呂海濤 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心 （天津 301800）

內(nèi)容提要： 超聲胃鏡在胃鏡對胃食管腔內(nèi)形態(tài)進行直接觀察的同時可以實時進行超聲掃描。文章對超聲胃鏡在食管胃底靜脈曲張中應(yīng)用的進展研究進行綜述，闡述超聲胃鏡在食管胃底靜脈曲張診斷中的應(yīng)用，并對超聲胃鏡在食管胃底靜脈曲張治療中的超聲胃鏡引導(dǎo)下硬化劑注射療法，超聲胃鏡引導(dǎo)下組織黏合劑注射治療，超聲胃鏡引導(dǎo)彈簧圈栓塞治療，超聲胃鏡引導(dǎo)下彈簧圈栓塞聯(lián)合組織黏合劑注射治療，超聲胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)分別進行闡述，旨在促進超聲胃鏡在食管胃底靜脈曲張中的應(yīng)用進展。

肝硬化最為常見的并發(fā)癥之一就是食管胃底靜脈曲張，其主要特點是病死率高、出血量大等，在食管胃底靜脈曲張的患者當中，發(fā)生食管胃靜脈曲張破裂出血的患者會占到25%～40%[1,2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并積極治療食管胃底靜脈曲張能夠有效提高患者的生存率和預(yù)后有著非常大的意義。當前主要依托于胃鏡檢查來對食管胃底靜脈曲張的診斷、治療，還有對其進行出血風險的預(yù)測，但是胃鏡在對胃靜脈曲張進行診斷的過程中準確性比較一般，胃鏡對出血風險預(yù)測的情況準確性也一般。應(yīng)用胃鏡來治療的過程中，由于對黏膜下解剖結(jié)構(gòu)不能進行觀察，使得胃鏡下治療具有盲目性。外科手術(shù)在對食管胃底靜脈曲張進行治療的過程中，費用比較高，效果雖然確切但是并發(fā)癥多，使得外科手術(shù)的治療在臨床應(yīng)用上受到限制。超聲胃鏡是把超聲和胃鏡檢查集合于一身的醫(yī)療設(shè)備，超聲胃鏡能夠?qū)ξ甘彻莛つは陆馄式Y(jié)構(gòu)進行直接觀察，還能夠直接觀察門靜脈及其屬支和側(cè)枝循環(huán)改變。超聲胃鏡有效應(yīng)用在食管胃底靜脈曲張的診斷、治療以及預(yù)后等方面，能夠?qū)κ彻芪傅嘴o脈曲張進行比較全面的評估及治療，從而指導(dǎo)食管胃底靜脈曲張的臨床診治。

1.超聲胃鏡在食管胃底靜脈曲張診斷中的應(yīng)用

在準確性上，早期胃鏡檢查對食管靜脈曲張的診斷效果比較不理想，伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，超聲胃鏡技術(shù)應(yīng)用的無水囊還有高頻譜EUS，極大地提高了超聲胃鏡對食管靜脈曲張診斷的準確性，由此，當前超聲胃鏡檢查是診斷食管靜脈曲張最常用和最準確的方法。胃靜脈曲張的診斷在胃鏡下表現(xiàn)為黏膜向胃腔內(nèi)隆起，表面顏色能夠與正常黏膜相似也可呈紫藍色改變，超聲胃鏡在胃鏡前段放置超聲鏡頭，這使得其進入到消化道腔內(nèi)的過程中，能夠?qū)ο拦偾粌?nèi)機構(gòu)通過普通胃鏡的視野進行直接的觀察，又能夠利用超聲掃描來獲得管道壁不同層次的結(jié)構(gòu)特點及管道壁外的超聲影像[3]。在超聲胃鏡下，食管胃底靜脈曲張表現(xiàn)為呈低回聲，黏膜增厚。黏膜層曲張靜脈內(nèi)的血流信號可以通過彩色多普勒超聲來進行顯示。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在診斷食管靜脈曲張時利用超聲胃鏡的檢出率要顯著高于普通內(nèi)鏡。倪景斌等[4]發(fā)現(xiàn)對胃靜脈曲張進行常規(guī)胃鏡診斷，其檢出率為36.7%，而對胃靜脈曲張進行超聲胃鏡診斷，其檢出率能夠提高到63.3%，從這兩種診斷方式比較中，差異有著統(tǒng)計學(xué)意義。提示在診斷曲張靜脈時超聲胃鏡的準確率高并且比較的敏感。并且在對消化道管壁外血管及穿支靜脈進行檢測時，超聲胃鏡也有著比較獨特的優(yōu)勢，因此，對門脈高壓的側(cè)支循環(huán)可以通過EUS得到明確，能夠為患者的治療方案及預(yù)測出血風險評估提供指導(dǎo)[5]。此外，超聲胃鏡也有著比較大的優(yōu)勢來進行靜脈曲張以及其他疾病的鑒別診斷，在臨床診斷當中值得廣泛推廣和應(yīng)用。

2.超聲胃鏡在食管胃底靜脈曲張治療中的應(yīng)用

超聲胃鏡不僅能夠應(yīng)用于食管胃底靜脈曲張的診斷，還在食管胃底靜脈曲張的治療過程中發(fā)揮著獨特的作用。對于治療的靶點而言，超聲胃鏡可以準確地做出選擇，在治療結(jié)束時可以利用彩色多普勒圖像對食管胃底靜脈曲張是否完全消除進行評估。在急性出血時超聲胃鏡能夠利用超聲掃描來消除其對治療帶來的干擾[6]。因此，超聲胃鏡在食管胃底靜脈曲張治療以及治療后的評估當中發(fā)揮著十分重要的作用。

2.1 超聲胃鏡引導(dǎo)下硬化劑注射療法

在超聲胃鏡下，對控制食管胃靜脈曲張破裂出血以及預(yù)防再次出血的有效方法就是硬化劑注射療法，但過大的注射劑量和注射的反復(fù)容易產(chǎn)生食管狹窄等并發(fā)癥。在超聲胃鏡引導(dǎo)下，進行硬化劑注射療法，可以選擇準確的治療靶點來組織適量的硬化劑注射，這樣可以使并發(fā)癥的發(fā)生得到最大限度的減少。在2000年時Lahoti等[7]對超聲胃鏡引導(dǎo)下硬化劑注射法治療食管靜脈曲張引起的上消化道出血進行了首次報道，5例靜脈曲張患者是在2.2次平均操作以后消除的，接下來15個月隨訪的時間內(nèi)都沒有出現(xiàn)再次出血的情況。通過這個實例研究能夠表明這種療法具有可行性，可以把穿支靜脈作為靶點來進行靜脈曲張治療。在之后的Depaulo等[8]把50例患者納入隨機對照的研究當中，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)硬化劑注射治療相比，超聲胃鏡引導(dǎo)下硬化劑注射療法即使把硬化劑的劑量和靜脈所需治療次數(shù)進行了消除，但是卻沒有比較突出的優(yōu)勢，不過使復(fù)發(fā)的頻率得到了降低，延長了復(fù)發(fā)的時間。

2.2 超聲胃鏡引導(dǎo)下組織黏合劑注射治療

超聲胃鏡引導(dǎo)下組織黏合劑注射治療有著很多潛在的優(yōu)勢同傳統(tǒng)組織膠注射治療相比，主要體現(xiàn)在有效減少黏合劑的使用量和進行準確的行血管內(nèi)注射。Romero-Castro等[9]對超聲胃鏡引導(dǎo)下組織黏合劑注射治療進行了報道，超聲胃鏡引導(dǎo)下組織黏合劑注射治療在5例胃靜脈曲張患者中通過對供血穿支靜脈注射1:1組織膠－碘油混合物成功的消除曲張靜脈，接著對這5例患者進行10個月隨訪，在這段隨訪時間里都沒有再出血以及相關(guān)死亡。但是很難選擇供血血管，為了更好地對其進行準確的選擇，在這一過程當中使用了造影劑。在Romero-Castro團隊回顧分析中，把供血穿支靜脈作為靶點來對19例胃靜脈曲張患者進行了超聲胃鏡引導(dǎo)下組織黏合劑注射治療，這些患者全部都消除了胃靜脈曲張，并且在進行的20.9個月隨訪時間里都沒有發(fā)生出血及相關(guān)死亡。上述兩項研究可以證實該療法確切，但是治療仍然會有并發(fā)癥，像異位栓塞等相關(guān)并發(fā)癥。

2.3 超聲胃鏡引導(dǎo)彈簧圈栓塞治療

彈簧圈栓塞術(shù)要想把彈簧圈注入到病變器官的供應(yīng)血管內(nèi)需要通過動脈或靜脈內(nèi)導(dǎo)管來進行，這樣使之發(fā)生閉塞、中斷血管，以期可以達到控制出血，腫瘤治療，治療血管性病變以及把患病器官功能消除的目的。伴隨著超聲胃鏡技術(shù)的發(fā)展，特別是彩色多普勒技術(shù)在超聲胃鏡當中的有效應(yīng)用，使得技術(shù)更加先進，當前已經(jīng)能夠把彈簧圈通過超聲胃鏡直接置于曲張靜脈的供血穿支靜脈內(nèi)。Levy等[10]對超聲胃鏡引導(dǎo)下彈簧圈栓塞治療對異位靜脈曲張成功止血進行了首次報道，這提供了新的思路給食管胃底靜脈曲張的治療。之后Romero-Castro等對超聲引導(dǎo)下彈簧圈栓塞術(shù)成功治療胃靜脈曲張首次進行了報道。在治療第1例的過程中，最開始把13個彈簧圈放置到曲張靜脈內(nèi)，但是沒有達到對曲張靜脈進行閉塞的目的。針對這種情況需要調(diào)整之前的治療策略，之前把彈簧圈放置到曲張靜脈內(nèi)現(xiàn)改為彈簧圈放置到供血穿支靜脈處，在彈簧圈放置的過程中完成第9枚以后成功閉塞了穿支靜脈內(nèi)，這樣使得曲張靜脈得到了成功的消除。接下來對剩下的患者也采用了同樣的方法。通過這樣的治療方法能夠表明更加理想的治療靶點為血穿支靜脈。在這項療法的研究過程當中沒有出現(xiàn)彈簧圈移位等并發(fā)癥，和以往組織膠注射療法相比超聲胃鏡引導(dǎo)彈簧圈栓塞治療優(yōu)勢比較大，需要對其進行深入的研究。在Romero-Castro團隊報道中表明，超聲胃鏡引導(dǎo)下彈簧圈栓塞治療在進行1次治療以后就可以對絕大部分患者進行消除胃靜脈曲張，并且同超聲胃鏡引導(dǎo)下組織膠注射治療組相比在異位栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率與平均住院日方面明顯降低。對超聲胃鏡引導(dǎo)下彈簧圈栓塞治療有著比較高的要求，特別是要有非常熟練的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗，這就使得其治療效果好但是費用較高。

2.4 超聲胃鏡引導(dǎo)下彈簧圈栓塞聯(lián)合組織黏合劑注射治療

伴隨著超聲胃鏡引導(dǎo)下治療的不斷發(fā)展，在準確性上超聲胃鏡引導(dǎo)下組織膠注射有了比較突出的提升，但是異位栓塞還是有著比較高的發(fā)生率，而超聲胃鏡引導(dǎo)下彈簧圈栓塞治療在異位栓塞上雖然存在著比較低的概率，但是一些患者在止血的效果上存在著不確切的現(xiàn)象。隨著發(fā)展，把兩者的優(yōu)勢進行了結(jié)合，提出了超聲胃鏡引導(dǎo)下彈簧圈栓塞聯(lián)合組織黏合劑注射治療，其有著明顯兩者結(jié)合的優(yōu)勢降低了異位栓塞發(fā)生的概率并且可能具有確切的止血效果。

2.5 超聲胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)

對于急性靜脈曲張出血、復(fù)發(fā)性出血和難治性腹水可以運用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)來進行控制，但是這樣的方式有著自身的局限性，在基層醫(yī)院很難得到有效的普及，只能應(yīng)用在大型醫(yī)院和介入科內(nèi)。然而超聲胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)可能成為一種潛在的替代方式。預(yù)見超聲胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)可能成為傳統(tǒng)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的一種替代方式，但是這類實驗還沒有在肝硬化模型動物上應(yīng)用，也沒有在臨床上應(yīng)用，超聲胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)可靠性和可操作流程都需要進行更進一步的改進，這樣才能更好地適應(yīng)臨床工作的要求。

3.小結(jié)

超聲胃鏡在食管胃底靜脈曲張中的應(yīng)用，能夠比較清楚地對門脈系統(tǒng)及側(cè)支循環(huán)進行顯示，對曲張靜脈的診斷、治療、出血危險評估等方面起著積極的指導(dǎo)作用。超聲胃鏡引導(dǎo)下的治療，能夠?qū)χ委煹陌悬c進行十分準確的選擇，還能夠?qū)o脈曲張治療前后血管直徑及血流動力學(xué)的變化進行清晰的顯示，因此，超聲胃鏡具有更為直觀、更為精確、更為實用的特點。