內容，經護理后產婦的母乳喂養(yǎng)率得到明顯提升，證實該種高質量護理服務方式有助于保障母乳喂養(yǎng)成功率。但近年研究發(fā)現(xiàn)在給予乳頭扁平患者有效塑形后也能達到良好含接效果，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院的研究報道中，乳頭凹陷產婦在常規(guī)認知教育與指導訓練的基礎上，進一步開展了乳頭凹陷矯正、嬰兒吮吸糾正、膳食干預及促乳按摩等相關干預內容，通過實施相關干預措施，產婦的乳頭異常矯正有效率顯著提高，并且產后1周、2周、1個月與2個月的母乳喂養(yǎng)成功率明顯上升，證實乳房塑形措施在乳頭扁平產婦中具有滿意應用價值[29]。

本研究在乳頭扁平產婦中采取三明治式喂養(yǎng)方法，該種喂養(yǎng)方式主要通過雙手擠壓促使乳房呈橢圓形，并使乳房中間部位上凸，形成乳頭凸出，進而促使新生兒含接。當前臨床在改善喂養(yǎng)方式上開展了一系列研究工作，但三明治式喂養(yǎng)在臨床中報道較少，但本院通過使用該種喂養(yǎng)方法獲得了顯著的臨床成效。本研究結果表明常規(guī)喂養(yǎng)與三明治式喂養(yǎng)，產婦的乳頭皸裂發(fā)生率無明顯差異（10.0% vs 3.3%），但三明治式喂養(yǎng)的乳頭皸裂發(fā)生率略低于常規(guī)喂養(yǎng);并且采取三明治式喂養(yǎng)產婦在產后1周、1個月與3個月的母乳喂養(yǎng)率分別為51.67%、70.00%、88.33%，均顯著高于常規(guī)喂養(yǎng)產婦，證實三明治式喂養(yǎng)方法可確切提升母乳喂養(yǎng)率。采取兩種喂養(yǎng)方式新生兒的Apgar 1 min評分與胎糞排出延遲發(fā)生率比較未見明顯差異，但應用三明治式喂養(yǎng)新生兒的尿量不足發(fā)生率顯著低于常規(guī)喂養(yǎng)新生兒（1.7% vs 13.3%），并且采用三明治式喂養(yǎng)方式新生兒在出生后1個月與3個月體重分別為（4.9±0.8）kg、（6.1±1.1）kg，均顯著高于常規(guī)喂養(yǎng)新生兒，進一步提示該種喂養(yǎng)方式在保證滿意母乳喂養(yǎng)率的基礎上，對改善新生兒健康狀況有顯著作用。

綜上所述，在乳頭扁平產婦中采取三明治式喂養(yǎng)方式能夠顯著提高母乳喂養(yǎng)率，也有助于保障新生兒的生長發(fā)育，具有確切應用價值。

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（收稿日期：2020-08-03）