郭寶文 王明璐 牛 成 徐梓權 尹 瀟 黃鐘杰

1.汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院放射科 (廣東 汕頭 515041)

2.汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院國瑞醫(yī)院放射科 (廣東 汕頭 515041)

3.汕頭大學醫(yī)學院 (廣東 汕頭 515041)

4.深圳市龍華區(qū)婦幼保健院放射科 (廣東 深圳 518109)

輸卵管妊娠(tubal pregnancy，TP)常通過超聲、HCG和病史相結合診斷。但臨床上偶爾由于患者病史提供不清、超聲診斷不明或緊急外傷時，則進一步進行CT或MRI檢查[1-2]。由于CT有電離輻射的危害，妊娠期的女性一般不接受盆腔CT檢查。這造成低年資的影像醫(yī)師對輸卵管妊娠CT接觸少、診斷經(jīng)驗不足。此外，輸卵管膿腫、卵巢囊性病變、卵巢腫瘤等附件區(qū)疾病與輸卵管妊娠影像存在異病同征，這增加了CT診斷難度。因此本研究回顧性分析11例經(jīng)手術病理確診輸卵管妊娠的臨床和CT資料，總結其CT特征，旨在提高CT診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2016年1月至2018年12月期間診治的11例經(jīng)手術及病理證實為輸卵管妊娠的患者資料。其中未產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦9例，年齡28～43歲，平均年齡(35.3±4.8)歲；停經(jīng)時間在44～77d，平均停經(jīng)時間(55.8±10.4)d。均因無明顯誘因下腹痛、陰道出血來診。11例尿β-HCG陽性。

1.2 CT檢查 11例行盆腔CT平掃，其中3例使用GE Discovery HD750 CT掃描，8例使用GE lightspeed VCT掃描。掃描條件：電壓120kV，電流為自動控制電流(ACE)，層厚0.625mm，層間距0.625mm。原始數(shù)據(jù)傳送至工作站(GE ADW 4.4)進行冠狀面及矢狀面重建。

1.3 觀察內(nèi)容 由3名影像科醫(yī)師對CT圖像進行分析，觀察并記錄病灶的位置、形態(tài)、大小、密度、邊界、數(shù)量及其周圍組織情況。

2 結 果

11例均手術病理證實為輸卵管妊娠。輸卵管妊娠位于壺腹部6例、峽部2例、間質部2例和傘端1例。病灶表現(xiàn)為子宮旁單發(fā)腫塊7例，其中囊性灶2例，囊實性灶5例。囊性灶壁光滑，呈等高密度環(huán)征(圖1)。腫塊呈橢圓形或類圓形5例，大小范圍約21～61mm。其中囊壁不完整4例(圖2)，術中證實囊壁不完整處為孕囊破裂并活動性出血。7例孕囊周圍均見斑片狀等高密度血液密度灶。附件形態(tài)觀察不清11例。盆腔積液積血11例。2例子宮形態(tài)觀察欠清。手術發(fā)現(xiàn)輸卵管破裂10例，活動性出血11例。因血腫遮蔽，4例CT平掃未發(fā)現(xiàn)孕囊，手術病理發(fā)現(xiàn)輸卵管壁可見絨毛組織(圖3)，證實為輸卵管妊娠。11例盆腔所見腸管、膀胱及骨盆未見明顯異常。

圖1 盆腔CT平掃，橫斷面。左輸卵管孕囊。圖2 盆腔CT平掃，冠狀面。輸卵管妊娠，為胎囊破裂口。圖3 輸卵管妊娠病理切片(HE×100),輸卵管內(nèi)絨毛組織。

3 討 論

異位妊娠可發(fā)生于輸卵管、腹部、卵巢、子宮間質、手術瘢痕、子宮頸等位置，而95%的異位妊娠位于輸卵管，常見于輸卵管的傘端[3]。異位妊娠臨床典型三聯(lián)征為“腹盆部疼痛、陰道出血和附件區(qū)腫塊”。影像檢查對異位妊娠的診斷和術前評估有重要價值。

3.1 輸卵管妊娠的CT表現(xiàn) 典型輸卵管妊娠CT表現(xiàn)為輸卵管行程囊性或囊實性腫塊，囊壁光滑、增厚或不完整，腫塊與卵巢分界清楚，并常破裂出血[1,3-4]。本研究中有7例病灶表現(xiàn)為附件區(qū)的囊性或囊實性腫塊，其中5例囊壁均勻增厚，呈規(guī)則環(huán)征。由于孕囊壁存在滋養(yǎng)層、豐富的結締組織及血管增生，CT增強胎囊壁可呈環(huán)形強化，類似于輸卵管妊娠超聲典型征象的“火環(huán)征”[1,5-7]。輸卵管妊娠常并發(fā)破裂出血，其內(nèi)容物流出，胎囊失去原有的類圓形、變得不規(guī)則，甚至是消失。CT表現(xiàn)為胎囊不規(guī)則或囊壁不完整，輸卵管因充滿血腫而擴張，可呈“臘腸”樣改變，同時孕囊周圍出現(xiàn)血性積液[8]。輸卵管妊娠破裂并活動性出血時，CT增強檢查可見造影劑溢出血管并聚集在孕囊周圍，形成“環(huán)征”[6,9-10]。隨著出血量逐漸增多, 血腫可包繞子宮并致子宮輪廓顯示不清。同時血腫遮蔽卵巢，使得病變與卵巢異位妊娠鑒別困難。當輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂出血后胚囊死亡，經(jīng)過反復內(nèi)出血、血腫機化變硬、與周圍結構粘連形成腫塊，形成陳舊性宮外孕[11]。輸卵管妊娠診斷困難，需結合臨床病史和實驗室檢查。輸卵管妊娠期間子宮肌細胞可增大、子宮壁可增厚。

3.2 輸卵管妊娠的CT診斷價值 超聲檢查對輸卵管妊娠的診斷有重要臨床價值[12]。但偶爾超聲分辨率或探測視野的原因對異位妊娠診斷不明確，部分病例雖然超聲發(fā)現(xiàn)附件區(qū)腫塊，但無法確診宮外妊娠，在這種情況下臨床應行CT或MRI檢查；在一些不明原因的急性腹痛或外傷患者，急診未能明確患者有妊娠病史，亦需進行CT檢查[1,10]。CT在發(fā)現(xiàn)宮外孕囊及發(fā)現(xiàn)活動性出血方面有明顯優(yōu)勢。對于育齡女性，盆腔CT未能明確發(fā)現(xiàn)孕囊，但出現(xiàn)盆腔積血時，應當警惕宮外孕存在。文獻報道盆腔“哨兵血腫征”對宮外孕破裂出血有一定診斷價值[8]。熟悉輸卵管妊娠CT表現(xiàn)，將有助于提高影像科醫(yī)師診斷水平，減少誤診漏診，使輸卵管妊娠得到早期診斷和治療。

3.3 輸卵管妊娠鑒別診斷 (1)盆腔炎癥性病變。輸卵管膿腫：CT可見輸卵管呈囊狀或梭形擴張，呈“臘腸樣”改變，壁增厚，靜脈期延遲強化，病變邊界模糊，周圍滲出性高密度灶[13]。臨床常伴有腹痛、發(fā)熱和白細胞增高等炎癥表現(xiàn)?；颊邿o出現(xiàn)閉經(jīng)或者早孕反應。盆腔無血性積液。闌尾炎：患者主要表現(xiàn)為轉移性右下腹壓痛和反跳痛，CT掃描可發(fā)現(xiàn)闌尾區(qū)包塊，而盆腹腔積血少見[14-15]。(2)卵巢黃體囊腫或其他附件囊腫(包括巧克力囊腫)：卵巢囊性灶發(fā)生于卵巢輪廓內(nèi)或突出卵巢?；颊邿o閉經(jīng)或者早孕反應，血清β-HCG陰性，無陰道流血癥狀[14,16]。(3)輸卵管癌：原發(fā)性輸卵管癌是一種罕少疾病[17]。輸卵管癌影像表現(xiàn)為附件區(qū)臘腸形、囊實性腫塊，實性腫塊或囊壁結節(jié)形態(tài)不規(guī)則，不均勻強化[18]。臨床癥狀無閉經(jīng)或者早孕反應。

綜上所述，當育齡期女性CT發(fā)現(xiàn)輸卵管區(qū)出現(xiàn)囊性、囊實性腫塊、囊周出血征象時，需警惕輸卵管妊娠。