劉俊玲 贠艷麗 陳繼明,* 秦真岳 鮑明月 王慧慧 鄭亞峰 蔣云芬 施如霞

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 (江蘇 常州 213000)

2.常州市第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 (江蘇 常州 213000)

3.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院 (遼寧 大連 116000)

單孔腹腔鏡技術(shù)是近幾年在傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種微創(chuàng)技術(shù)，該技術(shù)主要通過人體的天然瘢痕臍部進(jìn)行手術(shù)操作，因具有手術(shù)瘢痕隱匿，切口美觀，術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1-2]，受到廣大醫(yī)務(wù)人員及患者的青睞。目前單孔腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域主要用于良性疾病的治療[3-4]，而對婦科惡性腫瘤的治療臨床報(bào)道較少。南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院憑借既往腹腔鏡宮頸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在積累了一定的單孔腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)后，在2017年12月至2018年5月期間利用常規(guī)腹腔鏡器械開展了4例經(jīng)臍單孔腹腔鏡宮頸癌手術(shù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 4例患者，術(shù)前宮頸活組織病理檢查證實(shí)為宮頸鱗狀細(xì)胞癌，其中Ⅰa1期1例、Ⅰb1期1例、Ⅱa1期1例、Ⅱa2期1例。患者年齡(41～46)歲，平均年齡42歲；孕次3-6次，平均孕次5次；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次2次。單孔腹腔鏡宮頸癌手術(shù)的開展經(jīng)常州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)器械 單孔腹腔鏡手術(shù)專用Triport套管(由北京航天卡迪公司生產(chǎn)，中央有2個(gè)5mm的通道及2個(gè)12mm的通道)，史賽克全套數(shù)字腹腔鏡系統(tǒng)，30°的常規(guī)腹腔鏡鏡頭，以及其他常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械，如手術(shù)剪刀、分離鉗、超聲刀、吸引器、持針器及雙極電凝鉗等。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)范圍 1例Ⅰa1期患者行微切口單孔腹腔鏡下全子宮+雙側(cè)輸卵管切除；1例Ⅰb1期患者行單孔腹腔鏡下廣泛子宮切除+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+卵巢動靜脈高位結(jié)扎+膀胱鏡檢查+雙側(cè)輸尿管置管術(shù)；1例Ⅱa1期患者行單孔腹腔鏡下廣泛子宮全切術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+左側(cè)卵巢懸吊術(shù)。1例Ⅱa2期患者因病灶較大，術(shù)中出血多、手術(shù)困難而增加了操作孔改為傳統(tǒng)腹腔鏡下廣泛子宮切除+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+膀胱鏡下雙側(cè)輸尿管支架植入術(shù)。

圖1 置入單孔Triport套管。圖2 凝切子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶。圖3 高位懸吊卵巢。圖4 髂總血管區(qū)淋巴結(jié)。圖5 髂外血管區(qū)淋巴結(jié)。圖6 髂內(nèi)血管區(qū)淋巴結(jié)。圖7 閉孔區(qū)淋巴結(jié)。圖8 打開子宮膀胱返折腹膜。圖9 分離雙側(cè)直腸側(cè)窩。圖10 游離輸尿管。圖11 切斷骶韌帶。圖12 放置T型引流管。

1.3.2 手術(shù)主要步驟 (1)麻醉、體位：氣管內(nèi)插管全身麻醉，放置肩托后取膀胱截石位(頭低腳高≥30度)。(2)通路的建立：采用布巾鉗鉗夾提起臍孔兩側(cè)，經(jīng)臍部正中于臍輪上方及下方縱行切開臍孔皮膚取長約0.5～2.5cm的切口，逐層切開皮膚及皮下脂肪，置入單孔Triport套管(圖1)，其中12mm通道作為鏡頭孔，其余三個(gè)通道作為操作孔。連接氣腹管，充入二氧化碳建立氣腹(壓力：12～15mmHg)。陰道放舉宮器便于操縱子宮。

1例Ⅰa1期宮頸癌術(shù)式-全子宮切除+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)： 雙極電凝鉗電凝子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶, 超聲刀凝切之(圖2)；單極電凝鉤打開闊韌帶前后葉及子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，處理宮旁組織，雙極電凝鉗電凝左子宮動靜脈，超聲刀逐步凝切之；超聲刀逐步凝切雙側(cè)主韌帶、部分骶韌帶及內(nèi)側(cè)部分腹膜；助手用杯狀舉宮器，暴露陰道前穹窿，單極電凝鉤打開之，超聲刀逐步切開陰道穹窿，離斷子宮。超聲刀切下雙側(cè)輸卵管。

1例Ⅰb1期及1例Ⅱa1期宮頸癌手術(shù)步驟：(1)處理雙側(cè)卵巢血管及凝切雙側(cè)圓韌帶：超聲刀打開雙側(cè)卵巢血管表面腹膜，向上游離卵巢動靜脈至髂總血管水平，并游離伴行的輸尿管。不保留附件者，雙極電凝并切斷卵巢動靜脈；保留卵巢者，將卵巢固有韌帶切斷并切除輸卵管，向上游離的卵巢至髂總動脈以上的髂窩，準(zhǔn)備行高位懸吊[將游離卵巢經(jīng)側(cè)腹膜切口從腹膜后拉至腹腔，并將其固定在側(cè)髂窩腹膜切口處(圖3)]。自切開卵巢血管表面的側(cè)腹膜向下繼續(xù)打開側(cè)腹膜至圓韌帶入盆側(cè)壁處，近盆壁側(cè)用超聲刀凝切圓韌帶。(2)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：超聲刀剪開右側(cè)側(cè)腹膜至右髂總動脈分叉處上方3cm水平處，暴露盆腔側(cè)間隙，清除右側(cè)腰大肌外側(cè)2cm脂肪組織，暴露生殖股神經(jīng)、輸尿管、髂血管區(qū)域。沿髂血管自上而下切除右髂總血管區(qū)(圖4)、右髂外血管區(qū)(圖5)、腹股溝深及右髂內(nèi)血管區(qū)淋巴結(jié)(圖6)。提起膀胱閉鎖支即髂內(nèi)動脈終末支，向內(nèi)下推開膀胱顯露閉孔窩，暴露閉孔神經(jīng)，沿閉孔神經(jīng)前自下而上超聲刀切除右側(cè)閉孔區(qū)淋巴結(jié)(圖7)。同法處理左側(cè)盆腔淋巴結(jié)。(3)打開子宮膀胱返折腹膜(圖8)，下推膀胱：超聲刀自子宮膀胱返折腹膜下方1～2cm處，切開返折腹膜，分離膀胱陰道間隙的疏松組織，直達(dá)子宮頸外口水平下4cm。(4)處理子宮動脈：打開闊韌帶后葉，分離宮旁疏松組織，暴露子宮血管，提起髂內(nèi)動脈閉鎖支，游離子宮動脈，自其起始部凝切。(5)分離直腸窩及直腸側(cè)窩，游離輸尿管：沿子宮直腸返折腹膜上方1cm處切開返折腹膜，將直腸與陰道后壁分離，下達(dá)宮頸外口下4cm，兩側(cè)達(dá)骶韌帶，完全暴露骶韌帶。從腹膜上分離輸尿管，分離雙側(cè)直腸側(cè)窩(圖9)。沿輸尿管隧道入口，游離輸尿管至輸尿管入膀胱處(圖10)。(6)處理子宮骶韌帶及主韌帶：在距宮頸3cm處切斷骶韌帶(圖11)。暴露膀胱側(cè)窩，在膀胱側(cè)窩及直腸側(cè)窩間，距宮頸3cm處切斷主韌帶。(7)處理陰道旁組織、切開陰道壁：超聲刀切除陰道旁組織，在穹隆下約3cm處，電極電凝鉤環(huán)切陰道壁。自陰道取出標(biāo)本。(8)消毒陰道殘斷，用1-0可吸收線經(jīng)陰道連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端，并同時(shí)T型引流管一根(圖12)。(9)根據(jù)術(shù)中情況決定是否行膀胱鏡檢查及放置雙側(cè)輸尿管支架，預(yù)防輸尿管瘺的發(fā)生。

2 結(jié) 果

本研究中4 例患者手術(shù)均獲得成功，3 例患者術(shù)中未增加其他通道，均無圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時(shí)間為1 9 5 ～3 4 0(3 0 3.3±9 5.4)m i n，術(shù)中出血量5 0 ～3 0 0(2 1 6.7±1 4 4.3)m L，淋巴結(jié)檢出數(shù)為19～26(22.5±4.9)枚，術(shù)后住院時(shí)間6～14(10.3±4.0)d，術(shù)后肛門排氣時(shí)間1.0～1.5d，術(shù)后10～14d拔除尿管，小便正常，無尿潴留發(fā)生。1例Ⅱa2期患者術(shù)中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡，手術(shù)時(shí)間485min，術(shù)中出血量1000mL，淋巴結(jié)檢出數(shù)29枚，術(shù)后住院天數(shù)15d，患者術(shù)后發(fā)生陰道殘端感染，予抗感染、陰道消毒換藥后傷口愈合?；颊咝g(shù)中放置的雙側(cè)輸尿管支架，均于術(shù)后3月順利拔出，無輸尿管瘺的發(fā)生。4例患者術(shù)后病理檢查均證實(shí)為宮頸鱗狀細(xì)胞癌，其中1例Ⅰb1期術(shù)后病理檢查示癌浸潤深度＜1/2肌層(約0.6cm)，浸潤癌水平長度1.2cm，脈管內(nèi)見癌栓，余組織未見癌浸潤。1例Ⅱa2期術(shù)后病理示癌浸潤至深肌層(浸潤深度1.0cm，＞1/2宮頸全層；水平長度2.8cm)；脈管內(nèi)見癌栓，余組織未見癌浸潤。其余患者脈管內(nèi)未見癌栓，淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。

4例患者隨訪至今，臍部傷口愈合良好，瘢痕隱蔽，陰道殘端愈合良好，無明顯腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象，無死亡病例。

3 討 論

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率在我國女性惡性腫瘤中居第二位。宮頸癌的發(fā)病率與死亡率比較高，目前其治療手段多采用手術(shù)為主，輔以放療及化療的綜合治療手段。

宮頸癌傳統(tǒng)手術(shù)方式為開腹手術(shù)治療，但是開腹手術(shù)患者腹部手術(shù)瘢痕較長，不僅影響美觀，還給患者造成較大的心理壓力和心理創(chuàng)傷。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已越來越廣泛地應(yīng)用婦科惡性腫瘤的治療。研究表明，腹腔鏡手術(shù)在婦科惡性腫瘤的治療中具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、切口小而美觀，且術(shù)后生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)[5-7]。隨著人們微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single site surgery，LESS)技術(shù)逐漸開展起來，其適應(yīng)證主要包括卵巢囊腫剔除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、附件切除術(shù)、子宮肌瘤剝出術(shù)等。研究表明，由于單孔腹腔鏡技術(shù)穿刺部位為臍部，單一切口，故術(shù)后瘢痕隱匿，較傳統(tǒng)腹腔鏡不僅切口更為美觀，同時(shí)具有術(shù)后疼痛較輕，切口感染率、切口疝發(fā)生率低，患者術(shù)后滿意度高等優(yōu)點(diǎn)[8-10]。隨著醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的進(jìn)步，人們也開始嘗試將單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的治療如盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃、早期子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)、宮頸癌根治手術(shù)等[11-13]。我院基于相關(guān)研究報(bào)道，在先前單孔腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累下，將單孔腹腔鏡手術(shù)用于4例宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者的治療，其中3例患者手術(shù)順利，術(shù)中未增加其他通道，患者術(shù)后切口疼痛輕、腸道功能恢復(fù)快、切口美觀、術(shù)后患者滿意度高，與相關(guān)研究一致。1例Ⅱa2期宮頸癌，由于病灶范圍大，操作困難，術(shù)中出血多，故轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡完成手術(shù)，手術(shù)順利。由于LESS手術(shù)存在一定的局限性和操作難度，因此采用LESS治療宮頸癌時(shí)，筆者覺得需注意以下幾點(diǎn)問題：(1)開展宮頸癌LESS手術(shù)前，術(shù)前應(yīng)積累常規(guī)婦科LESS的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，尤其是全子宮切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累，同時(shí)應(yīng)熟練掌握腹腔鏡宮頸癌手術(shù)的技能。(2)由于該手術(shù)困難，建議選擇合適的患者，以保證手術(shù)的順利和患者的安全。對于腹部肥胖、盆腔黏連、腫塊較大的局部晚期宮頸癌，不建議采用LESS手術(shù)。(3)由于LESS手術(shù)缺少助手幫忙，術(shù)中暴露顯得尤為重要，為更好地暴露手術(shù)野，術(shù)前應(yīng)充分灌腸，減少腸道對手術(shù)的干擾。術(shù)中清掃盆腔淋巴結(jié)時(shí)，術(shù)者可采用絲線腹部懸吊的方式，將雙側(cè)閉鎖臍韌帶進(jìn)行牽引，以充分暴露閉孔區(qū)域利于淋巴清掃。(4)“打輸尿管隧道，游離輸尿管”是宮頸癌手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)，在LESS手術(shù)時(shí)，術(shù)者應(yīng)充分了解解剖，提前打好組織間隙，有條不紊地進(jìn)行手術(shù)，盡量避免處理隧道時(shí)引起出血，一旦出現(xiàn)損傷血管，引起出血，建議采用縫合方式止血，盡量避免在輸尿管處理完善前采用電凝方式止血(此方式容易導(dǎo)致輸尿管的熱損傷)。(5)處理宮旁主韌帶時(shí)建議采用智能電凝設(shè)備，如Ligasure或帶有良好電凝功能的超聲刀(ACE+7)。(6)LESS宮頸癌手術(shù)陰道殘端的縫合可在鏡下完成，對于縫合困難的病例，可考慮選擇陰式縫合方式。(7)LESS宮頸癌手術(shù)時(shí)間相對較長，訓(xùn)練有素的團(tuán)隊(duì)合作十分重要。(8)對于手術(shù)困難的病例，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡或開腹手術(shù)，以確?；颊叩陌踩１狙芯?例Ⅱa2期患者在實(shí)施單孔腹腔鏡手術(shù)困難，進(jìn)展不順利時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，安全順利地完成了手術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好。

本研究初步證明LESS應(yīng)用于宮頸癌的治療可能是安全可行的。目前國內(nèi)外對于LESS的研究尚缺乏大樣本、前瞻性隨機(jī)對照研究，來明確該技術(shù)的優(yōu)勢，故對于LESS應(yīng)用于宮頸癌的治療尚需大樣本進(jìn)一步深入研究，以明確該技術(shù)在宮頸癌治療中的安全性及可行性。