厲坤鵬，周宗磊，張梓楠，施伯翰，陳浩，羅云，朱燕

1.上海市第二康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，上海市 200441；2.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院/四川大學(xué)華西第四醫(yī)院，四川成都市610041

帕金森病是一種由多種病因引起的進(jìn)行性神經(jīng)退行性疾病，病理表現(xiàn)為黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元喪失或進(jìn)行性特發(fā)性變性[1]?；颊叱窠?jīng)系統(tǒng)受累外，非多巴胺能系統(tǒng)在疾病過(guò)程中也會(huì)受到影響[2]。臨床出現(xiàn)多種功能障礙，除帕金森病的直接后果外，藥物和活動(dòng)減少可能導(dǎo)致呼吸、肌肉骨骼和心血管系統(tǒng)功能改變，繼發(fā)肌力和肺功能下降，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、骨質(zhì)量和有氧能力降低等[3-4]。既往研究評(píng)估了吸氣訓(xùn)練在其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中的臨床療效，如缺血性腦卒中[5]、肌萎縮性側(cè)索硬化[6]和多發(fā)性硬化[7]，顯示患者肌力和呼吸功能改善。而物理療法對(duì)改善帕金森病患者運(yùn)動(dòng)功能障礙有益[8-9]。本研究探討呼吸訓(xùn)練對(duì)輕中度帕金森病患者肺功能、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2019 年11 月在上海市第二康復(fù)醫(yī)院住院治療的原發(fā)性帕金森患者60例，符合中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～75 歲；②生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚；③家屬及患者自愿配合治療和評(píng)估，簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙；②嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病及其他內(nèi)科疾??；③參與其他可能影響研究結(jié)果的項(xiàng)目。

采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。兩組一般資料無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 方法

兩組均采用常規(guī)康復(fù)，包括運(yùn)動(dòng)療法、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練等。按循序漸進(jìn)的原則，強(qiáng)度以患者能耐受為度，每次40 min，每天2次，每周5 d，共4周。

觀察組另采用Power Breathe 呼吸訓(xùn)練器(英國(guó)POWER BREATHE 公司)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。于安靜、空氣清新、無(wú)過(guò)敏及致病源的場(chǎng)地，根據(jù)初期評(píng)定的肺功能結(jié)果設(shè)定阻力檔。治療前向患者及家屬講解呼吸訓(xùn)練的要點(diǎn)，指導(dǎo)患者面向鏡子進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，觀察、調(diào)整呼吸輔助肌活動(dòng)?；颊吒鶕?jù)病情選擇坐位或站位，用嘴含住咬嘴，按設(shè)定的阻力模式，用力盡快吸氣，經(jīng)鼻緩慢呼氣；適應(yīng)后逐步增大阻力，每周遞增2～4 cmH2O(1 cmH2O=98 Pa)。每次30 個(gè)呼吸，每天2次，每周5 d，共4周。

表1 兩組一般資料比較

1.3 評(píng)定方法

采用MasterScreen 肺功能測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)(德國(guó)CAREFUSION 公司)進(jìn)行肺功能評(píng)定，記錄用力肺活量(forced vital capacity,FⅤC)、第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second,FEⅤ1)和50%肺活量時(shí)最大呼氣流速(maximum expiratory flow rate at 50%vital capacity,MEF50)。

采用統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表(Unified Parkinson's Disease Rating Scale,UPDRS)第Ⅱ、第Ⅲ部分評(píng)估患者的活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)功能，Ⅱ部分由患者填寫(xiě)，Ⅲ部分由醫(yī)生填寫(xiě)。

采用改良Barthel 指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力。

1.4 質(zhì)量控制

評(píng)定項(xiàng)目由指定的康復(fù)醫(yī)生完成，患者治療前后的評(píng)定由同一位康復(fù)醫(yī)生負(fù)責(zé)，該醫(yī)生不參與患者的分組和治療。治療師及時(shí)解決訓(xùn)練過(guò)程中存在的問(wèn)題。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 肺功能

治療前，兩組FⅤC、FEⅤ1和MEF50無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；治療4 周后，對(duì)照組各指標(biāo)無(wú)顯著性變化(P＞0.05)，觀察組各指標(biāo)明顯改善(P＜0.01)，且優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2～表4。

表2 兩組治療前后FVC比較(L)

表3 兩組治療前后FEV1比較(L)

表4 兩組治療前后MEF50比較(L/s)

2.2 UPDRS

治療前，兩組間UPDRS 第Ⅱ和第Ⅲ部分評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組UPDRS第Ⅱ和第Ⅲ部分均明顯改善(P＜0.01)，與對(duì)照組相比，觀察組UPDRS 第Ⅱ部分評(píng)分更優(yōu)(P＜0.05)，第Ⅲ部分評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表5、表6。

表5 兩組治療前后UPDRS第Ⅱ部分評(píng)分比較

表6 兩組治療前后UPDRS第Ⅲ部分評(píng)分比較

2.3 MBI

治療前，兩組MBI 評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組MBI評(píng)分提高(P＜0.05)，觀察組明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表7。

表7 兩組治療前后MBI評(píng)分比較

3 討論

帕金森病臨床表現(xiàn)主要包括靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)障礙，同時(shí)可伴有肺功能障礙、抑郁和睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀[10]。帕金森病的康復(fù)主要集中在患者肢體功能，如運(yùn)動(dòng)、平衡、步態(tài)等，以及言語(yǔ)和吞咽功能，對(duì)其呼吸功能的研究較少。文獻(xiàn)報(bào)道，床邊深度呼吸訓(xùn)練可改善帕金森患者最大吸氣阻力、最大吸氣流速、疲勞、6 分鐘步行距離和日常生活活動(dòng)能力[11]；改善帕金森患者呼吸強(qiáng)度[12-13]。

老年帕金森病患者較易發(fā)生呼吸功能損害，但因其呼吸道癥狀不明顯，加之患者因運(yùn)動(dòng)功能障礙難以配合肺功能檢查，因此患者的呼吸功能損害未能在早期被發(fā)現(xiàn)，直至晚期出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥[14-15]。患者常見(jiàn)的呼吸功能損害包括限制性通氣功能障礙、阻塞性通氣功能障礙，以及因咳嗽反射減弱引起的氣道保護(hù)功能降低等[16]；可能的機(jī)制包括：①患者自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致呼吸肌張力、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙以及收縮無(wú)力[16]；②多巴胺能神經(jīng)元功能喪失，引起聲帶肌功能失調(diào)，出現(xiàn)雙側(cè)聲帶麻痹、喉痙攣和喉肌張力障礙；③疾病早期，α-突觸核蛋白可沉積于腦干，影響神經(jīng)元功能，出現(xiàn)呼吸中樞功能異常；晚期，中腦、基底神經(jīng)節(jié)和髓質(zhì)多巴胺能細(xì)胞進(jìn)一步喪失，加重呼吸道癥狀[17]；④帕金森病患者谷氨酸能神經(jīng)元功能喪失，導(dǎo)致呼吸肌張力增高，呼吸運(yùn)動(dòng)擴(kuò)張度和順應(yīng)性降低[18]；⑤帕金森病患者運(yùn)動(dòng)能力減弱，需氧量減少，呼吸肌運(yùn)動(dòng)減弱，呼吸肌萎縮。此外，左旋多巴可引起膈肌運(yùn)動(dòng)障礙，導(dǎo)致快速劇烈的呼吸困難[19]；部分服用多巴胺激動(dòng)劑患者可出現(xiàn)胸膜/肺纖維化和胸腔積液[20]。

本研究采用Power Breathe呼吸訓(xùn)練器對(duì)帕金森病患者進(jìn)行抗阻呼吸訓(xùn)練，患者肺功能明顯改善，與張肖等[21]的研究結(jié)果類(lèi)似。通過(guò)呼吸訓(xùn)練，患者可掌握呼、吸氣的節(jié)奏，有效的呼吸運(yùn)動(dòng)模式可增加呼吸肌的協(xié)調(diào)性，促進(jìn)胸腔擴(kuò)張，從而改善患者的通氣功能；另外，抗阻呼吸訓(xùn)練可增加膈肌、肋間肌、腹肌等肌力，并改善患者肺組織彈性回縮，從而提高用力肺活量。呼氣峰值流量(peak expiratory flow,PEF)與咳嗽產(chǎn)生有關(guān)，抗阻呼吸訓(xùn)練還可通過(guò)影響PEF 引發(fā)咳嗽，促進(jìn)呼吸道異物和分泌物排出，增強(qiáng)氣道保護(hù)功能[21]。

本研究顯示，呼吸訓(xùn)練能進(jìn)一步降低UPDRS第Ⅱ部分評(píng)分，提高M(jìn)BI 評(píng)分，但對(duì)UPDRS 第Ⅲ部分評(píng)分無(wú)顯著影響，提示呼吸訓(xùn)練雖可有效改善帕金森患者的日常生活能力，但并非源于運(yùn)動(dòng)功能的改善，與馮慧等[11]的研究結(jié)果類(lèi)似。呼吸訓(xùn)練可有效改善患者肺功能，提高體適能；呼吸訓(xùn)練還可以增加胸部肌群、豎脊肌及背闊肌肌力，維持并改善胸廓和脊柱活動(dòng)度[22]；由于膈肌、腹肌群、背肌群均屬于核心肌群，上述肌肉肌力提高，有助于提高患者的日常生活能力。未發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)一步改善，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，結(jié)合呼吸訓(xùn)練可有效改善帕金森病患者的肺功能、日常生活能力。但對(duì)運(yùn)動(dòng)功能無(wú)附加效果。呼吸訓(xùn)練對(duì)帕金森病患者肺功能和運(yùn)動(dòng)功能的長(zhǎng)期療效及相關(guān)作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。