陳 萍，李玉珍，周強(qiáng)強(qiáng)

(阜寧縣人民醫(yī)院 江蘇阜寧224400)

心臟起搏器是一種電子治療儀，可利用脈沖發(fā)生器在某個(gè)時(shí)間發(fā)送脈沖電流，并通過傳輸刺激心肌細(xì)胞，最終使整個(gè)心室及心房處于興奮狀態(tài)，恢復(fù)心臟收縮功能，改善心律失常[1]。起搏器植入術(shù)屬于治療心律失常的重要方法，能有效改善患者臨床癥狀，維持病情穩(wěn)定。但起搏器植入術(shù)是創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)中多種因素影響均會導(dǎo)致相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，不僅影響手術(shù)順利進(jìn)行，還會降低預(yù)后效果[2]。為此，在心臟起搏器植入術(shù)中采取完善、有效的干預(yù)措施，對保證手術(shù)順利進(jìn)行、提高預(yù)后效果至關(guān)重要。本研究將失效模式和效應(yīng)分析聯(lián)合復(fù)合保溫干預(yù)應(yīng)用于起搏器植入術(shù)患者中，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年5月1日～2020年5月31日在本院手術(shù)室行起搏器植入術(shù)的60例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷和檢查確診為心律失常類疾病，并獲取疾病分型；②符合起搏器植入術(shù)的相關(guān)指征；③確診為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，其心室率<45次/min；④確診為二度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯患者，且臨床癥狀明顯；⑤患者和家屬對本次研究均知情同意，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前出現(xiàn)高熱；②合并組織、器官嚴(yán)重病變；③合并心腦血管疾??；④認(rèn)知功能障礙，⑤精神異?；蚣易寰窦膊∈罚虎藓喜盒阅[瘤；⑦處于妊娠期或哺乳期的女性。隨機(jī)分為對照組和觀察組各30例。對照組男16例、女14例，年齡50～62(55.25±2.34)歲；疾病類型：二度房室傳導(dǎo)阻滯5例，三度房室傳導(dǎo)阻滯6例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征19例；植入起搏器類型：臨時(shí)起搏器植入3例，永久性起搏器植入27例。觀察組男21例、女9例，年齡52～65(58.34±3.12)歲；疾病類型：二度房室傳導(dǎo)阻滯2例，三度房室傳導(dǎo)阻滯6例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征22例；植入起搏器類型：臨時(shí)起搏器植入5例、永久性起搏器植入25例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)術(shù)中護(hù)理。術(shù)前嚴(yán)格核對患者基礎(chǔ)信息和資料；與患者溝通，疏導(dǎo)其不良情緒；協(xié)助患者擺放體位；調(diào)節(jié)好室內(nèi)溫度。術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)生消毒、麻醉；密切監(jiān)測患者生命體征變化；協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施失效模式和效應(yīng)分析聯(lián)合復(fù)合保溫干預(yù)[3]。

1.2.2.1 建立失效模式和效應(yīng)分析團(tuán)隊(duì) 由科室護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)制定干預(yù)計(jì)劃，并進(jìn)行監(jiān)督、檢查和改進(jìn)。由2名手術(shù)室工作年限較長且經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員為副組長，負(fù)責(zé)培訓(xùn)失效模式和效應(yīng)分析實(shí)施方法、過程及注意事項(xiàng)，并負(fù)責(zé)考核，保證參與研究的護(hù)理人員均能夠掌握失效模式和效應(yīng)分析的實(shí)施方法[4]。

1.2.2.2 識別可能失效模式 根據(jù)護(hù)理質(zhì)量安全管理?xiàng)l例和手術(shù)室實(shí)際工作情況，分析并確定起搏器植入術(shù)中潛在不良事件。包括術(shù)前訪視不足、溝通不足、術(shù)中物品準(zhǔn)備不全、術(shù)中感染缺乏預(yù)防、手消毒不規(guī)范、手衛(wèi)生依從性差、術(shù)中缺乏安全評估、術(shù)中用物清點(diǎn)不規(guī)范、護(hù)理文書記錄不全等10項(xiàng)不足[5]。

1.2.2.3 確定主要失效模式 對上述不良事件進(jìn)行反復(fù)討論，分析其發(fā)生頻率(O)、嚴(yán)重程度(S)及不宜探測度(D)，計(jì)算各RPN風(fēng)險(xiǎn)值(RPN=O×D×S)，取值范圍1～1000，其中RPN值水平越高表示此項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)越大。根據(jù)上述計(jì)算值對不良事件進(jìn)行編號，風(fēng)險(xiǎn)越大的存在安全隱患越高，應(yīng)采取干預(yù)實(shí)施預(yù)防和控制[6]。最終確定風(fēng)險(xiǎn)較大的不良事件依次為術(shù)中感染缺乏預(yù)防(RPN=421)，手消毒不規(guī)范、手衛(wèi)生依從性差(RPN=354)，術(shù)中缺乏安全評估(RPN=284)。

1.2.2.4 分析失效原因 ①術(shù)中感染缺乏預(yù)防：無菌觀念較差，濫用抗生素，手衛(wèi)生不到位、人員控制不佳，靜脈穿刺技術(shù)不熟練。②手消毒不規(guī)范、手衛(wèi)生依從性差：對手衛(wèi)生造成嚴(yán)重后果認(rèn)知較差，對手衛(wèi)生知識掌握不完全，未認(rèn)知執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范制度和流程[7]。③術(shù)中缺乏安全訪視評估：護(hù)理不了解患者詳細(xì)情況，未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，未完全掌握意外時(shí)間處理的應(yīng)激能力。

1.2.2.5 改進(jìn)方案實(shí)施 ①小組成員根據(jù)手術(shù)室實(shí)際情況制定無菌檢查調(diào)查表，要求護(hù)理人員根據(jù)表中內(nèi)容進(jìn)行手術(shù)的清潔和消毒工作。選取500 mg/L含氯消毒劑在每日清晨及每臺術(shù)后對使用器械、儀器、手術(shù)床等術(shù)中用品進(jìn)行擦拭，并定期進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒和菌群監(jiān)測[8]。②加強(qiáng)對手術(shù)護(hù)理人員手衛(wèi)生專業(yè)知識的培訓(xùn)，內(nèi)容包括一次性手套更換時(shí)間，浴室、更衣室是否設(shè)置手消毒的快捷消毒點(diǎn)，接觸有污染創(chuàng)口應(yīng)進(jìn)行處理，摘手套及穿脫隔離衣的方法及手清潔的方法[9]。③培訓(xùn)護(hù)理人員手術(shù)室應(yīng)激事件的處理流程及方法，規(guī)范手術(shù)室護(hù)理人員操作流程，使其掌握術(shù)中患者易出現(xiàn)的并發(fā)癥，做好提前預(yù)防和控制，同時(shí)在意外發(fā)生后能夠及時(shí)地處理和解決[6]。

1.2.2.6 復(fù)合保溫干預(yù) ①手術(shù)臺恒溫：術(shù)前利用變溫毯對手術(shù)床進(jìn)行加溫，使其恒定在37 ℃，術(shù)中隨著患者體溫水平的變化，及時(shí)調(diào)整溫度[7]。②消毒液加溫：利用加溫器對術(shù)中消毒劑進(jìn)行加溫，保持在26～28 ℃后再消毒，在輸入相應(yīng)藥時(shí)應(yīng)保持其處于常溫狀態(tài)。③選取充氣式保溫毯對未進(jìn)行手術(shù)位置進(jìn)行保溫，促進(jìn)靜脈血液回流的同時(shí)，減少并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率，包括手術(shù)感染、壓力性損傷、低體溫、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、氣胸等；比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量；比較兩組心功能恢復(fù)情況，包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、6 min步行試驗(yàn)(6MWT)距離；比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心律失常、起搏器綜合征、術(shù)后出血等。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中不良事件發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組術(shù)中不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 兩組術(shù)后心功能改善情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

2.3 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量比較 見表3。

表2 兩組術(shù)后心功能改善情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量比較

3 討論

正常機(jī)體可通過自身起搏系統(tǒng)控制心臟搏動(dòng)頻率，一旦心臟出現(xiàn)相應(yīng)疾病，自身起搏系統(tǒng)無法維持正常的生理功能，就會引發(fā)心臟疾病，嚴(yán)重者甚至死亡。隨著臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，人工心臟起搏系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于臨床，通過模擬機(jī)體天然起搏系統(tǒng)，釋放電脈沖，使心臟維持正常功能，進(jìn)行規(guī)律搏動(dòng)[10]。起搏器應(yīng)維持心臟正常功能運(yùn)行，避免心律失常的發(fā)生，但起搏器植入術(shù)會對機(jī)體造成一定程度創(chuàng)傷，術(shù)中患者自身因素、醫(yī)護(hù)人員因素及醫(yī)療器械因素均會導(dǎo)致不良事件及不良反應(yīng)的發(fā)生，增加手術(shù)難度的同時(shí)影響術(shù)后康復(fù)。

失效模式和效應(yīng)分析是護(hù)理發(fā)展前瞻性、系統(tǒng)性及全面性的干預(yù)措施，通過建立團(tuán)隊(duì)，選取措施實(shí)施的責(zé)任人，制定完善的干預(yù)措施，并對手術(shù)室內(nèi)的護(hù)理人員進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)和考核，保證措施有效、順利實(shí)施[11]。失效模式和效應(yīng)分析根據(jù)手術(shù)室工作流程識別起搏器植入術(shù)中患者可能發(fā)生不良事件，并利用RPN風(fēng)險(xiǎn)值對其風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測，篩選風(fēng)險(xiǎn)較大的不良事件，在分析不良事件發(fā)生的原因后采取相應(yīng)改進(jìn)措施，降低患者術(shù)中不良事件發(fā)生率的同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)疾病快速轉(zhuǎn)歸。低體溫是心臟手術(shù)患者較常見的不良反應(yīng)，若患者在術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的低體溫狀態(tài)，不僅影響手術(shù)的順利進(jìn)行，且嚴(yán)重者出現(xiàn)凝血功能下降，對生命安全造成威脅。復(fù)合保溫干預(yù)是利用多種保溫方式，維持機(jī)體正常溫度[12]。其中動(dòng)態(tài)測溫能夠及時(shí)了解患者術(shù)中體溫的動(dòng)態(tài)變化，可及時(shí)提醒醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)措施預(yù)防和控制。術(shù)前利用變溫毯對手術(shù)床進(jìn)行加溫，保持手術(shù)床溫度恒定的同時(shí)也可以避免術(shù)中室內(nèi)溫度過高對醫(yī)護(hù)人員造成的影響，變溫毯可根據(jù)體溫變化進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。而術(shù)中對消毒液加溫，不僅保持消毒液原有的重要作用，而且有效避免低溫液體對機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)，避免寒戰(zhàn)、躁動(dòng)的發(fā)生[13]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組(P<0.01)；觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量均少于對照組(P<0.01)；觀察組LVEF、6MWT距離均優(yōu)于對照組(P<0.01)；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。由此可見，在起搏器植入術(shù)患者中應(yīng)用失效模式和效應(yīng)分析聯(lián)合復(fù)合保溫干預(yù)有重要作用。

綜上所述，在起搏器植入術(shù)患者中應(yīng)用失效模式和效應(yīng)分析聯(lián)合復(fù)合保溫干預(yù)，能降低術(shù)中不良反應(yīng)總發(fā)生率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，改善心臟功能，降低并發(fā)癥總發(fā)生率。