沈小星，陳永蘭，談雅瓊

(無錫市第二人民醫(yī)院 江蘇無錫214000)

壓力性損傷是長期臥床患者常見并發(fā)癥，主要是患者皮膚長期受壓或受潮導致組織缺氧、缺血、壞死的情況[1]。發(fā)生壓力性損傷會延長患者住院時間、浪費醫(yī)療資源、增加患者經(jīng)濟負擔[2]。尤其是神經(jīng)外科操作精細，手術時間相對較長，術中常需要擺放被動體位，因此更容易造成壓力性損傷。有研究表明，壓力性損傷可以預防，并且已經(jīng)成為臨床重點護理問題[3-4]。本研究將圍術期護理聯(lián)合泡沫敷料應用于神經(jīng)外科手術患者中，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月1日～2020年1月31日我院神經(jīng)外科收治的手術患者80例。納入標準：①患者能配合護理人員完成本次研究；②患者及家屬自愿參與本次研究。排除標準：①已發(fā)生嚴重壓力性損傷的患者；②發(fā)生創(chuàng)面感染的患者；③對本次使用的泡沫敷料過敏的患者；④合并其他皮膚疾病的患者。根據(jù)住院尾號奇偶不同分為對照組和觀察組各40例。對照組男26例、女14例，年齡39～81(57.9±12.4) 歲；觀察組男28例、女12例，年齡41～80(58.6±13.4) 歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)圍術期護理干預。觀察組給予圍術期護理聯(lián)合泡沫敷料，具體內容如下。①成立壓力性損傷專業(yè)護理小組：主要負責圍術期護理配合。包括1名組長，由高年資主管護士擔任，主要負責指導小組內護理人員完成臨床工作和各種培訓；設置1名專業(yè)負責人員，對患者相關知識進行培訓和指導，包括合理安排手術體位、術后促進恢復、與床位護士溝通，隨時評估患者預后和疾病轉歸。②強化健康教育：由壓力性損傷專業(yè)管理人員負責對神經(jīng)外科手術小組成員進行系統(tǒng)化壓力性損傷知識培訓，培訓內容包括各類手術體位的正確擺放、術中壓力性損傷防護的主要處理措施、導致壓力性損傷發(fā)生的高危因素、填寫護理評估單、壓力性損傷發(fā)生后處理和上報流程等，除此之外還要每周總結和分析，組織小組成員互相探討，解決目前護理過程中存在的問題。③制定護理干預：根據(jù)壓力性損傷的高危因素(如年齡、體質量、疾病等)結合相關文獻及患者具體情況制定預防護理方案。④術前護理：術前由小組成員對患者進行術前訪視和評估，防止術中發(fā)生壓力性損傷，將術前評估作為護理工作中的重點，了解患者病情和全身營養(yǎng)狀況，檢查患者皮膚和關節(jié)狀況，根據(jù)評估結果及時篩選高?；颊?，結合患者手術時間、手術體位等情況采取預見性防范措施。在訪視時還要注重健康教育，告知患者術前注意事項、術中體位擺放、可能造成的不良反應等，使患者清楚了解手術基本狀況，對壓力性損傷和手術具有一定認知。⑤術中護理：a.體位護理。術中為患者選擇合適體位，神經(jīng)外科手術多采用側俯臥位，由于手術時間較長，因此可以使用軟墊分散患者身體各個部位的壓力，尤其是要注重側臥位時踝部、膝部、骨盆側、肩部和俯臥位時面部、胸部、膝部的皮膚保護。在條件允許的情況下，適當托起受壓部位以保證局部血液循環(huán)。采用泡沫敷料可進一步降低壓力和摩擦力對皮膚的損傷。選擇合適的皮膚藥膏，在擺放體位前可預先涂抹壓力性損傷藥膏，藥膏可以在關節(jié)凸起處形成一層保護膜，保持皮膚正常的屏障功能。b.一般護理。當患者血液未清理或干透時，患者局部皮膚處于潮濕環(huán)境，削弱了皮膚保護能力，也容易滋生細菌，消毒液、沖洗液處理不當會導致這些液體集聚在局部皮膚組織下方，為此需要在術中保持手術床單清潔干燥，及時擦干患者皮膚上的沖洗液，同時也注意保持各類管道妥當安放，防止管道對皮膚受壓。c.器械護理。固定肢體器械(如約束帶、體位固定架等)可能對患者皮膚組織造成壓迫。此外，由于神經(jīng)外科手術主要集中在顱腦部位，在使用電鉆的過程中可能對面部產生壓力，另外電鉆震動會進一步加重受壓部位摩擦力。因此，術中使用頭架穩(wěn)定頭顱位置，可防止手術器械產生的壓力。d.溫度護理。術中低體溫是發(fā)生壓力性損傷的重要因素，低溫環(huán)境會減慢患者血液循環(huán)，使皮膚及皮下組織血流量減少，組織更容易受壓。術中維持患者體溫，可調節(jié)手術室溫度、注意輸注液體保溫、放置變溫毯，配合麻醉師保持患者生命體征穩(wěn)定。⑥術后干預：術后對患者容易受壓的皮膚進行觀察和評估，發(fā)現(xiàn)情況及時處理；詳細填寫護理記錄單，術后每24 h進行1次隨訪記錄，對發(fā)生壓力性損傷部位進行跟蹤和分析；在骶尾部、關節(jié)處等容易受壓的部位可用泡沫敷料進行粘貼，每天記錄皮膚受壓情況，觀察泡沫敷料情況，如果出現(xiàn)卷邊和松脫情況，應及時更換。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組壓力性損傷發(fā)生情況，采用基于2016EPUAP/NPUAP分級標準[5]進行評價，根據(jù)標準可分為1～4期，分期越高表示壓力性損傷程度越嚴重。②比較兩組護理后1周壓力性損傷愈合評估表(PUSH)評分和pH值[6]。PUSH評分包括壓力性損傷面積(0～10分)、滲液量(1～2分)、創(chuàng)面組織類型(0～4分)，總分越高提示壓力性損傷情況越嚴重。pH值采用便攜式pH酸度計進行測量。 ③記錄兩組換藥情況，包括換藥時間間隔、換藥次數(shù)、換藥疼痛(采用視覺模擬評分法)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組壓力性損傷發(fā)生情況比較 觀察組未發(fā)生4期壓力性損傷，對照組發(fā)生5例4期壓力性損傷(12.5%)；兩組發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.33，P=0.020)。

2.2 兩組護理前后PUSH評分、pH值比較 見表1。

表1 兩組護理前后PUSH評分、pH值比較

2.3 兩組換藥情況比較 見表2。

表2 兩組換藥情況比較

3 討論

術中壓力性損傷的發(fā)生率是評價護理質量的重要指標，也是圍術期護理的重點。壓力性損傷的發(fā)生機制包括神經(jīng)、血液循環(huán)功能障礙、營養(yǎng)障礙，其中神經(jīng)外科患者屬于壓力性損傷高危人群[7]；因此，應積極采用護理干預避免壓力性損傷的發(fā)生。由于術中需要采用氯化鈉溶液沖洗加開顱時電鉆震動等因素均會進一步增加壓力性損傷的發(fā)生率[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，手術時間越長壓力性損傷發(fā)生率越高[9]。由于神經(jīng)外科手術對患者體位要求較高，加上術中體位不能移動，因此容易發(fā)生壓力性損傷，尤其是部分皮下組織少、皮膚抵抗力弱的老年患者。

聯(lián)合護理有助于預防壓力性損傷的發(fā)生，在采用護理干預前，手術體位是按手術室責任護士個人經(jīng)驗和能力進行[10]。本研究中，圍術期護理干預有效減少了患者壓力性損傷的發(fā)生，主要原因是成立了壓力性損傷專業(yè)護理小組，通過查找文獻進行培訓后，針對術中發(fā)生的高危因素進行護理干預；應用風險評估，識別高?；颊?，有預見性和針對性地實施干預措施；術后通過專人隨訪使患者接受系統(tǒng)化護理干預方案；通過完善的操作流程也明確了護理人員的工作重點，為護理工作提供了支持和引導。有學者認為，大多數(shù)壓力性損傷可以通過預防措施避免[11]；采用泡沫敷料可以有效減少壓力性損傷的發(fā)生，泡沫敷料是通過分散剪切力、減少摩擦力保持局部皮膚微環(huán)境，起到預防感染、避免損傷的效果[12]。泡沫敷料使用簡單方便，并且價格較為低廉，不僅可以降低局部壓力，同時也可以增加皮膚耐受性[13]。此外，泡沫輔料滲液吸收性能較高，能為皮膚提供理想環(huán)境，對皮膚起到一定保護作用[14]。傳統(tǒng)敷料為紗布，雖然可以起到保護創(chuàng)面、吸收滲液的作用，但是無法保持創(chuàng)面濕潤，另外采用紗布換藥也會影響新生肉芽組織的生產，因此創(chuàng)面預后不理想，不僅會增加護理人員工作量，還會增加感染風險[15]。本研究通過對神經(jīng)外科手術過程中的問題進行系統(tǒng)分析，找到壓力性損傷產生的主要根源，發(fā)揮小組作用，制定針對性護理措施，并通過專業(yè)小組組織和協(xié)調使得護理方案順利實施，通過強化培訓，提高神經(jīng)外科小組成員對壓力性損傷的知識和技能掌握程度，強化患者及醫(yī)護人員對壓力性損傷的認知。本研究結果顯示，觀察組未發(fā)生4期壓力性損傷，而對照組發(fā)生5例，觀察組發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；護理后，兩組PUSH評分、pH值均優(yōu)于護理前(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.01)；觀察組換藥時間間隔長于對照組(P<0.01)，換藥次數(shù)少于對照組(P<0.01)，換藥疼痛評分低于對照組(P<0.01)。

綜上所述，神經(jīng)外科手術患者壓力性損傷發(fā)生率較高，通過采用圍術期護理聯(lián)合泡沫敷料的干預方式，可以規(guī)范術前訪視、患者交接、術后隨訪等各個環(huán)節(jié)，能降低患者壓力性損傷發(fā)生率，促進創(chuàng)面愈合，縮短換藥間隔時間，減少換藥次數(shù)，減輕換藥疼痛。