謝鈞韜 高文宗 李作青 周 李 徐 哲

腎盂輸尿管連接部狹窄（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是兒童常見的泌尿系統(tǒng)畸形，其中少數(shù)為雙側(cè)UPJO。 對于雙側(cè)UPJO 的治療，已有較多雙側(cè)同時行腎盂成形術(shù)的成功報道，但雙側(cè)同時行手術(shù)治療，其風險會相應(yīng)增加，同時對外科醫(yī)生的體力也是一個考驗。 雙側(cè)分期腎盂成形術(shù)雖然安全性相對較高，但患者需要接受兩次手術(shù)。 由于腹腔鏡治療UPJO 創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、且術(shù)后外觀滿意，隨著其臨床應(yīng)用的增加，已有腹腔鏡同時行雙側(cè)腎盂成形術(shù)成功的報道，然而腹腔鏡治療UPJO，對技術(shù)要求高，是有較長的學習曲線。 與腹腔鏡手術(shù)對比，機器人輔助手術(shù)明顯縮短了外科醫(yī)生的學習曲線，且術(shù)后外觀滿意，因此研究者認為機器人輔助手術(shù)可安全有效地應(yīng)用于雙側(cè)UPJO 的治療。 中山大學附屬第一醫(yī)院小兒外科自2016 年1 月至2019 年11 月采用達芬奇機器人輔助手術(shù)治療7 例雙側(cè)UPJO 患者，效果良好，現(xiàn)報道如下。

材料與方法

一、臨床資料

本研究收集2016 年1 月至2019 年11 月由中山大學附屬第一醫(yī)院治療的7 例UPJO 患者作為研究對象，7 例均為男性，年齡4 歲6 個月至16 歲，平均8 歲6 個月。 其中3 例為產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎積水，隨診過程中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎積水均呈進行性加重，其中1 例右腎分腎功能15%，術(shù)前2 個月予行超聲引導下右腎穿刺造瘺，造瘺管每天引流尿液約1 000 mL。 3 例因腹部疼痛或腰痛就診，檢查發(fā)現(xiàn)雙腎重度積水。 1 例因體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎重度積水。 腎積水均為SFUⅢ級～Ⅳ級，患者術(shù)前影像學檢查（B 超、核素腎圖、CT 或者MR）均提示雙側(cè)UPJO（表1）。

表1 7 例雙側(cè)腎積水患者術(shù)前一般資料Table 1 General profiles of children before surgery

二、手術(shù)方法

氣管內(nèi)麻醉后留置氣囊導尿管，暫不開放。 患者轉(zhuǎn)右側(cè)45°斜臥位，消毒鋪巾。

采用臍上Hasson 法置入12 mm Trocar，建立氣腹，氣腹壓力為9 ～10 mmHg（1 mmHg ＝0．133 kPa）。放置達芬奇目鏡30°向上，臍上中線、患側(cè)左下腹部分別放置1 個8 mm 達芬奇Trocar，右側(cè)下腹部放置1 個5 mm 輔助Trocar。 泊機完成后，目鏡30°向下，達芬奇器械選用8 mm 窗鉗、剪刀、帶剪刀持針器各1 個。 經(jīng)左側(cè)結(jié)腸系膜下血管旁打開結(jié)腸系膜，顯露左腎盂。

游離左腎外腎盂及左輸尿管上段，提吊腎盂后剪開腎盂，沿腎盂向輸尿管遠端靠外側(cè)剪開，可見左腎盂輸尿管交界處狹窄，剪去部分左腎盂和病變段輸尿管，明確腎盂輸尿管可無張力對攏后，行腎盂輸尿管吻合。 5-0 單股薇喬線間斷縫合吻合口后壁，之后用14F 套管針經(jīng)皮膚穿刺插進腹腔，經(jīng)套管針鞘置入F4．7 巴德雙J 管導絲，將雙J 管推至輸尿管內(nèi)，進入膀胱時可見膀胱尿液反流，上端置入腎盂，暫時開放尿管。 間斷縫合吻合口前壁，多余腎盂切口可采用連續(xù)縫合。

解除達芬奇機器臂，將手術(shù)床平轉(zhuǎn)180°，便于機器臂從右肩部方向進入，患者轉(zhuǎn)左側(cè)45°斜臥位，原先上腹部切口及右下腹切口置入8 mm 達芬奇Trocar 各1 個，左下腹部切口置入5 mm 輔助Trocar 1 個。 泊機完成后，于升結(jié)腸外側(cè)打開側(cè)腹膜向內(nèi)游離，顯露右腎盂后手術(shù)方法同左側(cè)。 術(shù)畢放置10F 腦室引流管作為腹腔引流管。

三、術(shù)后處理、隨訪及手術(shù)成功標準

術(shù)后第1 天開始進食，術(shù)后第2 ～3 d 拔除腹腔引流管，術(shù)后第3 ～6 d 拔除雙腔導尿管，術(shù)后第4 ～7 d 出院，術(shù)后4 ～6 周膀胱鏡下拔除雙側(cè)雙J 管。分別于拔管后1 個月、3 個月、6 個月復(fù)查超聲，了解腎積水程度和腎皮質(zhì)厚度變化。

結(jié) 果

本組7 例均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時間147 ～204 min，平均177 min。 術(shù)中出血2 ～20 mL，平均8．8 mL。 所有患者術(shù)后1 ～2 d開始進食。 3 例術(shù)中未留置腹腔引流管，其余患者術(shù)后2 ～3 d 拔除腹腔引流管。 病例6 術(shù)前多次行B超及MR 檢查（圖1），未發(fā)現(xiàn)輸尿管擴張，因術(shù)前右腎功能差行超聲引導下右腎穿刺造瘺術(shù)，術(shù)后第6天拔除尿管，本次手術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染，經(jīng)排尿性膀胱尿道造影證實合并雙側(cè)膀胱輸尿管Ⅲ度反流，于術(shù)后7 月余再次行雙側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)。 其余患者均于術(shù)后3 ～4 d 拔除尿管。 住院時間4 ～7 天，平均5．3 天。 術(shù)中均可見雙側(cè)腎盂輸尿管交界處明顯狹窄，術(shù)后病理均提示腎盂輸尿管交界處狹窄。 患者均順利出院，術(shù)后外觀滿意。 隨訪至今無近期、遠期并發(fā)癥出現(xiàn)。 拔除雙J 管后定期復(fù)查泌尿系統(tǒng)B 超，所有患者術(shù)后癥狀消失，隨著復(fù)查時間的延長，患者積水均有進一步改善的趨勢（表2）。 手術(shù)操作孔分布位置見圖2。

圖1 病例6 腎積水MR 圖像 A：術(shù)前腎積水MR 圖像； B：術(shù)后左腎積水B 超圖像； C：病例6 術(shù)后右腎積水B 超圖像 圖2 手術(shù)操作孔分布位置 o 為鏡頭孔，行左側(cè)手術(shù)時，a、b 點為操作孔，c 為輔助孔；行右側(cè)手術(shù)時，b、c 為操作孔，a 為輔助孔Fig．1 MR image of case 6 hydronephrosis Fig．2 Distribution of operating holes

表2 患者術(shù)中及術(shù)后一般情況Table 2 General intraoperative and postoperative profiles of children

討 論

UPJO 是兒童常見的泌尿系統(tǒng)畸形，新生兒發(fā)病率約為1／1250，男性發(fā)病率為女性的3 ～4 倍，其中雙側(cè)UPJO 占兒童UPJO 的10%～40%［1，2］。 Anderson-Hynes 離斷式腎盂輸尿管吻合術(shù)于1949 年由Anderson 和Hynes 首次報道，之后便成為治療兒童UPJO 的標準術(shù)式，其成功率為90%以上［3］。 雙側(cè)UPJO 的定義為一側(cè)UPJO，對側(cè)術(shù)前一次或多次B超檢查提示SFU 分級為Ⅲ級及Ⅲ級以上積水，但未合并輸尿管擴張［2］。 對于雙側(cè)UPJO 的治療，腎積水治療經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生可同時行雙側(cè)腎盂輸尿管成形術(shù)［4］。 本研究的經(jīng)驗是，當患者影像學檢查結(jié)果提示雙側(cè)重度積水（SFUⅢ級～Ⅳ級），且隨訪過程中雙側(cè)積水出現(xiàn)腎積水進行性加重、腎皮質(zhì)變薄、疼痛明顯或反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染，在排除輸尿管擴張后，均認為需要外科手術(shù)行雙側(cè)離斷式腎盂輸尿管整形術(shù)。 在本組7 例患者中，腎積水均為SFUⅢ級～Ⅳ級，其中5 例合并腎皮質(zhì)變薄，3 例有明顯腹痛或者腰痛癥狀，3 例在隨訪過程中雙腎積水明顯加重，均有明確的手術(shù)指征。 對于雙側(cè)UPJO，傳統(tǒng)上多采用開放分期雙側(cè)離斷式腎盂輸尿管吻合術(shù)，主要是因為雙側(cè)同時手術(shù)對患者創(chuàng)傷大，且術(shù)后可能出現(xiàn)雙側(cè)上尿路急性梗阻［5］。 但延期手術(shù)可導致對側(cè)腎功能的繼續(xù)下降，且患者需要遭受兩次手術(shù)打擊，無疑增加了患者的生理和心理負擔。 Eckstein［6］首次報導了雙側(cè)同時行開放腎盂成形術(shù)的可行性，Provet［7］推薦對雙側(cè)UPJO 早期雙側(cè)同時行外科矯正，Kim［8］指出對于雙側(cè)UPJO 需早期手術(shù)干預(yù)，之后有多位學者報道了對雙側(cè)UPJO 同時手術(shù)治療的案例。

自從首例腹腔鏡下離斷式腎盂輸尿管吻合術(shù)報道以來，人們發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡腎盂成形術(shù)術(shù)后患者恢復(fù)快，且手術(shù)效果與開放手術(shù)相當［9，10］。 2005年，Shcwab［11］首次報導采用腹腔鏡四孔法對2 例兒童雙側(cè)UPJO 患者進行手術(shù)治療，整個手術(shù)過程完全在腹腔鏡下完成，患者術(shù)后效果良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。 目前腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管吻合術(shù)成功率已與開放手術(shù)接近，因其具有住院時間短、疼痛輕和術(shù)后外觀好的優(yōu)勢，深受外科醫(yī)生和患者的喜愛。 然而，腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管吻合術(shù)對縫合技術(shù)要求高，學習曲線長，外科醫(yī)生在這種情況下進行雙側(cè)手術(shù)很容易疲勞，對術(shù)后效果可能會造成一定影響，在推廣應(yīng)用上受限［12］。 目前關(guān)于腹腔鏡下雙側(cè)UPJO 同時手術(shù)的報道不多，筆者所在的醫(yī)療組有比較豐富的腹腔鏡治療腎積水經(jīng)驗，也有過腹腔鏡手術(shù)治療雙側(cè)UPJO 的經(jīng)驗。 考慮到腹腔鏡下離斷式腎盂輸尿管吻合術(shù)的技術(shù)要求高，雙側(cè)同時手術(shù)風險增加、手術(shù)時間長，對術(shù)者的體力是一個考驗，且明顯增加了患者的麻醉時間，故采用腹腔鏡分期腎盂成形術(shù)來治療雙側(cè)UPJO。 機器人輔助手術(shù)的引進解除了腹腔鏡手術(shù)在兒童泌尿外科的應(yīng)用限制，雙側(cè)離斷式腎盂輸尿管吻合術(shù)變得更加安全可行，且具有微創(chuàng)的優(yōu)勢。 國外已有機器人輔助手術(shù)完成雙側(cè)離斷式腎盂輸尿管吻合術(shù)的報道并取得良好效果。

機器人系統(tǒng)有著極好的視覺系統(tǒng)和器械控制系統(tǒng)，其光學鏡頭可為術(shù)者提供放大10 倍后的3D顯像，術(shù)者可以根據(jù)自己的需要調(diào)節(jié)手術(shù)視野。 其操作器械有2 個關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)有7 個方向的活動度，術(shù)者可以根據(jù)直覺進行高度靈活的操作。 它還可以濾除顫抖并按比例縮小術(shù)者的動作幅度，增加了操作的靈活性、精確性和左右手協(xié)調(diào)性，術(shù)者可以舒適地坐在操控臺前進行復(fù)雜和精細的手術(shù)［13］。 這些都使得腎盂輸尿管吻合過程變得更加容易，也更加準確。 與腹腔鏡手術(shù)相比，機器人輔助手術(shù)降低了術(shù)中的操作難度，有助于醫(yī)生去完成更為復(fù)雜的重建手術(shù)，如腎盂輸尿管吻合術(shù)后再狹窄的處理，首次手術(shù)處理腎內(nèi)集合系統(tǒng)的手術(shù)和再次手術(shù)行輸尿管腎盞吻合術(shù)等［14-16］。 2007 年，Rajeev 等［17］采用達芬奇機器人輔助下五孔法完成了1 例雙側(cè)離斷式腎盂成形術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好。 2008 年，F(xiàn)reilich 等［5］報道了機器人輔助手術(shù)治療雙側(cè)UPJO，手術(shù)采用四孔法，進一步證明了機器人輔助手術(shù)同時治療雙側(cè)UPJO 是安全可行的，手術(shù)時間比腹腔鏡手術(shù)短，且隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，手術(shù)時間也會進一步縮短；與開放分期UPJO 手術(shù)相比，患者麻醉藥總攝入量明顯減少；患者術(shù)后住院時間比開放手術(shù)短，外觀滿意，沒有并發(fā)癥出現(xiàn)；術(shù)后隨訪效果提示機器人雙側(cè)UPJO 同時手術(shù)效果與開放手術(shù)相當［5］。 Bora 等［12］采 用 機 器 人 輔 助 對3 例 雙 側(cè)UPJO 進行手術(shù)治療，證明了機器人輔助手術(shù)治療雙側(cè)UPJO 是安全可行的，患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，且無并發(fā)癥。

對于達芬奇機器人同時治療雙側(cè)UPJO 患者，采用經(jīng)腹膜腔途徑，主要是因為后腹膜腔空間小，不利于操作，且經(jīng)腹膜腔可以充分利用手術(shù)切口，在無需額外增加切口的前提下完成雙側(cè)手術(shù)，減少創(chuàng)傷。 由于操作器械非常靈活，在進行腎盂輸尿管吻合時，其優(yōu)勢得到了充分的體現(xiàn)，本研究均采用間斷縫合，使手術(shù)效果得到充分保證，且總手術(shù)時間并不比作者既往采用腹腔鏡治療的手術(shù)時間長，充分體現(xiàn)了機器人手術(shù)在重建手術(shù)方面的優(yōu)勢。其中病例6 手術(shù)前反復(fù)多次B 超及MR 檢查提示右腎重度積水，右腎皮質(zhì)菲薄，分腎功能僅15%，無右側(cè)輸尿管擴張，術(shù)前亦無泌尿系統(tǒng)感染病史，術(shù)前予超聲引導下右腎穿刺造瘺術(shù)，造瘺管每天可引流出約1 000 mL 尿液，遂于穿刺后2 個月予行達芬奇機器人輔助下行雙側(cè)離斷式腎盂輸尿管吻合術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染，予復(fù)查排尿性膀胱尿道造影，提示合并雙側(cè)膀胱輸尿管Ⅲ度反流，遂于雙側(cè)腎盂整形術(shù)后7 月余予行雙側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后B 超隨訪發(fā)現(xiàn)雙腎積水明顯改善，右腎皮質(zhì)厚度恢復(fù)至4 mm（圖1）。 對于UPJO 患者，當合并輸尿管擴張或反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染時，建議行排尿性膀胱尿道造影以排除合并膀胱輸尿管反流的患者。 本組中1 例患者術(shù)前檢查提示雙側(cè)腎盂擴張，但多次B 超及MR 檢查并未發(fā)現(xiàn)輸尿管擴張，且術(shù)前無泌尿系統(tǒng)感染病史，故未行排尿性膀胱尿道造影，在行右腎穿刺造瘺術(shù)后，亦未予行經(jīng)造瘺管造影，直到患者術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染，經(jīng)過進一步排尿性膀胱尿道造影檢查才發(fā)現(xiàn)合并雙側(cè)膀胱輸尿管反流［4］。 完成雙側(cè)手術(shù)的平均時間為177 min，比術(shù)者既往腹腔鏡完成單側(cè)UPJO 的手術(shù)時間稍長（150 min）。 另外，在機器人輔助下，雙J管的置入較腹腔鏡下方便，同樣節(jié)約了手術(shù)時間。在完成一側(cè)手術(shù)時，將手術(shù)床平轉(zhuǎn)180°與機器人重新連接，比單純移動機器人更節(jié)約時間。 隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，手術(shù)時間將進一步縮短。 盡管機器人手術(shù)的指征和開放手術(shù)相同，但機器人手術(shù)時需考慮患者的體型和年齡，剛開始主要選擇年齡大于1歲的兒童，隨著器械的改進和外科醫(yī)生經(jīng)驗的積累，目前可安全用于3 ～12 個月（體重6 ～11 kg）兒童的腎盂成形術(shù)［18，19］。 本研究中目前選擇的病例為年齡＞1 歲、體重不低于10 kg 的患者。 一方面出于手術(shù)安全性考慮，另一方面與本院目前只配備了8 mm 操作鉗有關(guān)，隨著經(jīng)驗的積累和精細器械的引進，病例納入標準的范圍將進一步擴大。 在腹壁切口上，本研究采用四孔法，處理左側(cè)積水時，左下腹切口置入1 號臂操作鉗，右下腹置入5 mm 輔助Trocar，當處理右側(cè)積水時，將5 mm 輔助Trocar 改為經(jīng)左下腹置入，原先右下腹5 mm 孔擴大至8 mm，置入2 號臂操作鉗，充分利用手術(shù)切口而無需額外增加患者創(chuàng)傷（圖2）。 對于重度腎積水患者，本研究根據(jù)術(shù)前影像學檢查進行定位，適當降低同側(cè)Trocar的位置，以利于手術(shù)操作，減少手術(shù)時間。 患者均通過一次性手術(shù)解決雙側(cè)病變，不僅可減少患者創(chuàng)傷，加快術(shù)后康復(fù)、縮短住院時間，還可以節(jié)約成本。 目前在我國大部分地區(qū)，機器人手術(shù)產(chǎn)生的費用尚未納入醫(yī)保范圍，雙側(cè)同時手術(shù)可明顯減少患者住院費用。

綜上所述，達芬奇機器人輔助下行雙側(cè)腎盂輸尿管吻合術(shù)是一個安全、有效的治療手段，可以有效減少患者創(chuàng)傷，術(shù)后住院時間短、外觀滿意。 不足之處主要是費用高、手術(shù)操作時術(shù)者缺乏觸覺反饋。 當然，本組病例數(shù)少、隨訪時間短，尚需進一步的對照性研究和長期隨訪來證明達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)治療雙側(cè)UPJO 的優(yōu)越性。