丁 雯 陸志俊 孫榮懌 沈 亮

氣管插管后咽喉痛(postoperative sore throat，POST)是全身麻醉手術后的常見癥狀，發(fā)生率高達68%[1]。由于甲狀腺臨近氣管，甲狀腺切除術后更易發(fā)生咽痛、咳嗽、咳痰，甚至聲音嘶啞等并發(fā)癥,是影響患者手術滿意度和造成預后不良的主要因素[2]。目前常用于減少或減輕POST的方法有選擇較小的氣管插管型號、降低氣管套囊壓力、使用全身或局部麻醉藥物、使用糖皮質激素等[3]。地塞米松被廣泛用于防治 POST[4]。但常規(guī)劑量的糖皮質激素也可能引發(fā)一些不良反應，增加感染發(fā)生的機會[5]。利多卡因是常用的酰胺類局部麻醉藥，臨床上可通過靜脈注射利多卡因或局部涂抹復方利多卡因凝膠的方式給藥，本研究擬比較地塞米松、利多卡因的兩種不同用藥方式對于POST的預防效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據(jù)Subedi等[6]的研究結果， 全身麻醉POST的發(fā)生率為56%，預計予利多卡因或地塞米松處理后POST發(fā)生率可以降低50%。檢驗效能1-β=0.8，Ⅰ型錯誤α=0.05，受試者退出率為20%，估計總樣本量為80例。選擇2019年9—12月在上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院擇期行甲狀腺手術的患者80例。納入標準：①年齡18～60歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級；②麻醉方案為氣管插管全身麻醉；③行雙側甲狀腺切除術；④手術時間為60～120 min。排除標準：①有咳嗽、聲音沙啞或喉嚨疼痛癥狀，長期吸煙史，職業(yè)歌手；②術前有咽炎或反復呼吸道感染；③再次行甲狀腺手術患者；④腫瘤侵犯氣管、肌肉患者；⑤有糖皮質激素使用禁忌證；⑥術后服用鎮(zhèn)痛藥、糖皮質激素。按照數(shù)字隨機表法將患者分為靜脈注射利多卡因組(LI組)，靜脈注射地塞米松組(D組)，局部使用利多卡因凝膠組(LG組)和0.9%氯化鈉溶液組(NS組)，每組20例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審核和批準(審批號：LWEC2019019)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者術前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h。入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、經(jīng)皮動脈血氧飽和度。 麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg。LG組在麻醉誘導前將復方利多卡因凝膠均勻涂抹于氣管導管前端和套囊表面；LI組在麻醉誘導過程中予靜脈注射利多卡因1.5 mg/kg，D組在麻醉誘導過程中予靜脈注射地塞米松10 mg，NS組在麻醉誘導過程中給予靜脈注射0.9%氯化鈉溶液5 mL。女性患者選用ID 6.5 氣管導管，男性患者選用ID 7.5氣管導管，氣管插管后行機械通氣，插管完成后維持套囊壓力于20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa，德國VBM氣囊測壓表)， 呼氣末二氧化碳分壓(petCO2)維持在30～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：地氟烷濃度調至1.3最低肺泡有效濃度(MAC)，靜脈泵注右美托咪定0.8 μg/(kg·h)，間斷靜脈注射羅庫溴銨0.3 mg/kg 維持肌肉松弛，術中Nacrotrend指數(shù)維持在37～64。手術結束前10 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg。手術結束后，予新斯的明0.05 mg/kg拮抗殘余的肌肉松弛藥，待滿足拔管指征后，拔出氣管導管。待患者生命體征平穩(wěn)后返回病房。

1.3 觀察指標 ① 記錄患者拔管后6、24 h咽喉疼痛的疼痛VAS評分：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛； 7～10分為重度疼痛。因疼痛VAS評分3～4分時患者開始出現(xiàn)輕度不舒適感，故以疼痛VAS評分≥3分為標準診斷POST。②術后24 h評價患者咽部異物感的治療效果。評價標準：無明顯咽部異物感和清嗓動作為顯效；有輕度咽部異物感，偶有清嗓動作為有效；明顯咽部異物感，頻繁清嗓動作為無效。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 一般資料 4組患者的性別構成、年齡、身高、體重、置管時間和ASA分級構成差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表1。LI組有2例、NS組有1例因發(fā)生喉返神經(jīng)損傷而剔除。

表1 兩組一般資料比較

2.2 各組患者術后6、24 h疼痛VAS評分比較 術后各組各時間點均未出現(xiàn)重度疼痛。術后6 h，LG、LI和D組與NS組疼痛VAS評分各分值區(qū)間病例數(shù)構成的差異無統(tǒng)計學意義(P值分別為0.135、0.790、0.121)。術后24 h，LG、D組與NS組疼痛VAS評分各分值區(qū)間病例數(shù)構成的差異有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.048、0.032)，而LI組與NS組間的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.605)。見表2。

表2 4組患者術后6、24 h疼痛VAS評分比較 (n)

2.3 各組患者術后24 h POST發(fā)生率比較 LG組和D組術后24 h POST發(fā)生率分別為35%(7/20)、40%(8/20)，均顯著低于NS組10/19(P值均<0.05)；LI組POST發(fā)生率為10/18，與NS組的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。LG組、LI組和D組術后6 h的POST發(fā)生率與NS組的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。

2.4 各組患者術后24 h咽部異物感評價比較 術后24 h，各組患者咽喉異物感評價總有效率的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.437)。見表3。

表3 4組患者術后24 h咽部異物感評價比較 [n(%)]

3 討 論

本研究結果顯示，局部使用復方利多卡因凝膠和靜脈注射地塞米松或利多卡因可減少甲狀腺術后24 h咽喉痛發(fā)生率,但對緩解咽喉異物感作用不明顯。

甲狀腺是重要的內分泌器官，全身麻醉下行甲狀腺手術是甲狀腺疾病重要的治療手段，然而全身麻醉時所實施的氣管插管可造成侵入性損傷。手術過程中，咽喉部黏膜受氣管導管壓迫，容易充血水腫，甚至潰瘍出血，從而發(fā)生無菌性炎癥，炎癥細胞釋放組胺、緩激肽、前列腺素等炎癥介質，容易增加神經(jīng)末梢感受器的敏感性，使痛閾降低，導致周圍性痛覺過敏[7]，引起局部痛覺和咽部異物感。由于甲狀腺的位置臨近氣管，術中對氣管造成摩擦和牽拉難以避免，術后更易誘發(fā)咽喉疼痛和不適[2]。本研究結果顯示，局部使用利多卡因凝膠、靜脈注射地塞米松或利多卡因的患者，術后24 h的POST發(fā)生率均顯著降低。

Sun等[4]研究證實，靜脈注射地塞米松可緩解手術插管后24 h咽喉痛,其原因可能為地塞米松能抑制白細胞趨化到炎癥反應部位，減少細胞因子釋放，抑制纖維母細胞增殖，抑制花生四烯酸的代謝和IL-2的生成，從而調節(jié)炎癥反應。這種抗炎作用可減少氣管插管引起的氣道黏膜損傷，以及由手術操作造成的創(chuàng)傷和組織水腫，減輕術后咽喉痛。然而，即使短期、小劑量使用地塞米松也有可能發(fā)生一系列不良反應，如超敏反應、惡心、呃逆、血栓栓塞等[8]。因此，臨床過程中應更嚴格地掌握適應證、用藥途徑和劑量。

利多卡因局部使用具有穿透力強、作用快、維持時間長的優(yōu)點。在麻醉誘導過程中，可靜脈注射利多卡因或于全身麻醉誘導前將復方利多卡因凝膠涂抹于氣管導管前端和套囊表面用于預防POST發(fā)生[9-10]。Tanaka等[11]報道，利多卡因降低了POST的發(fā)生風險，與本研究的結果相一致。一些研究發(fā)現(xiàn)，利多卡因減少POST的發(fā)生機制可能是其減弱感覺C纖維的興奮，抑制涉及感覺C纖維興奮的感覺神經(jīng)肽的釋放。然而，該研究也提到利多卡因的作用受給藥途徑、藥物濃度和研究對象類型的影響。本研究通過對兩種用藥方式的比較發(fā)現(xiàn)，復方利多卡因凝膠經(jīng)咽喉部黏膜吸收，能有效減輕術后咽喉痛，同時，導管前端涂抹利多卡因凝膠還能起到潤滑作用，而靜脈注射利多卡因效果不顯著。Subedi等[6]比較單獨應用利多卡因和利多卡因聯(lián)合糖皮質激素預防POST的研究結果與本研究結果一致。這可能由于給藥的劑量和途徑不同，也可能與單次注射后藥物代謝時間和隨訪時間點設置有關；此外，插管時間差異、氣管套囊壓力、咽喉疼痛的評估方法都可能對結果產(chǎn)生影響。本研究結果顯示，術后6 h，各組疼痛VAS評分的差異無統(tǒng)計學意義，可能與完善的術后鎮(zhèn)痛有關。

本研究有幾個局限性。第一，有些患者可能無法區(qū)分術后疼痛和手術區(qū)域疼痛，因為喉嚨靠近頸部的手術部位。為了盡可能避免這種混淆，在詢問疼痛前，應先向患者解釋手術疼痛和術后疼痛的不同特征。第二，本研究使用10 mg地塞米松作為固定劑量，臨床中靜脈注射的地塞米松劑量變化很大。Zhao等[12]和Kuriyama等[13]使用基于體重的劑量(從0.1～0.2 mg/kg)發(fā)現(xiàn)，預防性使用地塞米松能減輕患者術后咽痛不適癥狀。為減少不良反應產(chǎn)生，應盡量使用最小劑量的地塞米松。因此，關于地塞米松對POST影響的最佳劑量還有待進一步探討。第三，本研究的幾種藥物和用藥途徑并未對減輕咽喉部異物感起效，故本研究團隊還將進行大樣本量的隨機對照研究，包括兩種藥物聯(lián)合運用，或復合其他藥物和方法。

綜上所述，局部使用復方利多卡因凝膠、靜脈注射地塞米松或利多卡因可有效減輕甲狀腺手術POST，但不緩解咽部異物感。