劉苗苗

周口市中心醫(yī)院EICU (河南 周口 466000)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)常見醫(yī)院感染之一。由于機(jī)械通氣運(yùn)用逐漸廣泛，VAP的發(fā)生率亦逐年增高[1]。國內(nèi)某調(diào)查報(bào)道顯示[2]，在ICU所有醫(yī)院感染類型中，VAP發(fā)生率高居第二位。VAP發(fā)生可對患者康復(fù)造成嚴(yán)重影響。若VAP治療效果差，可延緩呼吸機(jī)拔除，延長住院時(shí)間，增加并發(fā)癥發(fā)生率及死亡風(fēng)險(xiǎn)，給患者造成巨大痛苦，給家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn)，制定相應(yīng)方案，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作與監(jiān)督管理對防止VAP發(fā)生有積極意義[3]。本研究以2018年1月至2019年12月我院200例ICU機(jī)械通氣患者為研究對象，通過與常規(guī)護(hù)理效果對比，探討集束化綜合護(hù)理方案對降低VAP發(fā)生率的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2018年1月至2019年12月我院200例ICU機(jī)械通氣患者。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU且經(jīng)有創(chuàng)機(jī)械通氣≥48h，急性生理功能與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ評分)＜27分，排除癌癥晚期伴惡病質(zhì)者。本研究取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署研究知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為對照組和觀察組，每組100例。對照組：男64例，女36例；年齡20～81歲，平均年齡(52.92±13.84)歲；基礎(chǔ)疾?。和饪菩g(shù)后16例，呼吸系統(tǒng)疾病47例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病17例，心血管系統(tǒng)10例，中毒3例，其他7例；氣管插管方式：經(jīng)鼻64例，經(jīng)口22例，氣管切開14例；APACHE Ⅱ評分(18.34±4.63)分。觀察組：男59例，女41例；年齡19～83歲，平均年齡(53.48±12.67)歲；基礎(chǔ)疾病：外科術(shù)后18例，呼吸系統(tǒng)疾病49例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病16例，心血管系統(tǒng)8例，中毒3例，其他6例；氣管插管方式：經(jīng)鼻61例，經(jīng)口21例，氣管切開18例；APACHE Ⅱ評分(17.86±1.71)分。兩組一般資料比較無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組予以常規(guī)護(hù)理，包括口腔清潔、電解質(zhì)維持、氣道濕化等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施集束化綜合護(hù)理方案，首先成立VAP預(yù)防集束化護(hù)理小組，以主任護(hù)師為組長，并經(jīng)集束化綜合護(hù)理知識培訓(xùn)，挑選通過考核的護(hù)士為小組成員，明確成員各自責(zé)任，并由專人對方案實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督。具體方案如下：(1)臥位取半臥位，保持床頭上抬30～45°，并下?lián)u支架10～20°，以避免嘔吐或誤吸所引起的VAP，并有助于患者自助呼吸。(2)氣道濕化：應(yīng)用溫濕交換器進(jìn)行，人工鼻定期(次/24h)更換無菌注射用水。(3)分泌物吸引：對于插管時(shí)間72h以上患者，予以聲門下分泌物吸引。(4)減少氣管插管：盡量采用無創(chuàng)機(jī)械通氣。(5)氣囊壓力：維持合適氣囊壓力，約30cm H2O水平。(6)吸痰：動作宜溫柔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，把握正確吸痰技術(shù)；予以舒適密閉吸痰操作，一般吸痰深度至氣管插管2～3cm為最理想吸痰時(shí)機(jī)，操作完畢后應(yīng)對氣管深度進(jìn)行檢查，并妥善固定。(7)口腔護(hù)理：嚴(yán)格實(shí)行每天3次的口腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔分泌物；先采用氯己定漱口液進(jìn)行擦拭，后再加以生理鹽水擦拭；器官插管患者舌面、牙齒內(nèi)面等部位擦拭存在較大難度，運(yùn)用氯己定、生理鹽水進(jìn)行沖洗。(8)鎮(zhèn)靜管理：根據(jù)患者具體情況，科學(xué)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，調(diào)整合適劑量，以輕拍額頭患者有皺眉、眨眼等反應(yīng)為宜。(9)喚醒計(jì)劃：每日執(zhí)行喚醒，并評估撤機(jī)情況，促使患者適應(yīng)脫離呼吸機(jī)狀態(tài)。(10)手部衛(wèi)生：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)確保手部清潔，按七步洗手法程序操作或使用快速消毒液對手部進(jìn)行消毒，使操作全程嚴(yán)格無菌。(11)拔管評估：于每天下午拔管評估1次，以了解患者呼吸功能，便于及時(shí)拔管。(12)深靜脈血栓預(yù)防：應(yīng)用小劑量普通肝素，2～3次/天。存在肝素使用禁忌者采用機(jī)械預(yù)防措施，如彈力襪或間歇壓迫器；對于嚴(yán)重?cái)⊙Y、有外科手術(shù)史等高?；颊?，聯(lián)合運(yùn)用藥物與機(jī)械法進(jìn)行預(yù)防。(13)消化性潰瘍預(yù)防：對于機(jī)械通氣72h以上者，經(jīng)鼻胃管引流過量胃酸，且減輕腹脹，同時(shí)應(yīng)盡早予以腸內(nèi)營養(yǎng)。(14)個(gè)體化用藥：為患者設(shè)計(jì)個(gè)體化用藥方案，加強(qiáng)標(biāo)本送檢，按藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。(15)規(guī)律復(fù)查：行機(jī)械通氣后，以1次/2天頻率進(jìn)行胸片、血常規(guī)檢查，并行痰培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)；拔管48h內(nèi)再次進(jìn)行上述項(xiàng)目復(fù)查。(16)呼吸機(jī)消毒：呼吸機(jī)裝配自動化消毒設(shè)施，避免因拆卸管路所帶來的二次污染。

1.3觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)機(jī)械通氣各時(shí)間點(diǎn)(3、5、＞7d)時(shí)VAP發(fā)生率，并記錄機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間；其中VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會頒布的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。(2)干預(yù)前后行血?dú)夥治?，記錄氧分?PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧化指數(shù)(PaO2/FiO2)等指標(biāo)。(3)出院時(shí)調(diào)查患者對護(hù)理工作滿意情況，以自行設(shè)計(jì)問卷進(jìn)行評測，滿分100分，評分≥90分代表滿意，80分≤評分＜90分為達(dá)標(biāo)，評分＜80分表示不滿意。滿意度=(滿意+達(dá)標(biāo))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量變量采用(±s)表示，組內(nèi)干預(yù)前與干預(yù)后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間同一時(shí)間點(diǎn)比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)變量采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，例數(shù)＜5采用F精確檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAP發(fā)生率比較 觀察組較對照組機(jī)械通氣5、＞7d時(shí)VAP發(fā)生率明顯降低(P＜0.05)；且各組隨機(jī)械通氣時(shí)間延長，VAP發(fā)生率逐漸增高(表1)。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAP發(fā)生率比較

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀察組較對照組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間及住院時(shí)間比較(±s, d)

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間及住院時(shí)間比較(±s, d)

組別 機(jī)械通氣時(shí)間 ICU入住時(shí)間 住院時(shí)間觀察組(n=100) 11.236.27 13.247.69 19.426.87對照組(n=100) 15.365.54 18.718.92 26.347.12 t 4.936 4.645 6.994 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組干預(yù)前后PaO2、PCO2、PaO2/FiO2水平比較 干預(yù)前，兩組PaO2、PCO2、PaO2/FiO2水平比較無顯著差異(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組PaO2、PaO2/FiO2較干預(yù)前明顯升高(P ＜0.05)，PCO2較干預(yù)前明顯降低(P＜0.05)，且觀察組較對照組上述指標(biāo)明顯改善(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度為91.00%，明顯高于對照組的79.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

3 討 論

機(jī)械通氣是ICU呼吸功能衰竭患者不可或缺的搶救手段，能夠?yàn)橹匕Y患者基礎(chǔ)疾病治療創(chuàng)造條件，但也存在一定缺陷[5]。因人工氣道建立，可減弱咳嗽反射功能，從而影響分泌物排出。此外，該機(jī)械操作可對患者咽喉部造成損傷，破壞氣道自然防御屏障，使得外來細(xì)菌易侵襲呼吸道進(jìn)入肺組織，加上重癥患者免疫功能低下，機(jī)體消除病原體能力降低，胃管的留置使得食管下段括約肌肉收縮受到影響，胃腸蠕動減弱，易致胃液反流，引起細(xì)菌定植于下呼吸道?；谏鲜鲆蛩氐拇嬖冢瑱C(jī)械通氣患者極易發(fā)生VAP，已成為ICU最常見的院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)。研究表明，ICU中約85%的HAP屬于VAP。VAP的發(fā)生可致脫機(jī)困難，延長ICU入住時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，給患者帶來巨大痛苦，且可顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。因此，預(yù)防VAP發(fā)生成為臨床迫切任務(wù)之一。

集束化護(hù)理，也稱“捆綁式護(hù)理”，是一種新型護(hù)理理念，由美國健康研究所(IHI)提出，是以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，將一系列有循證基礎(chǔ)的、具體的、可操作的干預(yù)措施集合在一起并綜合實(shí)施，旨在改善醫(yī)院護(hù)理水平，促進(jìn)患者康復(fù)[8]。集束化綜合護(hù)理方案是一種主動性預(yù)防手段，所有措施集合實(shí)施旨在預(yù)防VAP發(fā)生，目的性更強(qiáng)，且更具針對性，進(jìn)而起到降低VAP發(fā)生率的作用[9]。確保集束化護(hù)理實(shí)施質(zhì)量是達(dá)到預(yù)防效果的前提條件。我科專門組建了VAP預(yù)防集束化護(hù)理小組，針對集束化方案對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，挑選通過考核醫(yī)護(hù)人員為小組成員，并由專人進(jìn)行監(jiān)督，從而確保集束化方案能夠真正落實(shí)到位。

表3 兩組預(yù)前后PaO2、PCO2、PaO2/iO2水平比較(±s，mmg)

表3 兩組預(yù)前后PaO2、PCO2、PaO2/iO2水平比較(±s，mmg)

注：＊表示與同組干預(yù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；#表示與對照組治療后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

組別 時(shí)間點(diǎn) PaO2 PCO2 PaO2/FiO2觀察組(n=100) 干預(yù)前 52.7810.11 71.366.13 155.6413.87 干預(yù)后 86.4413.17＊, # 45.427.56＊, # 178.4314.12＊, #對照組(n=100) 干預(yù)前 53.469.74 72.498.46 156.1112.13 干預(yù)后 76.3411.97＊ 62.189.76＊ 163.3514.62＊

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

半臥位有助于膈肌下降，擴(kuò)大胸腔容積，可促進(jìn)氧和，有助于患者自助呼吸。此外，可避免胃腸、口咽等部位分泌物反流與誤吸，從而預(yù)防VAP發(fā)生。美國醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量改進(jìn)委員會建議將床頭抬高納為VAP預(yù)防基本手段[10]。實(shí)際操作中一般將頭抬高30～45°。氣道濕化時(shí)更換無菌注射用水有助于保持纖毛運(yùn)動，并促進(jìn)氣道分泌物排出。研究表明，聲門分泌物與VAP發(fā)生具有緊密聯(lián)系[11]，提示應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清除。有創(chuàng)機(jī)械通氣可影響機(jī)體免疫功能，增加細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)盡量采用無創(chuàng)機(jī)械通氣?？谘什恳壮霈F(xiàn)細(xì)菌定植，增加呼吸道感染幾率，故應(yīng)重視口腔清潔。采用氯己定可有效改善口腔異味，還能抑制細(xì)菌定植。維持氣囊壓力30cmH2O水平，既可防止高壓所致呼吸道血循環(huán)障礙，還能避免壓力過低所造成側(cè)漏。此外，理想的氣囊壓力還能夠預(yù)防沖洗液誤吸[12]。鎮(zhèn)靜藥可減輕患者痛苦，但應(yīng)科學(xué)使用，合理控制藥物劑量，并執(zhí)行喚醒計(jì)劃，有助于促進(jìn)患者盡早脫機(jī)。定期拔管以對呼吸功能進(jìn)行評估，以便及時(shí)拔管，對預(yù)防VAP發(fā)生有積極意義[13]。除上述因素外，本研究觀察組還加強(qiáng)深靜脈血栓、消化性潰瘍預(yù)防，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥，醫(yī)生嚴(yán)格無菌操作，并實(shí)施呼吸機(jī)自動化消毒等一系列符合循證醫(yī)學(xué)理念的對策。

本研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣5、＞7d VAP的發(fā)生率(3.00%、11.00%)明顯低于對照組(9.00%、19.00%)，表明集束化綜合護(hù)理方案可有效預(yù)防VAP發(fā)生。有研究表明，機(jī)械通氣時(shí)間與VAP發(fā)生率呈正相關(guān)。本研究中兩組隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長，VAP發(fā)生率逐漸增高，也支持了這一觀點(diǎn)[14]。另有研究顯示，采取有效護(hù)理減少VAP發(fā)生，有助于盡早撤機(jī)，縮短ICU入住時(shí)間[15]。本研究結(jié)果也表明，集束化綜合護(hù)理方案可有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間及住院時(shí)間。本研究中，干預(yù)后，觀察組PaO2、PCO2、PaO2/FiO2水平均明顯優(yōu)于對照組，表明集束化綜合護(hù)理方案可有效改善血?dú)庵笜?biāo)，提高肺泡供氧，增強(qiáng)患者呼氣功能。機(jī)械通氣旨在保證患者呼吸，而呼吸功能又是能否撤機(jī)的決定因素。

綜上所述，對ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行集束化綜合護(hù)理方案干預(yù)，可有效預(yù)防VAP發(fā)生，改善血?dú)庵笜?biāo)，促進(jìn)患者康復(fù)，提高護(hù)理滿意度，臨床實(shí)踐應(yīng)用價(jià)值較高。