馮 偉 崔華雷 趙旭峰 楊倩玉 甘本剛

兒童急性闌尾炎（acute appendicitis，AA）是指發(fā)生于闌尾的急性炎癥，約占兒外科急性腹痛的20%～30%，發(fā)病高峰年齡為10 ～19 歲［1］。 目前臨床上主要采取手術(shù)切除闌尾的治療方式［2］。 粘連性腸梗阻（adhesive ileus，AI）由腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶所致，是兒童腹部手術(shù)后最常見的并發(fā)癥（占腸梗阻發(fā)病率的20%～40%），其中急性闌尾炎切除術(shù)（acute appendicitis resection，AAR）后和盆腔手術(shù)后AI 發(fā)生率最高［3，4］。 由于兒童AI 相對于成人更易發(fā)生腸缺血壞死及腸穿孔，所以早期識別其危險因素并及時干預可有效改善預后，但目前針對兒童AAR 后AI 危險因素分析的報道較少。 本研究旨在探討影響AA 患者術(shù)后發(fā)生AI 的相關(guān)因素。

材料與方法

一、臨床資料

收集2014 年1 月至2017 年6 月于天津市兒童醫(yī)院行AAR 的168 例AA 患者為研究對象，按照術(shù)后是否發(fā)生AI 分為梗阻組（n ＝42）和未梗阻組（n＝126）。 根據(jù)患者病情及監(jiān)護人意愿選擇開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，術(shù)者為對AAR 有豐富臨床經(jīng)驗的?？漆t(yī)生。 排除標準：①既往有腹部相關(guān)手術(shù)史；②闌尾切除同時需要處理其他腹腔疾病（如腸切除）； ③合并原發(fā)性或獲得性免疫缺陷疾病（如艾滋病、營養(yǎng)不良等）。

二、相關(guān)定義及主要檢測指標

①單純性闌尾炎：炎癥局限在黏膜和黏膜下層，闌尾輕度充血、水腫，表面少量纖維素滲出；鏡下可見闌尾黏膜充血、水腫，黏膜下層中性粒細胞及嗜酸性粒細胞浸潤。 ②化膿性闌尾炎：闌尾腔積膿，漿膜附有纖維素或膿苔；鏡下見病變累及闌尾全層，肌層見大量炎性細胞浸潤。 ③壞疽性闌尾炎：闌尾缺血，發(fā)生節(jié)段性或全段壞死，外觀臃腫污穢，呈暗紫色；鏡下見管壁壞死，細胞溶解。

C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）：采用免疫比濁法，利用德國羅氏公司C 反應(yīng)蛋白檢測試劑盒及其配套全自動生化分析儀進行定量檢測，參考值范圍：0 ～8．0 mg／L。

降鈣素原（procalcitonin，PCT）：采用電化學發(fā)光法，應(yīng)用德國羅氏Elecsys BRAHMA PCT 試劑盒及配套的全自動生化分析儀（Cobas 8000）進行檢測，參考值范圍：0 ～0．05 ng／mL。

三、統(tǒng)計學處理

采用Excel 2007 錄入數(shù)據(jù)并進行雙人核對，采用SPSS 17．0 進行統(tǒng)計學分析。 AAR 后發(fā)生AI 時間與患者年齡的相關(guān)性檢驗采用Pearson 相關(guān)分析。 兒童AAR 后AI 影響因素的多因素分析采用非條件Logistic 回歸。 以α ＝0．05 為檢驗水準，以P ＜0．05 為有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、基本資料

梗阻組42 例中，男性22 例，女性20 例，年齡為2～156 個月，AAR 后發(fā)生AI 時間與年齡存在相關(guān)性（r ＝0．535，P ＜0．001），見圖1。 此結(jié)果表明行AAR時患者年齡越小，術(shù)后發(fā)生AI 的時間可能越早。

圖1 AAR 后發(fā)生AI 時間與患者年齡的相關(guān)性（n ＝42）Fig．1 Correlation of adhesive ileus onset and age after acute appendicitis resection （n ＝42）

二、AAR 后AI 影響因素的多因素分析

將患者年齡、病程、手術(shù)時間、術(shù)前PCT、術(shù)前CRP、白細胞及中性粒細胞數(shù)等連續(xù)性變量直接納入，而性別、AA 類型、是否穿孔、手術(shù)方式及是否留置引流管等分類變量進行賦值（見表1），以患者行AAR 后是否發(fā)生AI 為應(yīng)變量，回歸變量篩選采用逐步法。 進入標準α入＝0．05，排除標準α出＝0．1。

表1 分類變量的賦值情況Table 1 Value assignments of classification variables for inclusion criteria

由表2 可知，最終進入Logistic 回歸模型的因素分別是年齡、性別、病程、腹腔鏡手術(shù)及PCT，其中病程長（OR ＝1． 071，95% CI：1． 040 ～1． 104）、術(shù)前PCT 升高（OR ＝1．735，95%CI：1．178 ～2．555）為AI的危險因素，而年齡較大（OR ＝0． 966，95% CI：0．945 ～0．987）、性別男（OR ＝0．199，95%CI：0．049～0．802）及腹腔鏡手術(shù)（OR ＝0．092，95%CI：0．015～0．543）為AI 的保護因素。

表2 兒童AAR 后AI 影響因素的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of adhesive ileus after acute appendicitis resection

討 論

AI 是指以粘連處為梗阻點引起的機械性腸梗阻，其發(fā)生必須具備兩個條件：一是腹內(nèi)粘連；二是腸道蠕動紊亂。 粘連的形成過程主要包括兩個環(huán)節(jié)，首先是各種炎癥引起滲出，滲液中纖維蛋白原激活為纖維蛋白沉積在腹腔臟器表面而形成早期粘連，然后纖維蛋白粘連逐漸轉(zhuǎn)化為真性纖維粘連［5］。 由于兒童免疫功能尚未成熟、腸壁薄且通透性高，AA 及手術(shù)創(chuàng)傷可使炎性滲出更加嚴重；且兒童腸道蠕動功能不穩(wěn)定，在外界因素（寒冷、飲食不當?shù)龋┐碳は赂壮霈F(xiàn)腸道蠕動紊亂，這些因素共同導致了兒童AAR 后AI 的發(fā)病率較高。 兒童AI易發(fā)生腸缺血壞死及腸穿孔。 據(jù)統(tǒng)計，AI 患者中10%～25%可發(fā)展為絞窄性腸梗阻，如發(fā)生腸壞死，其病死率可高達4．5%～30%［6］。 因此，探討兒童AAR 后AI 發(fā)生的影響因素對于避免和早期識別嚴重術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。

一、患者年齡與術(shù)后AI 的關(guān)系

有數(shù)據(jù)表明，腹部手術(shù)后AI 常于術(shù)后1 年內(nèi)發(fā)生，本研究梗阻組42 例中有34 例（81%）于術(shù)后1年內(nèi)發(fā)病，而陳琦等［3］對57 例接受腹部手術(shù)患者的臨床資料進行分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后AI 發(fā)病率約73．7%，這也間接證實了腹部手術(shù)中AAR 后的AI 發(fā)病率相對較高。 術(shù)后發(fā)生梗阻的時間與患者年齡存在相關(guān)性，說明AAR 時年齡越小，其術(shù)后發(fā)生AI 的間隔時間越短。 對AAR 后AI 發(fā)生的多因素分析也顯示，年齡較大是其保護因素，筆者認為其機制可能是年齡越小的患者越容易出現(xiàn)腹腔嚴重粘連和腸道蠕動紊亂，而年齡相對較大的患者腸道屏障及蠕動功能更成熟。 Vansovych 等［7］在一項針對成人腹腔粘連的研究中發(fā)現(xiàn)，急性粘連的發(fā)生及粘連后的癥狀均與年齡相關(guān)，并提出機體對粘連的自然抵抗力與年齡和生理指標水平均具有相關(guān)性，但目前尚無對兒童腹腔粘連與年齡相關(guān)性的機制研究，這為今后的研究方向提供了一定的參考。

二、性別與術(shù)后AI 的關(guān)系

據(jù)統(tǒng)計，男性兒童AA 發(fā)病率略高于女性［8］。本研究中納入的168 例也以男性為主（70． 8%）。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示為AI 的保護因素，而女性AAR 后更易出現(xiàn)AI，但目前國內(nèi)外尚缺乏針對性別與AAR 后AI 的相關(guān)性研究。 筆者通過檢索國內(nèi)外文獻，也未發(fā)現(xiàn)相關(guān)證據(jù)表明性別是AAR 后發(fā)生AI 的影響因素，故此結(jié)果需要更多樣本進行進一步驗證。

三、手術(shù)方式對術(shù)后AI 的影響

手術(shù)方式與AI 發(fā)生與否密切相關(guān)。 Goussous等［9］通過比較腹腔鏡及開腹手術(shù)對AI 發(fā)生的影響發(fā)現(xiàn)，因腔鏡下手術(shù)能夠在術(shù)中盡可能減少對腹腔臟器的干擾，且手術(shù)視野更廣、切口更小，所以腹腔鏡術(shù)后腹腔粘連性疾病和腸損傷風險更低。 本研究結(jié)果顯示，使用腹腔鏡是預防AAR 后AI 的保護因素，這進一步證實了腹腔鏡闌尾切除對術(shù)后AI 的預防作用。 目前腹腔鏡闌尾切除已成為闌尾炎手術(shù)治療的金標準，但李苗苗等［2］認為，雖然腹腔鏡闌尾切除的手術(shù)方式在臨床中已得到廣泛應(yīng)用，但具體選擇何種手術(shù)方式應(yīng)視情況而定，若出現(xiàn)下列情況應(yīng)選擇開腹手術(shù)： ①患者監(jiān)護人主動選擇開腹手術(shù)； ②因腹腔臟器與闌尾周圍粘連嚴重導致解剖關(guān)系不清； ③腹膜外位或盲腸壁內(nèi)出現(xiàn)異位闌尾、闌尾惡性腫瘤等特殊情況； ④出現(xiàn)嚴重副損傷（如損傷鄰近腸管、血管）或腹腔鏡下操作困難［10，11］。筆者結(jié)合自身經(jīng)驗，建議在條件允許的情況下，3 歲以下AA 患者盡量采取腹腔鏡手術(shù)，并由操作經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成。

四、患者AA 病程、術(shù)前PCT 與術(shù)后AI 的關(guān)系

腹腔粘連是AI 發(fā)生的主要病因，當腹腔受到炎癥刺激后纖維蛋白滲出，出現(xiàn)纖維蛋白沉積、機化，形成粘連帶，其程度與AA 的炎癥嚴重程度及范圍相關(guān)。 因此，闌尾炎病程越長、炎癥指標水平越高時，腹腔炎癥的嚴重程度和范圍越重，纖維蛋白的滲出和沉積越多，腹腔發(fā)生粘連的程度也就越嚴重。 目前大多數(shù)研究認為CRP、PCT、白細胞計數(shù)等炎癥指標與AA 類型、是否穿孔相關(guān)，但近期也有學者提出不同觀點［12，13］。 本研究發(fā)現(xiàn)CRP、PCT、白細胞計數(shù)等炎癥指標與AA 類型無關(guān)，筆者認為這可能和各炎癥指標在不同病程時間的波動性變化有關(guān)。 國內(nèi)外研究表明，雖然術(shù)前CRP 不足以診斷AA，但CRP 水平相對于PCT、白細胞數(shù)等指標更能準確判斷AA 時體內(nèi)的炎癥程度［13，14］。 病程長、術(shù)前PCT 升高是兒童AAR 后AI 的危險因素，而CRP水平則與術(shù)后AI 無關(guān)，可能原因如下： ①雖然血清CRP 較PCT 能更好地反映體內(nèi)的炎癥程度，但PCT與細菌感染的關(guān)系更為密切，且PCT 在一定程度上更能夠反映闌尾膿腫及腹膜炎的形成情況，所以PCT 更能代表闌尾及其周圍纖維蛋白的滲出情況；②兒童AA 多因急腹癥就診，PCT 較CRP 更能在病程早期升高，所以在早期術(shù)前化驗時PCT 較CRP 值變化更為明顯［15］。 筆者建議，當兒童AA 診斷明確并滿足手術(shù)適應(yīng)證時，應(yīng)及時行手術(shù)治療，避免炎癥持續(xù)加重而導致腹腔粘連［16］。