歐文輝 段守興 符馬賢 陳凱宏 李建宏

先天性胃壁肌層缺損可導(dǎo)致新生兒急腹癥，雖然發(fā)生率較低，但一旦發(fā)病進(jìn)展迅速，且具有較高的病死率［1］。 外科手術(shù)是其唯一的治療手段，術(shù)后常需長(zhǎng)時(shí)間禁食，但國(guó)外文獻(xiàn)表明長(zhǎng)時(shí)間禁食更容易導(dǎo)致患者腸黏膜萎縮，使腸道細(xì)菌易位，引起腸源性感染，因此早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)維持消化道的正常結(jié)構(gòu)及生理功能至關(guān)重要［2-4］。 近年來(lái)隨著空腸營(yíng)養(yǎng)管的廣泛應(yīng)用，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也開(kāi)始逐漸應(yīng)用到上消化道手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給中，本研究將以先天性胃壁肌層缺損的手術(shù)患者為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)中是否留置空腸營(yíng)養(yǎng)管分為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組和常規(guī)喂養(yǎng)組，比較兩組的臨床療效。

材料與方法

一、臨床資料

以2003 年6 月至2018 年6 月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的23 例先天性胃壁肌層缺損患者為研究對(duì)象，其納入標(biāo)準(zhǔn)： ①術(shù)中及術(shù)后病理均確診為胃壁肌層缺損（圖1、圖2）； ②術(shù)中未發(fā)現(xiàn)其他先天性消化道畸形（包括腸穿孔）。 其中2003 年6 月至2012 年6 月收治的11 例胃壁肌層缺損患者為常規(guī)喂養(yǎng)組（術(shù)中未留置空腸營(yíng)養(yǎng)管），其中男性6 例，女性5 例，胎齡（35．96 ±0．68）周，入院時(shí)體重（2．65 ±0．65）kg；2012 年7 月至2018 年6 月收治的12 例胃壁肌層缺損患者為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（術(shù)中經(jīng)鼻留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，尾端通過(guò)屈氏韌帶15 cm以上，并固定于鼻翼以防脫落），其中男性7 例，女性5 例，胎齡（36．14 ±0．67）周，入院時(shí)體重（2．8 ±0．6）kg。 兩組患者胎齡、入院時(shí)體重差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0．05），具有可比性。

圖1 先天性胃壁肌層缺損患者術(shù)中圖片（可見(jiàn)胃竇部全層裂開(kāi)，胃管自胃腔突出） 圖2 先天性胃壁肌層缺損患者術(shù)后壞死胃壁病理切片（采用HE 染色，切片可見(jiàn)胃壁肌層缺失，僅見(jiàn)胃黏膜及黏膜下層）Fig．1 Intraoperative image Fig．2 Pathological sections of postoperative necrotic gastric wall

二、研究方法

23 例均急診行先天性胃壁壞死肌層切除、胃壁缺損修補(bǔ)術(shù)。 兩組術(shù)前、術(shù)后均給予抗生素及腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。 腸外營(yíng)養(yǎng)方案主要由氨基酸、脂肪乳及葡萄糖組成，氨基酸起始劑量為1 g·kg-1·d-1，每日增加量為0． 5 g／kg；脂肪乳的起始劑量為0．5 g·kg-1·d-1，每日增加量為0．5 g／kg；葡萄糖起始量為8 mg·kg-1·min-1，逐步增加；每日供能總量最終達(dá)60 ～80 kcal·kg-1·d-1。

1． 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組：術(shù)后第3 天開(kāi)始由空腸營(yíng)養(yǎng)管注入溫葡萄糖水（每次0．5 ～2 mL），間隔6 h，根據(jù)腸道耐受性逐步增加，速度一般為2 ～3 mL·kg-1·d-1，增加總量不超過(guò)10 mL／d，至鼻飼溫葡萄糖水達(dá)20 ～30 mL·kg-1·d-1后改為配方奶鼻飼，最終經(jīng)奶瓶全量喂養(yǎng)，總奶量達(dá)140 ～150 mL·kg-1·d-1。

2． 常規(guī)喂養(yǎng)組：術(shù)后第7 天開(kāi)始鼻飼配方奶，每次2 ～5 mL／kg，間隔3 h，以后按照10 ～20 mL·kg-1·d-1的速度增加，最終經(jīng)奶瓶全量喂養(yǎng)，總奶量達(dá)140 ～150 mL·kg-1·d-1。

3． 觀察指標(biāo)：治療期間每周測(cè)一次體重，應(yīng)用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（型號(hào)LH780）檢測(cè)血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)，采用全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)AV5400）檢測(cè)肝功能及生化指標(biāo)，采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x（型號(hào)GEM3000）測(cè)定血清pH 值。同期記錄首次排便時(shí)間，并針對(duì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 周電解質(zhì)（K+、Na+、Ca2+）及酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（體重、血紅蛋白、血清白蛋白、載脂蛋白）、首次排便時(shí)間、吻合口瘺和病死率進(jìn)行對(duì)比。

三、統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS17．0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 本研究中的計(jì)量指標(biāo)均服從或近似服從正態(tài)分布，故采用（±s）進(jìn)行描述，兩組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，同一組間干預(yù)前后對(duì)比采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)指標(biāo)采用率、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法進(jìn)行組間比較。 P ＜0．05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組術(shù)前均有不同程度的電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0．05），術(shù)后7 d 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者血K+、Ca2+水平及pH 值與常規(guī)喂養(yǎng)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0．05）。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組體重增長(zhǎng)較快，與常規(guī)喂養(yǎng)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0．05），而兩組術(shù)后1周其它營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（血紅蛋白、血清白蛋白、載脂蛋白A、載脂蛋白B）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0．05）。見(jiàn)表1。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組首次排便時(shí)間短于常規(guī)喂養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0．05）。 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組無(wú)一例吻合口瘺，1 例因膿毒癥合并DIC 于術(shù)后第2 天死亡；常規(guī)喂養(yǎng)組發(fā)生1 例吻合口瘺，并發(fā)膿毒癥于術(shù)后第5 天死亡（2 例死亡病例僅納入吻合口瘺及病死率數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，未納入其他指標(biāo)）。兩組吻合口瘺發(fā)生率及病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0．05）。 見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)比較（ ±s）Table 1 Comparing pre and postoperative status of two groups（ ±s）

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)比較（ ±s）Table 1 Comparing pre and postoperative status of two groups（ ±s）

注 統(tǒng)計(jì)量1（t1、P1）為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組與喂養(yǎng)組兩組術(shù)前各指標(biāo)對(duì)比結(jié)果，統(tǒng)計(jì)量2（t2、P2）為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組與喂養(yǎng)組兩組術(shù)后各指標(biāo)對(duì)比結(jié)果，統(tǒng)計(jì)量3（t3、P3）和統(tǒng)計(jì)量4（t4、P4）分別為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組及喂養(yǎng)組術(shù)前術(shù)后各指標(biāo)對(duì)比結(jié)果；Hb：血紅蛋白；ALB：血清白蛋白；ApoA：載脂蛋白A；ApoB：載脂蛋白B；Wt：體重

指標(biāo)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組常規(guī)喂養(yǎng)組統(tǒng)計(jì)量1統(tǒng)計(jì)量2統(tǒng)計(jì)量3統(tǒng)計(jì)量4術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后t1 P 1 t2 P 2 t3 P 3 t4 P 4 K+（mmol／L）3．26±1．85 3．65±1．03 3．52±1．69 6．10±1．62 0．637 0．532 3．740 0．001 1．792 0．103 4．683 0．001 Na+（mmol／L）122．39±3．26 140．67±5．50 121．17±4．13 138．42±5．41 1．232 0．233 1．516 0．146 19．49＜0．001 45．93＜0．001 Ca2+（mmol／L）0．81±0．24 1．22±0．39 1．02±0．36 0．79±0．22 1．200 0．245 5．829＜0．001 7．060＜0．001 2．936 0．017 pH 7．28±0．09 7．32±0．06 7．10±0．33 7．41±0．08 1．289 0．213 4．772＜0．001 3．585 0．005 4．857 0．001 Hb（g／L）134±28 115±25 125±24 112±23 1．477 0．156 1．403 0．177 3．923 0．003 2．984 0．015 ALB（g／L）36．8±6．2 32．6±8．8 34．5±4．8 32±6．4 2．135 0．046 1．105 0．283 2．837 0．018 2．164 0．059 ApoA（g／L）0．68±0．19 0．74±0．18 0．66±0．22 0．72±0．23 0．157 0．877 0．125 0．902 3．639 0．005 12．29＜0．001 ApoB（g／L）0．38±0．18 0．44±0．15 0．36±0．11 0．40±0．12 0．194 0．849 0．527 0．604 7．247＜0．001 3．049 0．014 0．006 Wt（kg）2．8±0．6 3．1±0．5 2．65±0．65 2．8±0．5 0．828 0．418 2．210 0．040 15．09＜0．001 3．602

表2 兩組患者術(shù)后首次排便時(shí)間及術(shù)后情況比較Table 2 Comparing initial defecating time and general postoperative status of two groups

討 論

由于先天性胃壁肌層缺損的患者均為新生兒，能量?jī)?chǔ)備少，加上手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中失血等因素，造成患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，能量消耗增大，蛋白質(zhì)分解增加，機(jī)體處于高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)［5，6］。 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持能為機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下提供足夠的能量，加快康復(fù)進(jìn)程。

國(guó)外有學(xué)者通過(guò)對(duì)復(fù)合胃腸動(dòng)力波的研究，提出腹部手術(shù)后24 h 內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念，為小兒腹部手術(shù)后早期腸道營(yíng)養(yǎng)提供初步的理論依據(jù)［7，8］。 國(guó)內(nèi)也有研究者提出患者在消化道手術(shù)后會(huì)度過(guò)48～72 h 的水腫期，待吻合口黏膜初步愈合后再經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行管飼可能更有利于患者康復(fù)［9］。 考慮到治療的安全性以及目前成熟的全靜脈營(yíng)養(yǎng)技術(shù)，因此本研究選擇術(shù)后第3 天進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

機(jī)體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況是影響新生兒術(shù)后恢復(fù)的重要因素。 先天性胃壁肌層缺損發(fā)作時(shí)伴有大量消化液進(jìn)入腹腔，造成彌漫性腹膜炎，加上手術(shù)打擊，患者極易發(fā)生電解質(zhì)紊亂［10］。 新生兒早期給予少量腸內(nèi)喂養(yǎng)可以增加胰島素樣生長(zhǎng)因子分泌，進(jìn)而影響葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝，保持Na+-K+-ATP 和Na+-H+-ATP 酶活性，有利于術(shù)后機(jī)體維持Na+-K+及酸堿平衡［11］。 新生兒對(duì)血鈣的調(diào)節(jié)能力差，而血鈣調(diào)節(jié)主要由細(xì)胞膜上的鈣泵完成，鈣泵需要消耗一定的能量來(lái)保持鈣離子的濃度梯度。 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能提供機(jī)體更好的能量支持，有助于調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外鈣離子濃度，同時(shí)可促進(jìn)腸絨毛的成熟，提高胃腸的耐受性，調(diào)節(jié)腸道對(duì)Ca2+的吸收與排泄［12］。 本研究中，兩組病例術(shù)前均存在不同程度的電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者在常規(guī)靜脈營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上給予早期微量喂養(yǎng)，機(jī)體電解質(zhì)紊亂得到有效糾正，患者血K+、Ca2+水平與常規(guī)喂養(yǎng)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0．05）。 兩組患者的酸堿失衡較術(shù)前均有改善，但早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的pH 值波動(dòng)范圍較小，且未出現(xiàn)堿中毒，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0．05），說(shuō)明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能更好地維持患者機(jī)體電解質(zhì)及酸堿平衡。

新生兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可采用多種指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，如肱三頭肌皮膚皺褶厚度、中臂周長(zhǎng)、Hb、ALB 和Apo等［13，14］。 本次研究對(duì)兩組患者的Hb、ALB、ApoA 和ApoB 進(jìn)行對(duì)比分析，但差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hb、AlB 的半衰期分別為120 d、18 d，而過(guò)長(zhǎng)的半衰期可能無(wú)法直觀反映患者即刻營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，因此可能造成兩組間差異不夠顯著。 ApoA、ApoB 雖然是大型手術(shù)后評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，但是先天性胃壁肌層缺損均在新生兒期發(fā)病，母體代謝情況、宮內(nèi)發(fā)育程度、胎齡均可能間接影響患者載脂蛋白的水平，而本研究是回顧性分析，未能對(duì)孕期情況進(jìn)行跟蹤，故兩組間ApoA 和ApoB 水平差異有可能被上述因素掩蓋［15］。 體重的增加表明患者的能量供應(yīng)不僅可以維持機(jī)體的修復(fù)，還能滿足自身生長(zhǎng)的生理需求［16］。 本研究發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的患者體重增長(zhǎng)速度顯著快于常規(guī)喂養(yǎng)組，提示早期微量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可加快患者體重增長(zhǎng)進(jìn)程，對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)有一定幫助。 首次排便時(shí)間是新生兒術(shù)后腸功能恢復(fù)的常用指標(biāo)，本組中早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組首次排便時(shí)間更早，與常規(guī)喂養(yǎng)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于新生兒創(chuàng)傷后腸道功能的恢復(fù)。

先天性胃壁肌層缺損術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生主要與壞死胃壁組織切除不完全、吻合口供血不足、術(shù)后嚴(yán)重的全身感染有關(guān)［17］。 本組中早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組采用空腸營(yíng)養(yǎng)管通過(guò)全胃后置于十二指腸或空腸進(jìn)行喂養(yǎng)，避免了早期營(yíng)養(yǎng)液對(duì)吻合口愈合過(guò)程中造成的不良影響，故早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。 多數(shù)專家認(rèn)為先天性胃壁肌層缺損術(shù)后死亡的主要原因包括低出生體重、術(shù)后合并感染及其他畸形［18，19］。 本研究中2 例術(shù)后死亡原因分別為膿毒癥、彌散性血管內(nèi)凝血，與患者術(shù)前病程較長(zhǎng)、感染嚴(yán)重、就診不及時(shí)有關(guān)。

總之，先天性胃壁肌層缺損的診治要點(diǎn)是早發(fā)現(xiàn)、早治療。 早期微量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)先天性胃壁肌層缺損術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的加速有一定幫助，并有助于維持機(jī)體電解質(zhì)及酸解平衡。