吳煒，倪波業(yè)，施加加

1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇蘇州市 215000；2.昆山市康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇蘇州市215300

目前，Barthel 指數(shù)(Barthel Index,BI)和改良Barthel 指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)是臨床應(yīng)用最頻繁的基礎(chǔ)性日常生活活動(basic activities of daily living,BADL)評定方法，主要評估受測對象在特定環(huán)境中某些具有代表性的自理性和移動性BADL[1-2]；而腦卒中患者的日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)不僅與患者的運動和括約肌控制有關(guān)，而且受患者高級腦功能如交流、社會認知等影響，某些腦卒中患者還受偏盲或偏側(cè)忽略等影響[3-5]。功能獨立性測量(Functional Independence Measure,FIM)是美國醫(yī)學(xué)康復(fù)統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(uniform data system for medical rehabilitation,UDSmr)的重要部分，較BI 和MBI 增加了言語、社會交往和解決問題等評估項目，但受制于版權(quán)許可，該量表的臨床應(yīng)用有限[6]。

歐洲多發(fā)性硬化康復(fù)小組在BI的基礎(chǔ)上補充了理解、表達、社交、解決問題、記憶和視覺6 個評估項目，形成擴展Barthel 指數(shù)(extended Barthel Index,EBI)，最早用于多發(fā)性硬化患者ADL 評估[7]；Prosiegel 等[8]報道，在神經(jīng)系統(tǒng)疾患功能評估中，EBI 具有與FIM 相當(dāng)?shù)男哦群兔舾行?。目前，國?nèi)中文版EBI僅有外部信度和預(yù)測效度的報道[9-10]。本研究分析EBI的內(nèi)部信度、內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度，并進一步以FIM為效標(biāo)，驗證EBI的效度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便抽取2018 年1 月至2019 年10 月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院的腦卒中患者136 例，診斷符合1996 年中華神經(jīng)外科學(xué)會制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型[11]，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲；②文化程度初中及以上，簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)評分≥24分；③可通過言語、文字、肢體動作等方式之一與問卷者進行溝通；④知曉并同意參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴重的重要臟器并發(fā)癥；②蛛網(wǎng)膜下腔出血、短暫性腦缺血發(fā)作或可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失；③近3個月有癲癇發(fā)作史。

納入患者中，男性96 例，女性40 例；平均年齡(56.47±14.16)歲；腦出血96例，腦缺血40例；左側(cè)偏癱63 例，右側(cè)偏癱70 例，雙癱3 例；MMSE 評分平均(26.59±2.71)分。

本研究經(jīng)蘇州大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(No.2020倫研批第065號)。所有患者均在試驗前簽署知情同意書。

1.2 測量工具

1.2.1 EBI

EBI將BI的10個評估項目分為三類：自理、括約肌控制和移動，補充了交流、社會認知和視覺3 類，量表總計6個類目，16個項目，分別為自理(飲食、梳理、穿/脫、洗澡、如廁)、括約肌控制(腸道控制、膀胱控制)、移動(輪椅/床間轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯)、交流(理解、表達)、社會認知(社交互動、解決問題、記憶/學(xué)習(xí)/定位)、視覺(視覺)。各項評分0～4 分，在合理的時間內(nèi)、無他人幫助下完成任務(wù)為4 分(獨立)；如果超過合理時長，評分必須反映患者在合理時間內(nèi)完成任務(wù)所需的協(xié)助程度[12]。最高64 分。我們將自理、括約肌控制和移動概括為“運動項”，交流和社會認知概括為“認知項”，視覺獨立為“視覺項”。

1.2.2 MBI

包括7項自理性活動(進食、穿衣、個人衛(wèi)生、如廁、洗澡、大便控制和小便控制)和3 項移動性活動(床椅轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯)，不同項目、不同等級評分0、5、10、15分，總分100分[2,13]。

1.2.3 FIM

包括自我照顧、括約肌控制、移動能力、運動能力、交流和社會認知6 個類目，18 個項目；每項評分1～7 分，滿分128 分；較MBI 增加了言語、認知和社會功能3個類目，較EBI缺少視覺功能的評估內(nèi)容[14]。

1.3 方法

評定者A 在患者入院48 h 內(nèi)，采用EBI 測試兩次，間隔＞12 h；評定者B在患者入院24 h內(nèi)完成EBI評估。評定者C 在患者入院48 h 內(nèi)，采用MBI 和FIM進行測量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)由專人錄入SPSS 21.0 數(shù)據(jù)表中，并由第三方對錄入數(shù)據(jù)進行核對。采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料不符合正態(tài)分布，以M(QL,QU)表示。重測信度和評定者間信度采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient,ICC)分析，ICC ≥0.75 表示信度良好，ICC=0.5～＜0.75 表示信度中等，ICC ≥0.6 為可接受；內(nèi)部一致性信度采用Cronbach α 系數(shù)分析，Cronbach α ≥0.8 表示量表(問卷)有使用價值，Cronbach α ≥0.85 表明量表(問卷)信度良好。EBI 表面效度使用各項目分與總分的Spearman 相關(guān)分析，r＞0.4 為效度良好；預(yù)測效度(同步效度)采用MBI、FIM 各項目分與EBI 相關(guān)項目行Spearman 相關(guān)分析；結(jié)構(gòu)效度采用因子分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 重測信度

評定者A 兩次評估，EBI 各項評分ICC 為0.766～0.953；運動項和認知項總分的ICC 分別為0.938 和0.845，總分的ICC 為0.891。各ICC 的95%可信區(qū)間(confidence interal,CI)極差均＜0.2，較為集中。見表1。

2.2 評定者間信度

評定者A 首次評估與評定者B 的評估EBI 各項評分ICC 為0.728～0.976，運動項和認知項總分ICC 分別為0.948 和0.717，總分ICC 為0.866。各ICC 的95%CI極差均＜0.24。見表2。

2.3 內(nèi)部一致性信度

EBI 的Cronbach α=0.885。敏感性分析顯示，刪除梳理項目后，Cronbach α最高，為0.887。提示量表內(nèi)部信度較高且穩(wěn)定，可以保留全部16 個項目。見表3。

2.4 表面效度

除視覺外，其余各項均r＞0.4 (P＜0.01)。見表4。

2.5 預(yù)測效度

EBI 總分與MBI 總分、EBI 運動項總分與MBI 總分、EBI 各項評分與MBI 對應(yīng)各項評分間的相關(guān)系數(shù)為0.648～0.958(P＜0.01)；EBI 總分與FIM 總分、EBI運動項評分與FIM 對應(yīng)項評分、EBI 認知項評分與FIM 對應(yīng)項評分、EBI 各項評分與FIM 對應(yīng)各項評分之間的相關(guān)系數(shù)為0.722～0.976(P＜0.01)。見表5。

2.6 結(jié)構(gòu)效度

EBI 經(jīng)檢驗，KMO=0.782，Bartlett 球形檢驗P＜0.001，可以進行因子分析。采用Kaiser標(biāo)準(zhǔn)化正交旋轉(zhuǎn)法，共提取4 個主成分，累計方差貢獻率72.19%；剔除視覺項后，KMO=0.808，Bartlett 球形檢驗P＜0.001，共提取3 個主成分，累計方差貢獻率69.09%。見表6。

主成分矩陣顯示，主成分1 主要包括膀胱控制、腸道控制、表達、解決問題、社交互動、理解，主成分2 主要包括如廁、行走、上下樓梯、輪椅/床間轉(zhuǎn)移、洗澡、穿/脫、記憶/學(xué)習(xí)/定位，主成分3 主要包括梳理、飲食，主成分4 為視覺。是否剔除視覺項，對主成分1、2、3的提取矩陣無影響。見表7。

3 討論

MBI 相對于BI 主要改良/細化了各個項目的評分級別，以更好地測量功能變化[2,6,15-17]。自評Barthel 指數(shù)(self-rating Barthel Index,SB)也是從BI 發(fā)展而來，擁有良好的效標(biāo)效度和重測信度[18]。對于認知等高級腦功能的評估，目前常用MMSE 等量表[19-21]，但簡捷性不如BI/MBI 這類量表。EBI 在BI 的自理、括約肌控制、移動的基礎(chǔ)上，增加了交流、社會認知和視覺的評估內(nèi)容，可以在不明顯增加評估時間的基礎(chǔ)上，對患者的言語、認知和視覺功能進行評定，特別適用于腦卒中早期體弱患者[9-10]。國外有關(guān)EBI的效度、信度以及臨床應(yīng)用的研究正在不斷更新[22-25]。本研究對中文版EBI在腦卒中患者ADL評定中的信度和效度進行更全面的分析。

表1 EBI的重測信度(外部信度)

表2 EBI的評定者間信度(外部信度)

表3 EBI的內(nèi)部一致性的敏感性分析

表4 EBI的表面效度分析

本研究顯示，EBI 重測信度中，腸道控制和表達項評分ICC 平均＜0.8，提示需進一步加強對這兩項評估內(nèi)容的學(xué)習(xí)與理解，提升重測信度；其他項目分和量表總分ICC 平均＞0.8，95%CI 范圍較窄，提示EBI在腦卒中患者ADL 評估中有良好的重測信度[26-27]。評定者間信度中，飲食、膀胱控制、理解、社交互動、解決問題、記憶/學(xué)習(xí)/定位、視覺的ICC ＜0.8，認知項總分ICC 低于運動項，提示在EBI 的應(yīng)用過程中，需要充分規(guī)范、強化對認知項目的培訓(xùn)。EBI 總分的重測信度和評定者間信度均＞0.8，說明EBI 在腦卒中ADL 評估中具備良好的外部信度[27]，但較張嗣敏等[10]報道的重測信度和評定者間信度稍低，可能是實驗條件和對象的微弱差異，也可能是不同統(tǒng)計學(xué)方法處理的差異。

EBI 在腦卒中患者評估中內(nèi)部一致性Cronbach α=0.885，具有良好的使用價值和內(nèi)部信度[28]，敏感性分析顯示，沒有必要刪除某項內(nèi)容，并不能明顯提高或降低EBI的內(nèi)部信度。既往曾有將BI進行簡化的研究，由轉(zhuǎn)移、洗澡、如廁、上下樓梯和步行構(gòu)成的簡短(5 項)BI 具有良好的內(nèi)部一致性，心理上與10 項BI等效[29-30]。

本研究顯示，EBI 運動項中轉(zhuǎn)移、洗澡、如廁、上下樓梯和步行相關(guān)系數(shù)均大于0.6，國外簡短(5 項)BI 的評估內(nèi)容同樣為這五項[31]；EBI 認知項中5 個項目的相關(guān)系數(shù)為0.536～0.757，而視覺項的相關(guān)系數(shù)僅為0.215，提示在評估腦卒中患者時，視覺是否必要。本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者發(fā)生視覺障礙(偏盲、患側(cè)忽略等)可能性明顯低于EBI其他項目，但相對其他中樞性疾患，腦卒中患者視覺障礙的發(fā)生率更高[31]。

表5 EBI的預(yù)測效度

表6 剔除視覺項與否EBI因子分析結(jié)果

EBI 與MBI 洗澡項的相關(guān)系數(shù)為0.648，張學(xué)敏等[9]報道為0.494，均為各自研究中的最低的一項；本研究相關(guān)系數(shù)＜0.7 項目還有如廁(0.648)，張學(xué)敏等[9]的研究中有飲食(0.552)、梳理(0.684)。EBI 各項(不含視覺)與FIM 相關(guān)項目的相關(guān)系數(shù)均＞0.7，運動項、認知項和EBI 總分相關(guān)系數(shù)均＞0.9。本研究顯示，EBI 在腦卒中患者BADL 評估中有良好效度。崔穎等[32]的研究顯示，腦卒中住院患者中，BI 與FIM 的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.699。

因子分析提取到EBI 的4 個主成分，累計貢獻率72.19%。主成分1 主要代表括約肌控制和高級腦功能；主成分2 主要代表與下肢移動相關(guān)的BADL；主成分3 主要代表與上肢和手相關(guān)的BADL；主成分4主要為視覺。剔除視覺項后，提取到的3 個主成分無明顯改變，累積貢獻率僅下降3.1 個百分點。提示在腦卒中患者ADL 評估中，去除視覺項并不會明顯影響其結(jié)構(gòu)效度。Rowe 等[33]報道，疑有視力障礙的腦卒中患者中，92%確診視力障礙，主要為中樞視力下降、獲得性斜視、獲得性眼球運動障礙、視野喪失和視覺注意分散等。我們認為，偏盲或患側(cè)忽略等視覺障礙對腦卒中患者ADL 影響重大，不可忽視[34-35]，不應(yīng)該放棄對視覺項的評估。

本研究患者來源單一，且均為在院治療者，未對社區(qū)/家庭的腦卒中患者進行評估。

表7 剔除視覺項與否的EBI主成分載荷矩陣

綜上所述，中文版EBI在腦卒中患者ADL評定中具備良好的外部信度與內(nèi)部信度，以及內(nèi)容效度、同步效度和結(jié)構(gòu)效度，可結(jié)合臨床進一步論證該量表評估項目內(nèi)容的合理性，尤其是視覺項目保留的作用與意義。

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