李 喆

鄭州市第一人民醫(yī)院肝膽外科 (河南 鄭州 450000)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是常見的肝臟疾病，多為膽道感染、狹窄或梗阻等因素所致的膽色素類結(jié)石，解除梗阻、清除結(jié)石及感染、維持通暢的膽汁引流是肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療宗旨。通過外科手術(shù)治療雖能取得一定獲益，但受復(fù)發(fā)性膽道感染、肝功能損害等多因素影響，術(shù)后康復(fù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，并具有一定死亡率[1]。加速外科康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是采用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的護(hù)理措施降低患者生理、心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，加速術(shù)前機(jī)體組成與器官功能恢復(fù)，達(dá)到早期康復(fù)目的的護(hù)理管理理念。其應(yīng)用范圍極為廣泛，在婦科腫瘤、結(jié)直腸、盆腔等多種手術(shù)領(lǐng)域發(fā)揮重要價(jià)值[2-3]。但當(dāng)前關(guān)于ERAS理念在肝內(nèi)膽管結(jié)石中的臨床應(yīng)用仍處于起步階段，與之相關(guān)的權(quán)威報(bào)道相對(duì)少見[4-5]。鑒于此，現(xiàn)采集資料并分析ERAS理念下的術(shù)后護(hù)理管理在肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為肝內(nèi)膽管結(jié)石的圍術(shù)期護(hù)理管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2015年9月至2018年12月于我院就診的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，按隨機(jī)、平衡、對(duì)照原則將其分ERAS組、對(duì)照組，每組45例。ERAS組，男21例，女24例；年齡25～61歲，平均年齡(49.87±5.14)歲；術(shù)前美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)26例；術(shù)前Child分級(jí)A級(jí)27例，B級(jí)18例；左外葉上段11例，左外葉下段13例，右后葉上段6例，右后葉下段7例，左內(nèi)葉+右前葉8例，5例有肝內(nèi)膽管炎發(fā)作史，1例黃疸史，6例合并糖尿病、3例高血壓；T管外引流聯(lián)合肝葉切除20例，膽腸內(nèi)引流聯(lián)合肝葉切除25例。對(duì)照組，男22例，女23例，年齡24～60歲，平均年齡(50.01±5.22)歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)22例；術(shù)前Child分級(jí)A級(jí)23例，B級(jí)22例；左外葉上段13例，左外葉下段12例，右后葉上段6例，右后葉下段7例，左內(nèi)葉+右前葉7例，6例有肝內(nèi)膽管炎發(fā)作史，5例合并糖尿病，2例高血壓；T管外引流聯(lián)合肝葉切除21例，膽腸內(nèi)引流聯(lián)合肝葉切除24例。兩組均為腹腔鏡手術(shù)，且性別、年齡、ASA分級(jí)、Child分級(jí)、結(jié)石分布、病史、手術(shù)方式等基線資料對(duì)比無差異，具可比性(P＞0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較(±s，n=45)

表1 兩組手術(shù)情況比較(±s，n=45)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(mL) 首次肛門排氣時(shí)間(d) 首次排便時(shí)間(d) 術(shù)后住院天數(shù)(d)ERAS組 207.48±40.69 302.45±25.58 2.64±0.73 3.18±0.88 8.93±1.49對(duì)照組 210.35±39.50 310.55±31.62 4.11±0.84 5.09±0.99 12.15±1.77 t 0.339 1.335 8.860 9.673 9.336 P 0.735 0.185 0.000 0.000 0.000

表2 術(shù)后疼痛評(píng)分(±s，n=45)

表2 術(shù)后疼痛評(píng)分(±s，n=45)

組別 術(shù)后第1d 術(shù)后第2d 術(shù)后第3d ERAS組 2.32±0.40 2.16±0.54 1.71±0.48對(duì)照組 4.57±0.86 3.60±0.68 3.34±0.59 t 15.913 11.124 14.376 P 0.000 0.000 0.000

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷要求；術(shù)前Child分級(jí)A及或B級(jí)；術(shù)前ASA分級(jí)Ⅰ/Ⅱ級(jí)；知曉研究?jī)?nèi)容并自愿簽署研究知情同意書；研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)患者；合并膽囊炎、肝膿腫破裂、膽道結(jié)石、急性膽管炎、膽管癌患者；Oddi括約肌功能損傷；合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓；門靜脈海綿樣變；萎縮肥大復(fù)合征；肝門移位。

1.2 方法 對(duì)照組按常規(guī)臨床路徑進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理管理。觀察組則基于ERAS理念進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理管理，成立ERAS團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括肝膽外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、營養(yǎng)師、臨床藥師、心理醫(yī)師、其他科室醫(yī)師，并明確團(tuán)隊(duì)成員在圍術(shù)期的職責(zé)范圍。兩組具體護(hù)理管理措施如下。

1.2.1 術(shù)前 1)對(duì)照組：常規(guī)術(shù)前宣教，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行常規(guī)術(shù)前談話簽字；術(shù)前禁食12h、禁飲6h，術(shù)前口服磷酸鈉鹽或清潔灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

2)ERAS組：卡片、多媒體、展板等形式對(duì)患者、家屬、陪護(hù)人員開展圍術(shù)期診療宣教；基于King達(dá)標(biāo)理論進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并充分告知術(shù)后康復(fù)的預(yù)期目標(biāo)、注意事項(xiàng)及可能存在的不適、并發(fā)癥等及對(duì)應(yīng)的預(yù)處理方案，提升患者對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)的認(rèn)知度，幫助建立治療信心，緩解焦慮、緊張等負(fù)性心理。術(shù)前禁飲時(shí)間為術(shù)前2h，禁食時(shí)間為術(shù)前6h，可適當(dāng)進(jìn)食淀粉類固定食物，術(shù)前10h時(shí)飲用800mL12.5%碳水化合物飲品，術(shù)前2h飲用量不超過400mL即可。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用α2受體激動(dòng)劑，以增強(qiáng)麻醉效能，減少麻醉及鎮(zhèn)痛藥物用量。

1.2.2 術(shù)中 1)對(duì)照組：全麻；不嚴(yán)格限制輸液量；不進(jìn)行體溫管理；術(shù)畢常規(guī)留置胃管、引流管、導(dǎo)尿管。

2)ERAS組：術(shù)中1h針對(duì)需氧菌及厭氧菌預(yù)防性應(yīng)用抗生素，切皮前30～60min輸注完畢，手術(shù)時(shí)間超過3h或術(shù)中出血量超1000mL時(shí)重復(fù)使用1次；硬膜外阻滯麻醉或腰麻；氣道管理，肺保護(hù)性通氣，術(shù)畢或氣管拔管前至少進(jìn)行一次間斷性肺復(fù)張性通氣；遵循目標(biāo)導(dǎo)向液體治療理念，可適當(dāng)使用去甲腎上腺素等血管收縮藥物維持術(shù)中血壓不低于術(shù)前水平的80%；常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫至術(shù)畢，沖洗液、靜脈輸注液體置于恒溫箱(35℃)備用，手術(shù)床鋪設(shè)38℃循環(huán)水毯，麻醉結(jié)束后充氣加溫毯進(jìn)行體表覆蓋，麻醉后給予曲馬多維持體溫≥30℃。

1.2.3 術(shù)后 1)對(duì)照組：自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵；肛門排氣后予以流質(zhì)食物，依據(jù)患者個(gè)體恢復(fù)情況逐漸過渡至正常飲食，使用時(shí)間為術(shù)后3d時(shí)；不強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期下床活動(dòng)；依據(jù)引流量拔除引流管；尿管拔除時(shí)間為術(shù)后第3天。

2)ERAS組：術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛管理，時(shí)間為3d，若之后患者疼痛可予以口服止痛藥；術(shù)后6h可飲水，術(shù)后第1天進(jìn)流質(zhì)食物，術(shù)后第2天進(jìn)食半流質(zhì)食物，并逐漸過渡至正常飲食；術(shù)后12h后床上活動(dòng)肢體，術(shù)后1d開始床旁活動(dòng)，便可由流質(zhì)食物過渡至半流質(zhì)食物，當(dāng)經(jīng)口能量攝入不足正常量的60%時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者適當(dāng)口服腸內(nèi)營養(yǎng)輔助制劑，出院后亦可繼續(xù)口服輔助營養(yǎng)物；基于本人術(shù)前宣教、多模式鎮(zhèn)痛、早期拔出各種導(dǎo)管，術(shù)后清醒即可半臥位或適當(dāng)開展康復(fù)活動(dòng)；若留置導(dǎo)尿管則在術(shù)后第1天拔除，對(duì)留置引流管患者若無膽漏、出血?jiǎng)t在手術(shù)早期拔除。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)；應(yīng)用視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)術(shù)后1、2、3d時(shí)的疼痛情況；并于術(shù)中、術(shù)后6h時(shí)采集5mL外周血檢測(cè)應(yīng)激指標(biāo)[腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、腎素(R)、血管緊張素(ATⅡ)]水平；同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率并采用Grade分級(jí)對(duì)并發(fā)癥等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件為SPSS 19.0，手術(shù)情況、疼痛評(píng)分等計(jì)量資料均用描述，t檢驗(yàn)；并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但ERAS組首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

2.2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分 ERAS組術(shù)后1、2、3d時(shí)的疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

2.3 兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 ERAS組術(shù)中、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

2.4 兩組結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 兩組結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及Grade分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表4)。

表3 兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(±s，n=45)

表3 兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(±s，n=45)

注：＊表示與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

組別 時(shí)間 E(ng/mL) NE(ng/mL) R(pg/mL) ATⅡ(pg/mL)ERAS組 術(shù)中 79.53±10.16＊ 93.58±12.67＊ 2.35±0.65＊ 27.64±3.76＊ 術(shù)后 47.51±10.62＊ 66.31±7.43＊ 1.28±0.60＊ 27.60±3.88＊對(duì)照組 術(shù)中 136.24±19.46 153.08±20.54 4.36±0.96 46.13±6.48 術(shù)后 91.54±13.57 105.94±19.87 2.93±0.80 39.98±4.75

表4 兩組結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)，n=45]

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床常見的肝膽疾病，多數(shù)患者需進(jìn)行膽管切開取石或肝葉部分切除以達(dá)到治療目的，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥高，且在術(shù)后康復(fù)中并發(fā)癥的發(fā)生已成為延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用的重要原因[6-7]。因此，對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，采用有效的護(hù)理管理行為最大限度加快術(shù)后康復(fù)十分必要。ERAS理念的臨床應(yīng)用極為廣泛，近年來有研究將其用于肝內(nèi)膽管結(jié)石，如劉付寶等[8]將ERAS理念用于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，并指出基于該理念對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行護(hù)理管理不僅安全有效，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。但與之相關(guān)的臨床報(bào)道仍相對(duì)少見。

本研究基于ERAS理念對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者開展圍術(shù)期護(hù)理管理，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及Grade分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但ERAS組首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)均較對(duì)照組短，術(shù)后1、2、3d時(shí)的疼痛評(píng)分及術(shù)中、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ERAS理念在促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、緩解術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間上優(yōu)勢(shì)顯著，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，但在并發(fā)癥發(fā)生率未見顯著優(yōu)勢(shì)。王晶晶[9]的報(bào)道結(jié)論與本研究結(jié)果相似，其采用ERAS理念干預(yù)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者時(shí)在并發(fā)癥上亦未取得顯著獲益?；诒狙芯繕颖緮?shù)量較少，若擴(kuò)大樣本量差異是否顯著仍有待進(jìn)一步深入探究。

綜合本研究結(jié)論及ERAS理念的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，一般來說，ERAS理念的臨床研究不僅包含腹腔鏡、控制性輸液等技術(shù)層面，還包括流程、路徑、多學(xué)科配合等組織管理層面及外科規(guī)律研究層面，但本研究未能對(duì)上述兩個(gè)層面進(jìn)行詳細(xì)描述。同時(shí)，在實(shí)踐中，部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)ERAS理念的核心措施存在生搬硬套現(xiàn)象，術(shù)前過分強(qiáng)調(diào)可能存在不適或并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)應(yīng)預(yù)處理方案，啟動(dòng)ERAS程度使部分患者對(duì)安全的顧慮增加等，因此ERAS理念在肝內(nèi)膽管結(jié)石中的臨床應(yīng)用仍有極大完善空間，仍需大量臨床研究予以補(bǔ)充，以持續(xù)優(yōu)化ERAS理念在肝內(nèi)膽管結(jié)石中的核心措施，提升ERAS理念在肝內(nèi)膽管結(jié)石中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，ERAS理念用于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者可加速術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，或更利于肝內(nèi)肝管結(jié)石患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床重視。