陳倩 李碧慧 康馬飛

[摘要] 在本報道中，2例晚期口腔腺癌患者化療后進展，改用安羅替尼治療，腫瘤有縮?。ǒ熜гu價為SD）。病例1于安羅替尼治療后2.8個月出現(xiàn)耐藥，腫瘤進展，給予PD-1抑制劑（特瑞普利單抗）治療1個周期，后再次使用安羅替尼治療，腫瘤再次縮?。ǒ熜гu價為SD），目前仍然在維持治療中。安羅替尼治療的第1次無進展生存時間（PFS1）為2.8個月，第2次無進展生存時間（PFS2）為12.8+個月。病例2于安羅替尼治療后15.5個月出現(xiàn)耐藥，腫瘤進展，給予PD-1抑制劑（卡瑞利珠單抗）治療4個周期，后再次使用安羅替尼治療，腫瘤再次縮?。ǒ熜гu價為SD），目前仍然在維持治療中。安羅替尼治療的第1次無進展生存時間（PFS1）為15.5個月，第2次無進展生存時間（PFS2）為6.0+個月。這些病例顯示，PD-1抑制劑可能逆轉(zhuǎn)安羅替尼的獲得性耐藥，值得進一步研究。

[關鍵詞] PD-1抑制劑;安羅替尼;耐藥性;特瑞普利;卡瑞利珠

[Abstract] In this report， two patients with advanced oral adenocarcinoma progressed after chemotherapy and were switched to anlotinib. The tumors shrank（the efficacy evaluation was SD）. Case 1 developed drug resistance 2.8 months after treatment with Anlotinib and the tumor progressed. The patient was given PD-1 inhibitor（treplimumab） for 1 cycle， and then treated with anlotinib again. The tumor shrank again（the efficacy evaluation was SD）. The patient was still under maintenance treatment. The first progression-free survival time（PFS1） of anlotinib treatment was 2.8 months， and the second progression-free survival time（PFS2） was 12.8+ months. Case 2 developed drug resistance at 15.5 months after Anlotinib treatment， and the tumor progressed. The PD-1 inhibitor（carrelizumab） was given for 4 cycles， and then anlotinib was used again. The tumor shrank again（the efficacy evaluation was SD）. The patient was still under maintenance treatment. The first progression-free survival time（PFS1） of anlotinib treatment was 15.5 months， and the second progression-free survival time（PFS2） was 6.0+ months. These cases suggest that PD-1 inhibitors may reverse the acquired resistance of anlotinib， which is worthy of further study.

[Key words] PD-1 inhibitors; Anlotinib; Drug resistance; Treplimumab; Carrelizumab

安羅替尼（Anlotinib）是一種口服多靶點酪氨酸激酶小分子抑制劑，對腫瘤血管生成和生長具有廣泛的抑制作用。在中國，安羅替尼已被批準用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌的三線治療。在中國、美國和意大利，安羅替尼也正在進行各種肉瘤和癌的Ⅱ期和（或）Ⅲ期臨床研究[1]。程序性細胞死亡蛋白1（Programmed cell death protein 1，PD-1）抑制劑在肺癌等腫瘤的治療中也顯示了較好的療效，特別是程序性細胞死亡配體1（Programmed cell death ligand 1，PD-L1）表達的腫瘤效果較好[2-3]。然而，臨床中一些化療后進展或拒絕化療的晚期惡性腫瘤患者，在沒有標準治療方案的情況下，臨床醫(yī)師可能在患者和家屬要求下嘗試新藥治療。我們注意到，有從安羅替尼治療中獲益的患者使用安羅替尼一段時間后進展，嘗試使用PD-1抑制劑治療后，再次使用安羅替尼，患者又可以從安羅替尼的持續(xù)治療中獲益。本研究對2例口腔腺癌病例進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1，女，47歲，2018年5月7日因口腔腫瘤就診于桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔頜面外科，2018-5-12，手術切除腫瘤，術后病理診斷為“舌下腺腺樣囊性癌”。2018-06-15，CT提示肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，考慮舌下腺癌轉(zhuǎn)移，故給予紫杉醇聯(lián)合卡鉑化療1個周期。由于不良反應大，患者拒絕繼續(xù)化療，而行中醫(yī)藥治療。2019-3-15，復查CT提示肺部轉(zhuǎn)移灶顯著增大，但仍然拒絕化療，故給予安羅替尼（安羅替尼膠囊12 mg，每天1次口服，連用14 d，休息1周為1個周期）治療，2019-04-26，復查CT提示腫瘤縮小，療效評價SD（穩(wěn)定），2019-06-07，復查CT提示腫瘤增大，療效評價為PD（進展）。2019-06-08，給予特瑞普利單抗240 mg加入到100 mL 0.9%氯化鈉溶液中經(jīng)靜脈滴注，2019-07-20，復查CT提示腫瘤穩(wěn)定，療效評價為SD，由于患者自覺全身不適，拒絕繼續(xù)使用特瑞普利單抗，而于2019-07-22開始再次使用安羅替尼治療（劑量同前）。再次單獨使用安羅替尼治療后，分別于2019-09-02、2019-10-17、2019-11-08、2019-12-30和2020-01-22多次復查CT療效評價為SD（稍有縮?。?。2020-04-15，最后一次CT檢查，療效評價為SD。末次隨訪時間，2020-06-10，目前仍然在使用安羅替尼治療（治療劑量同前）。PFS1 2.8個月，PFS2 12.8+個月。不良反應主要是1級高血壓，1級疲勞。

病例2，男，25歲，2018年5月1日因舌根部腫塊就診于桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔頜面外科，病理活檢確診為舌根腺泡細胞癌，CT提示雙側頸部、頜下、頦下、肺門和縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。2018-05-20，開始給予5-氟尿嘧啶+亞葉酸酸鈣+奧沙利鉑+多西他賽化療2個周期，療效評價PD，故患者拒絕繼續(xù)化療，于2018-07-06開始試用安羅替尼（安羅替尼膠囊12 mg，每天1次，連用14 d，休息1周為1個周期）治療。2018-10-02，CT提示腫瘤縮小，療效評價為PR。后一直使用原劑量安羅替尼治療，每2個月復查1次CT。2019-10-09，CT提示腫瘤明顯增大，與基線病灶比較，療效評價為PD。2019-10-10，開始給予卡瑞利珠單抗200 mg，每2周一次，共4個周期，2020-01-03，復查CT，療效評價為SD，根據(jù)患者要求，停止使用卡瑞利珠單抗，2020-01-06，開始再次使用安羅替尼治療，2020-03-09，CT提示腫瘤稍縮小，療效評價為SD，2020-06-06，CT評價療效為SD，末次隨訪時間，2020-06-07，目前繼續(xù)使用安羅替尼治療（劑量同前）。PFS1 15.5個月，PFS2 6.0+個月。不良反應主要是1級高血壓，2級疲勞，1級甲狀腺功能減退。

2 討論

本研究的2例患者均為晚期廣泛轉(zhuǎn)移患者，舌下腺腺樣囊性癌1例，舌根腺泡細胞癌1例。每次治療方案改變時均簽署“知情同意書”，沒有違背醫(yī)學倫理。

2例病例報道的療效判斷按RECIST1.1標準[4]判斷，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進展（PD）。有效：CR+PR?？傆行剩∣RR）：CR+PR，疾病控制率（DCR）：CR+PR+SD。無進展生存（PFS）：從接受治療開始到觀察到疾病進展的這段時間。PFS1：第1次接受安羅替尼治療開始，到觀察到疾病進展的時間。PFS2：第2次接受安羅替尼治療開始，到觀察到疾病進展的時間。不良反應等級判斷按CTCAE4.03標準[5]分為0～5級。

安羅替尼是一種新型的多靶點酪氨酸激酶抑制劑，主要是抑制VEGFR2/3、FGFR1-4、PDGFRα/β和C-Kit。VEGFR、FGFR、PDGFR與腫瘤血管生成和生長有關，而C-Kit是酪氨酸激酶受體蛋白家族的重要成員之一，是干細胞因子的受體，其產(chǎn)物是Ⅲ型酪氨酸激酶，使腫瘤細胞增殖。安羅替尼抑制VEGFR、FGFR、PDGFR和C-Kit，從而抑制腫瘤血管形成和腫瘤細胞增殖。與舒尼替尼相比，安羅替尼在體內(nèi)具有更廣泛、更強的抗腫瘤作用[6]。安羅替尼治療難治性非小細胞肺癌的研究中，安羅替尼3線治療可顯著延長PFS[7]。有研究使用安羅替尼治療166例肉瘤患者，客觀應答率為13.0%，PFS和OS分別為5.6個月和12個月[8]。安羅替尼治療58名甲狀腺癌患者，56.9%的患者達PR[9]。研究顯示，安羅替尼治療的20例各種腫瘤，結果顯示3例PR，14例SD，3例PD[10]，說明安羅替尼對多種實體瘤有效。上述多個研究表明，安羅替尼對各種實體瘤都有抑制作用。

雖然安羅替尼具有誘導細胞凋亡和抗腫瘤血管生成雙重作用，但是，有些臨床獲益的患者使用幾個周期后就出現(xiàn)了疾病進展，說明部分患者很快出現(xiàn)了獲得性耐藥。那么，如何延緩或逆轉(zhuǎn)安羅替尼的獲得性耐藥，是臨床中的一個非常重要的問題。聯(lián)合使用其他藥物可能是延緩或逆轉(zhuǎn)安羅替尼的獲得性耐藥的方法之一。實驗研究顯示，聯(lián)合氯喹可增強安羅替尼的細胞毒性作用，并通過JAK2/STAT3/VEGFA信號增強安羅替尼的抗血管生成作用[11]。但在基礎研究和臨床實踐中目前尚無延緩或逆轉(zhuǎn)安羅替尼的獲得性耐藥的文獻資料。

理論上PD-1抑制劑一般要3個月左右才開始顯效，病例1中顯示，安羅替尼治療進展后只使用了1次特瑞普利單抗，再次使用安羅替尼又有臨床獲益（腫瘤有縮小，療效評價SD），考慮可能是特瑞普利單抗使腫瘤細胞對安羅替尼敏感性增強，腫瘤細胞凋亡增加所致。病例2于安羅替尼治療進展后使用了4次卡瑞利珠單抗，療效評價為SD，再次使用安羅替尼又有臨床獲益（腫瘤有縮小，療效評價SD），考慮可能是卡瑞利珠單抗使腫瘤細胞對安羅替尼敏感性增強，腫瘤細胞凋亡增加所致。上述兩例患者的情況可能是PD-1抑制劑逆轉(zhuǎn)了安羅替尼的獲得性耐藥所致。當然，也要考慮可能是PD-1抑制劑的效果持續(xù)，但是，病例1的PFS2已經(jīng)達到了12.8+個月，病例2的PFS2也達到了6.0+個月，用PD-1抑制劑效果的持續(xù)來解釋可能不合理。雖然PD-1/PD-L1阻斷對多種晚期癌癥的治療顯示出了巨大的前景，但顯著的持久反應只發(fā)生在少數(shù)患者中，而最初有反應的患者即使繼續(xù)治療，最終仍可能復發(fā)，原因是PD-1/PD-L1封鎖的原發(fā)耐藥（由于缺乏腫瘤免疫原性而導致T細胞浸潤不足，T細胞的排斥，腫瘤細胞對干擾素的抵抗和腫瘤微環(huán)境中的局部免疫抑制因子作用）和PD-1/PD-L1封鎖的獲得性耐藥（T細胞功能喪失，抗原提呈的破壞和干擾素耐藥）[12]。

有研究認為，VEGFR2的阻斷并不會干擾PD-1阻斷誘導的T細胞浸潤和免疫激活，PD-1和VEGFR2同時阻斷具有協(xié)同的體內(nèi)抗腫瘤作用[13-14]。蛋白激酶抑制劑可增強PD-1/PD-L1阻斷治療的效果[15]。所以，PD-1抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物可能是以后治療惡性腫瘤的研究方向。但是，本研究病例不是同時聯(lián)合使用，而是安羅替尼治療進展后單獨使用PD-1抑制劑，停用PD-1抑制劑后再次使用原來耐藥的安羅替尼，臨床再次獲益，所以，考慮是PD-1抑制劑逆轉(zhuǎn)了腫瘤細胞的耐藥性的結果。已知安羅替尼的直接抗腫瘤作用與其抑制C-Kit有關，而C-Kit（或CD117）為干細胞生長因子（SCF）的受體，是Ⅲ類跨膜受體酪氨酸激酶（RTKs）、血小板源生長因子受體（PDGFRs）、fms like酪氨酸激酶3（FLT3）/CD135和巨噬細胞集落刺激因子受體（M-CSFRs）的成員。C-Kit激活后可激活多條信號轉(zhuǎn)導通路，使腫瘤細胞分化和增殖。有研究認為，C-Kit基因啟動子DNA高甲基化介導乳腺癌C-Kit表達缺失[16]。C-Kit抑制可能與免疫檢查點阻斷有協(xié)同作用，發(fā)揮抗腫瘤作用[17]。這是由于c-KIT抑制劑增強免疫反應的能力，如增加T細胞激活和自然殺傷細胞克隆擴增[18]。還有研究認為，當C-Kit的激酶激活被沉默時，這種促死亡活性增強，這是由于C-Kit在D816處被caspase-like蛋白酶在細胞內(nèi)裂解。此外，在體內(nèi)，過表達C-Kit激酶死亡突變體抑制腫瘤生長，而這種固有的C-Kit腫瘤抑制活性依賴于D816的裂解。因此，C-Kit通過激酶活性作為原癌基因，通過依賴受體活性作為腫瘤抑制基因[19]。那么，PD-1抑制劑是否通過影響C-Kit的表達或C-Kit的結構而使耐藥的安羅替尼重新有效，有待于進一步研究。臨床研究發(fā)現(xiàn)，安羅替尼可以增強PD-1抑制劑的治療作用，安羅替尼增加了天然免疫細胞（NK）和抗原提呈細胞（APC）的浸潤，其中包括M1型腫瘤相關巨噬細胞（TAM）和樹突狀細胞（DC），而M2型巨噬細胞的百分比則顯著降低，認為安羅替尼與PD-1/PD-L1檢查點阻斷劑有顯著的協(xié)同作用[20]。但是，PD-1/PD-L1檢查點阻斷劑能否逆轉(zhuǎn)安羅替尼的獲得性耐藥，目前尚未見報道。

綜上所述，PD-1抑制劑能逆轉(zhuǎn)安羅替尼的耐藥性，其機制值得進一步進行臨床和基礎研究。

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（收稿日期：2020-09-02）