王韶莉，劉 燕，段 穩(wěn)，曾 譽

(粵北人民醫(yī)院 廣東韶關512026)

食管癌是一種以吞咽困難、持續(xù)性胸骨后疼痛和明顯消瘦等為臨床癥狀的常見的消化道惡性腫瘤，總體5年生存率為15%～20%[1-2]。目前，食管癌的治療方法包括外科手術、放射療法、化學藥物療法和綜合治療，其中外科手術是臨床治療食管癌的常用方法，但首選方法仍為手術治療，由于手術治療前禁食時間長、術后創(chuàng)傷較大、患者進食困難等原因，患者免疫功能受到影響，出現(xiàn)術后吻合口瘺、切口感染等不良并發(fā)癥，影響腫瘤治療效果[3]。因此，術后對患者進行營養(yǎng)支持是提高患者術后免疫力、改善營養(yǎng)不良、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、提高手術效果的重要措施。營養(yǎng)支持主要包括腸內支持與腸外支持。有研究表明，術后早期進行腸內營養(yǎng)支持能有效改善食管癌切除術后患者的胃腸功能，提高預后[4-5]。本研究探討十二指腸營養(yǎng)管在食管癌三切口術后的應用效果及臨床護理方法?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年12月31日148例于我院行食管癌三切口手術的患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)術前病理檢查證實和臨床檢查確診為食管癌；②術前評估可行食管癌三切口手術；③無腸內營養(yǎng)禁忌證；④患者及家屬知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：①存在嚴重慢性疾?。虎诤喜⑵渌麗盒阅[瘤；③臨床資料不完整。隨機分為對照組和觀察組各74例。觀察組男56例、女18例，年齡50～78(65.28±8.74)歲；腫瘤部位：食管上段21例，食管中段28例，食管下段25例；病理類型：鱗癌41例，腺癌20例，淋巴結轉移13例；病理分期：Ⅰ～Ⅱ期48例，Ⅲ～Ⅳ期26例。對照組男52例、女22例，年齡55～80(66.37±7.83)歲；腫瘤部位：食管上段19例，食管中段25例，食管下段30例；病理類型：鱗癌38例，腺癌17例，淋巴結轉移19例；病理分期：Ⅰ～Ⅱ期51例，Ⅲ～Ⅳ期23例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者取左側臥位，行常規(guī)術前準備，采用氣管插管，全身麻醉。常規(guī)消毒鋪巾后，于患者右胸后外側做一切口，行食管游離及縱膈淋巴結清掃；后取平臥位，于上腹正中位置做一切口游離胃，保留胃及胃網(wǎng)膜右血管，以胃小彎胃角處為起點，做平行曲線至胃底，沿此平行線切除部分胃小彎組織，保證管狀胃的有效長度，制成內徑3 cm的管狀胃，清掃周圍腫大淋巴結；將管狀胃沿后縱隔食管床上提至左頸部，切除部分胃底，與食管進行吻合，留置引流管及營養(yǎng)管。

1.2.2 對照組 行食管癌三切口根治術后采用腸外營養(yǎng)支持干預，于通過中心靜脈輸注的方式給予全腸外營養(yǎng)：5%葡萄糖注射液提供碳水化合物，使用標準為3～3.5 g/(kg·d)；平衡型氨基酸注射液補充氨基酸，使用標準為1.2～1.5 g/(kg·d)；20%脂肪乳使用標準為1.2～1.7 g/(kg·d)；另根據(jù)患者實際情況加入電解質、微量元素和維生素等，給予患者熱量供給，標準為1500～2000 kcal/d，熱氮比為140∶1。

1.2.3 觀察組 行食管癌三切口根治術后采用十二指腸營養(yǎng)管早期腸內營養(yǎng)支持干預。

1.2.3.1 十二指腸營養(yǎng)管的置入 術前常規(guī)留置胃管，患者取半臥位，使用石蠟油棉簽清潔鼻腔，醫(yī)護人員潤滑胃管后，用手指夾住胃管，平行置入鼻腔內，置管過程中通過咽部時需多次停留，避免患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適情況；在患者吞咽的同時將胃管迅速向前推進，保證胃管插入深度為45～55 cm。術中待腫瘤切除，吻合后，由術者指引將十二指腸營養(yǎng)管及胃管引導至十二指腸(約幽門下方15 cm)及和胃，一般將十二指腸營養(yǎng)管置入于幽門下方約15 cm，在鼻孔外固定營養(yǎng)管尾端，防止脫落。

1.2.3.2 置入困難的處理 ①由于患者手術體位、解剖或術中其他原因，易存在營養(yǎng)管置入困難的情況，此時醫(yī)護人員可用食指在靠近患者咽部的地方輕壓營養(yǎng)管，另一手輕柔插送營養(yǎng)管，以提高插管成功率。②營養(yǎng)管放置位置較深，易出現(xiàn)管道彎折、停滯不前等現(xiàn)象，用力過猛甚至會將吻合口戳穿，此時可使用含石蠟油紗布，邊潤滑管道邊向內推送，有阻力時，可使用少量溫生理鹽水推注，待前方胃腔或腸腔鼓起后，繼續(xù)向內送營養(yǎng)管，保證營養(yǎng)管到達合適位置。

1.2.3.3 術后拔除氣管插管時注意事項 ①拔管前需告知患者拔管后咳嗽、咳痰的重要性，教給患者有效咳嗽的方法，引導鼓勵患者在拔管后自主咳嗽，更好配合后續(xù)操作。②充分吸出氣管插管及口鼻腔內的分泌物、清除氣囊滯留物后拔管，囑患者取側臥位，叩拍胸部輔助患者咳痰，叩擊方向自上到下、自外向內，注意叩拍力度，保持呼吸道通暢。③拔管后使用機械排痰機或胸部叩拍促進痰液排除，避免患者過度用力，降低呼吸肌的勞累程度。

1.2.3.4 術后注入營養(yǎng)液前的注意事項 ①留置營養(yǎng)管后要對營養(yǎng)管進行標記，妥善放置，保證營養(yǎng)管管道的通暢與清潔，防止出現(xiàn)管道彎曲、打折等情況。囑患者翻身時應動作輕柔，避免出現(xiàn)非計劃性拔管。②注入營養(yǎng)液前需檢查管道位置是否正確，將250～500 ml溫生理鹽水以20～40 ml/h的速度滴入營養(yǎng)管，密切觀察患者是否存在腹痛、腹脹、惡心、干嘔和腹瀉等腸道不適反應，若存在上述不良反應，應立即減慢滴注速度或停止滴注，若無任何不適，可進行營養(yǎng)液的滴注。③確定營養(yǎng)管通暢且患者無不適癥狀后進行營養(yǎng)液滴入，注入營養(yǎng)液前需用無菌紗布過濾，避免發(fā)生堵管。控制營養(yǎng)液的溫度保持在38～40 ℃，滴注量約為1500 ml/d，以60～80 ml/h的速度滴入營養(yǎng)液，若患者無胃腸道不適反應，可調節(jié)滴注速度至80～100 ml/h，滴注期間密切關注患者舒適程度，及時調節(jié)滴注速度。④滴注完成后，使用30～50 ml溫生理鹽水對營養(yǎng)管進行沖洗，防止堵塞，操作完畢后，將導管末端反折，使用紗布包裹，防止污染。術后第2天滴注的營養(yǎng)液成分主要為腸內乳劑、腸內多聚合劑等，第4天后開始添加米湯、肉湯、牛奶等營養(yǎng)液。注入營養(yǎng)液時，需將患者床頭抬高30°～50°，取半坐臥位，防止發(fā)生食管反流，導致患者誤吸；此外，需定期對患者口腔進行清潔，避免出現(xiàn)口腔潰瘍、感染等并發(fā)癥。術后第7天建議患者經(jīng)口進食，逐步調整營養(yǎng)液注入量至拔除營養(yǎng)管。

1.3 觀察指標 ①術后恢復情況：比較兩組患者的腸功能恢復時間、排氣排便時間和術后住院時間。②營養(yǎng)情況：比較兩組患者手術前后營養(yǎng)指標水平，包括前白蛋白(PAB)和血清白蛋白(ALB)。③并發(fā)癥發(fā)生率：對患者進行術后隨訪，比較兩組患者吻合口瘺、腸粘連、腸梗阻和術后感染等術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口瘺、腸粘連、腸梗阻和術后感染等。

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況比較 見表1。

表1 兩組術后恢復情況比較

2.2 兩組手術前后PAB、ALB水平比較 見表2。

表2 兩組手術前后PAB、ALB水平比較

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

食管癌患者由于腫瘤壓迫導致進食困難，加之疾病的消耗會使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫功能下降等情況，而食管癌根治術前要求患者早期禁食8～12 h，術中在切除腫瘤的同時，也切除了部分食管，加重了患者營養(yǎng)不良的狀況，影響其免疫功能，造成機體代謝紊亂，不利于患者的術后恢復[6]。研究表明，術后6 h小腸的蠕動和吸收功能即可有效恢復，可接受腸內營養(yǎng)，而營養(yǎng)液刺激腸道，促進腸激素和消化液的分泌，加快了術后胃腸功能的恢復[7-8]。因此，在術后早期對患者給予腸內營養(yǎng)支持以改善患者營養(yǎng)水平具有積極意義。本研究結果顯示，術后觀察組患者的腸功能恢復時間、排氣排便時間和術后住院時間均短于對照組(P<0.01)，PAB、ALB水平高于對照組(P<0.01)，提示術后采取十二指腸營養(yǎng)管行腸內營養(yǎng)支持可促進患者恢復，改善患者術后營養(yǎng)水平。與普通的腸外營養(yǎng)支持相比，腸內營養(yǎng)支持具有以下優(yōu)點：①減少靜脈輸液量。靜脈營養(yǎng)雖能滿足患者對營養(yǎng)的需求，但長期行靜脈營養(yǎng)輸注，會損害腸黏膜，降低腸道消化酶活性，增加循環(huán)血量，加重患者心臟負荷，腸內營養(yǎng)支持不僅能滿足患者每日營養(yǎng)需求，還能減少因大量補液造成的靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院時間[9-10]。②提高營養(yǎng)水平。腸內營養(yǎng)支持能促進腸道功能恢復，改善腸黏膜的屏障保護功能，提高患者營養(yǎng)水平[11]。劉昕等[12]研究了早期腸內營養(yǎng)支持對老年食管癌患者營養(yǎng)水平及免疫功能的影響，發(fā)現(xiàn)腸內營養(yǎng)支持能提高患者的總蛋白、白蛋白和前蛋白等機體蛋白質水平，使機體處于正氮平衡狀態(tài)，降低了患者術后營養(yǎng)狀況的惡化的概率。③臨床要求不高，費用較低。腸內營養(yǎng)支持操作簡便、費用低廉，可減少患者的臥床時間，恢復期間患者可正常帶管下床活動，有效促進患者的恢復，縮短住院時間[13]。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示術后采取十二指腸營養(yǎng)管行腸內營養(yǎng)支持可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。劉薇[14]對比了靜脈營養(yǎng)與腸內營養(yǎng)在食管癌術后治療中的應用效果，發(fā)現(xiàn)腸內營養(yǎng)能提高患者的免疫球蛋白含量，降低其術后并發(fā)癥的發(fā)生率，進一步表明對行食管癌三切口根治手術的患者經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管給予腸內營養(yǎng)支持在維持食管癌患者營養(yǎng)需求,促進切口愈合,提高免疫功能，減少術后并發(fā)癥等方面具有良好應用價值。

綜上所述，應用十二指腸營養(yǎng)管對食管癌三切口根治術后患者進行腸內營養(yǎng)支持，能有效促進患者恢復，改善患者營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，是為患者術后提供營養(yǎng)的有效途徑。食管癌三切口根治術患者術中放置十二指腸營養(yǎng)管，同時術后對十二指腸營養(yǎng)管進行科學細致的護理，可為患者術后的營養(yǎng)提供有效補充，具有較高好臨床應用價值。