趙 紅，張 燕，周 振

(山東大學齊魯醫(yī)院 山東濟南250012)

發(fā)育性髖關節(jié)脫位(DDH)是小兒骨科常見疾病，好發(fā)于女性患兒，由于股骨頭、髖臼在形狀、大小、方向或組織學上存在異常，引起以頭臼關系不匹配，臨床表現(xiàn)為雙下肢不等長、跛行、臀紋不對稱等。目前，DDH的治療主要分為保守治療(Pavlik吊帶、外展支具、閉合復位石膏固定)和手術治療(髖關節(jié)切開復位術、Salter截骨術、Pemberton截骨術、Dega截骨術、姑息性手術和股骨截骨術等)[1]。其中，保守治療方式多應用于年齡<18個月患兒，治療周期較長，而手術治療方式創(chuàng)傷大，患兒的配合度一般較差，因此要取得良好的治療效果需要高質量的手術配合[2]。常規(guī)護理注重術中配合，無法兼顧術前及術后的心理疏導及護理干預，規(guī)范化護理要求從人文關懷的角度按照術前、術中及術后的流程制定規(guī)范化流程，有針對性地提出各項護理要求，以提高手術護理質量和護理滿意度。本研究對42例DDH行手術治療患兒實施規(guī)范化護理，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月1日～2020年8月31日我院收治的84例DDH行手術治療患兒作為研究對象。納入標準：行髖關節(jié)切開復位、骨盆截骨術，無其他影響疾病預后的疾病。排除標準：有先天性心臟病、染色體異常、遺傳代謝性疾病、腦癱等影響疾病預后的疾病。按照入院時間分組，將2016年2月1日～2018年3月31日42例患兒納入對照組，男14例、女28例，年齡1.1～3.4(1.9±0.3)歲；父親年齡22～44(27.0±2.3)歲，受教育程度：研究生及以上5名、本科29名、高中及大專5名、高中以下3名；母親年齡20～38(24.6±3.1)歲，受教育程度：研究生及以上3名、本科29名、高中及大專6名、高中以下4名。將2018年4月1日～2020年8月31日42例患兒納入觀察組，男15例、女27例，年齡1.0～3.5(1.9±0.4)歲；父親年齡23～42(28.0±2.1)歲，受教育程度：研究生及以上8名、本科28名、高中及大專4名、高中以下2名，母親年齡21～35(25.0±2.8)歲，受教育程度：研究生及以上4名、本科26名、高中及大專8名，高中以下4名。兩組患兒及父母一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理方案。①核對患兒信息、體位擺放：患兒取仰臥位，患臀墊高15°～20°，注意墊高部位為臀部，避免墊塊下移影響手術操作；同時與患髖對側的軀體外放置墊塊，防止術中臀部移位，使臀部整體下陷。②注意術中保暖：手術過程中控制室溫24～28 ℃，可使用加熱毯輔助維持體溫，避免因室溫過低引起受涼或凝血功能異常。③手術步驟與配合：a.器械護士提前20～30 min洗手，擺放手術器械、紗布、針線等物品，并與巡回護士一同清點。b.協(xié)助醫(yī)生消毒鋪無菌單，連接電刀、吸引器，放置無菌燈把。c.暴露術野、清理髖臼。取患髖前外側切口(起經(jīng)髂前上嵴沿髂骨旋向恥骨)，切開顯露出關節(jié)囊及髂腰肌，常規(guī)切斷髂腰肌腱性部分，“T”形切開關節(jié)囊清除髖臼內容物(脂肪、纖維連接及股骨頭圓韌帶等)，放射狀切開盂唇、切斷髖臼橫韌帶，試行閉合復位后切除多余的關節(jié)囊。d.股骨截骨(如有必要)：取大腿外側大轉子向遠端開口，依次打開各層，顯露股骨，于轉子下截除長約2 cm股骨備用，糾正股骨前傾角及頸干角，選擇合適的鋼板，固定截骨處。e.骨盆截骨(根據(jù)不同的髖臼發(fā)育情況選擇不同的術式，如Salter、Dega、Pemberton等骨盆截骨術)。在髖臼上緣置入截骨塊及同種異體骨，復位髖關節(jié)，確定屈曲、內收、外展髖關節(jié)時股骨頭不脫位。f.器械護士與巡回護士共同清點物品器械無誤后關閉手術切口，術畢協(xié)助醫(yī)生進行一髖半人字支具外固定術。

1.2.2 觀察組 實施規(guī)范化護理方案。根據(jù)手術室護理指南，參考主刀醫(yī)生及麻醉師意見，結合多位資深護師經(jīng)驗，制定以時間軸為中心，包括心理護理、術前準備、物品準備、常規(guī)護理、術后護理等內容的規(guī)范化護理方案。①心理護理：術前1 d至病房訪視患兒及家屬，主動介紹自己，拉近護患關系，增加熟悉感，并與家長溝通，詳細告知其手術的內容及注意事項，緩解患兒及家屬的恐懼心理。介紹疾病相關知識及手術成功的病例，增強治療信心。②術前準備：于住院系統(tǒng)查閱病歷，與主治醫(yī)生溝通，并了解手術步驟及主刀醫(yī)生的手術習慣。③物品準備：小兒骨科特殊器械包、醫(yī)用骨鉆、擺鋸、不同型號的克氏針、同種異體骨、術中使用的一次性耗材等。④核對患兒信息、體位擺放：手術體位既要保證術野充分暴露，又要保障氣道安全，不影響呼吸循環(huán)功能；保證床單平整，避免患兒局部皮膚受壓；因為手術時間較長，于患兒身下骨凸處墊壓瘡墊，防止局部皮膚長時間受壓缺血導致壓力性損傷，并注意觀察腳趾血運、皮膚顏色的變化。手術步驟與配合同常規(guī)護理方案。⑤術后護理：陪護患兒至麻醉蘇醒，安撫情緒，避免患兒出現(xiàn)躁動、哭鬧及墜床等情況；注意觀察切口敷料及雙下肢血運、活動及感覺變化，如出現(xiàn)滲血、皮膚發(fā)紅腫脹、雙下肢腫脹發(fā)紺等情況及時與手術醫(yī)生溝通；陪送患兒返回病房，與病房護士交接病情、手術內容、術后注意事項，并一同檢查患兒全身皮膚，檢查是否出現(xiàn)壓力性損傷，無縫護理交接；了解術后恢復情況，告知家長協(xié)助患兒定時翻身，觀察患兒皮膚及末梢血運，避免皮膚壓力性損傷，做好安全健康教育；指導家長加強會陰部護理，避免切口污染和皮膚濕疹；于出院日進行滿意度調查。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患兒手術時間、住院時間及家屬護理滿意度。手術時間指自切開皮膚至完全縫合切口的時間，不包括麻醉及消毒鋪巾的時間。住院時間指自辦理入院手續(xù)至出院醫(yī)囑截止時間。家屬護理滿意度。于出院日進行滿意度調查：采用自行設計的護理滿意度對患者進行問卷調查，分為工作態(tài)度、業(yè)務水平、責任擔當、人文關懷、安全健康教育、提供環(huán)境的舒適性和清潔性6個方面。每個方面分為1分(很不滿意)～5分(非常滿意)，總分30分，分數(shù)越高表示滿意度越高。②比較兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口出血、切口裂開、感染、再脫位、股骨頭壞死、壓力性損傷等。

2 結果

2.1 兩組患兒手術時間、住院時間及家屬護理滿意度比較 見表1。

表1 兩組患兒手術時間、住院時間及家屬護理滿意度比較

2.2 兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

DDH是小兒骨科常見疾病，發(fā)病率約1‰[3]。目前，本病的病因尚不明確，可能有以下原因：一是激素分泌異常，即患兒受到產婦分娩時高水平雌激素影響，導致患兒髖關節(jié)松弛；二是機械壓迫，即臀位順產時，患兒髖關節(jié)在過度屈曲位受到機械壓迫導致關節(jié)松弛；三是遺傳相關，可能相關的基因有PAPP、FGF2和COL1A1基因等，但目前尚無定論[4]。由于兒童髖關節(jié)解剖復雜，手術操作難度大，術后并發(fā)癥多，因此臨床護理需要高質量的手術配合[5]。規(guī)范化護理模式主要是綜合疾病群體性特點針對術前、術中及術后分別制定護理計劃，實施護理措施，已在多種疾病的臨床護理中廣泛應用，并取得良好的效果[6]。本研究結果顯示，兩組患兒術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這與以往文獻研究結果一致，提示規(guī)范化護理應用于手術配合在術后康復和并發(fā)癥預防方面的效果優(yōu)于常規(guī)護理[7-8]。

規(guī)范化護理以手術室護理指南為基礎，立足于手術室工作，為護士提供條理清晰的工作流程，包括心理護理，術前、術中及術后全程的精心護理。在實施過程中，規(guī)范化護理更全面、系統(tǒng)地考慮到護理工作的重要環(huán)節(jié)及薄弱環(huán)節(jié)，使手術護理配合更加安全高效，提高了家屬滿意度，并提升了手術室整體的護理質量[9]。規(guī)范化護理要求護理人員與手術醫(yī)生、麻醉師緊密配合，手術嚴格按照既定的流程，提高醫(yī)護默契度，可以縮短手術時間[10]。同時，與家屬良好溝通，建立和諧的醫(yī)患關系、護患關系，可以縮短術前準備時間及術后恢復時間[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，手術邊緣時間可能發(fā)生墜床、誤吸、呼吸心搏驟停等安全隱患[12]。采用規(guī)范化護理，可以做到全方位陪護，極大減少安全隱患帶來的危害。觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，主要是因為規(guī)范化護理考慮到可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，有針對性地提出放置壓瘡墊、注意無菌操作及準備、術后定時回訪、告知患兒家屬注意事項等具體操作步驟，制定預案，而且有助于緩解患兒及家屬的緊張心理，使其積極配合治療和護理，有利于促進術后康復。

綜上所述，規(guī)范化護理在兒童發(fā)育性髖關節(jié)脫位手術配合中的應用與術期護理效果確切，可有效縮短手術時間及住院時間，減少術后并發(fā)癥，提高整體護理質量和滿意度，值得推廣。本研究雖然證實了規(guī)范化護理流程在兒童髖關節(jié)脫位手術配合中的作用，但是由于樣本量較少，隨訪時間短，無法全面分析規(guī)范化護理的作用機制，需要進一步擴大樣本量，針對具體問題進行研究；同時需要針對具體問題于臨床工作中細化護理流程，加強心理輔導，提高護理質量，提升患者的滿意度及生存質量。