李金欒

南陽(yáng)市南石醫(yī)院婦產(chǎn)科 (河南 南陽(yáng) 473065)

子癇前期(preeclampsia，PE)為妊娠期特有并發(fā)癥，通常于妊娠20周后表現(xiàn)出血壓上升、蛋白尿增多癥狀。PE患兒多伴營(yíng)養(yǎng)受限，增加胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction, FGR)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于母嬰結(jié)局[1]。有研究發(fā)現(xiàn)PE患者FGR發(fā)生率上升，部分FGR患者隨孕周增加表現(xiàn)出PE[2-3]。近年來(lái)臨床上PE合并FGR病例有所增加，機(jī)體多呈現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，可能損傷孕婦器官功能，威脅其性命[4]。采取何種方式改善PE合并FGR患者血液高凝，恢復(fù)胎盤(pán)血液供應(yīng)為其治療重點(diǎn)。硫酸鎂具有擴(kuò)張血管、穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞、解除血管痙攣等作用，是PE治療一線藥物，關(guān)于硫酸鎂治療PE相關(guān)報(bào)道多，且近年來(lái)硫酸鎂用于FGR也有所報(bào)道，但多聯(lián)合低分子肝素或其他藥物干預(yù)，而少有報(bào)道硫酸鎂對(duì)PE合并FGR患者的影響。本研究主要探討硫酸鎂對(duì)PE合并FGR孕婦心臟功能及胎盤(pán)質(zhì)量的影響，并分析其可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年1月至2018年1月收治的PE合并FGR孕婦52例，計(jì)為觀察組。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合PE、FGR相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均單胎妊娠；胎兒未表現(xiàn)出畸形，無(wú)需終止妊娠；知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血障礙；合并胎盤(pán)前置等其他妊娠合并癥；孕婦重要臟器嚴(yán)重障礙；近期有慢性感染病史；精神異常；硫酸鎂過(guò)敏史；可能使用過(guò)影響硫酸鎂效果的藥物；資料不全。孕婦年齡24～35歲，平均年齡(28.05±2.34)歲；妊娠28～36周，平均妊娠(32.58±2.24)周；經(jīng)產(chǎn)婦16例。選擇同期正常孕婦50例為對(duì)照組，無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥，年齡22～34歲，平均年齡(27.89±2.50)歲；妊娠28～36周，平均妊娠(32.25±2.15)周；經(jīng)產(chǎn)婦14例。年齡、妊娠時(shí)間、生育史兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 觀察組患者接受對(duì)癥處理，如血壓過(guò)高給予硝苯地平緩釋片等降壓處理，控制孕婦血氧160/110mmHg以下；對(duì)于妊娠34周內(nèi)孕婦來(lái)說(shuō)，需給予地塞米松靜注以促胎肺成熟；對(duì)于低蛋白血癥孕婦來(lái)說(shuō)，需給予白蛋白干預(yù)，同時(shí)根據(jù)孕婦情況給予營(yíng)養(yǎng)支持。另外孕婦還給予硫酸鎂(裕松源藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41025692)沖擊治療，初始沖擊量1d5g，隨后以1d15～20g維持，連續(xù)用藥1周。

1.3 觀察指標(biāo) 通過(guò)Biozcom數(shù)字化無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、左心做功指數(shù)(LCWI)等指標(biāo)。

進(jìn)行四維彩色超聲檢查，對(duì)臍動(dòng)脈收縮末期峰值/舒張末期峰值(S/D)、阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)測(cè)定。

清晨空腹抽血，靜置60min，以2000轉(zhuǎn)/min速度離心10min，血清分離后保存待測(cè)。通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法(E L I S A)測(cè)定血清可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-1(sFlt-1)、Toll樣受體4(TLR4)水平。

上述指標(biāo)觀察組于治療前、治療1周后測(cè)定，而對(duì)照組于孕檢當(dāng)天進(jìn)行。記錄兩組孕婦新生兒出生體重、出生1min Apgar評(píng)分及胎盤(pán)質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)變化 觀察組治療前MAP明顯大于對(duì)照組，CO、CI明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組治療后MAP比治療前下降，CO、CL上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但治療后MAP仍明顯高于對(duì)照組，CO、CL低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組治療前后HR、LCWI與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 臍動(dòng)脈血流情況 觀察組治療前臍動(dòng)脈S/D、RI、PI均明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組治療后S/D、PI比治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而治療前后RI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組治療后S/D、RI、PI均明顯大于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 血清sFlt-1、TLR4水平 觀察組治療前后血清sFlt-1、TLR4水平均明顯大于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組治療后血清sFlt-1、TLR4水平比治療前均明顯下降(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 新生兒出生體重、出生1min Apgar評(píng)分及胎盤(pán)質(zhì)量 觀察組新生兒出生體重、出生1min Apgar評(píng)分、胎盤(pán)質(zhì)量均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表1 兩組孕婦血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組孕婦血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：＊表示與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；#表示與治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。下同。

組別 時(shí)間 例數(shù) HR(次/min) MAP(mmHg) CO(L/min) CI[L/(min·m2)] LCWI觀察組 治療前 52 81.86±5.36 121.46±10.32＊ 4.42±0.68＊ 2.70±0.31＊ 4.03±0.56 治療后 52 83.64±4.98 105.12±6.58＊# 5.70±0.61＊# 3.38±0.34＊# 4.15±0.72對(duì)照組 50 82.13±4.05 85.84±9.15 6.47±0.73 3.59±0.47 3.90±0.54

表2 兩組孕婦臍動(dòng)脈血流指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組孕婦臍動(dòng)脈血流指標(biāo)比較(±s)

組別 時(shí)間 例數(shù) S/D RI PI觀察組 治療前 52 3.24±0.30＊ 0.70±0.08＊ 0.98±0.12＊ 治療后 52 2.61±0.24＊# 0.68±0.07＊ 0.86±0.10＊#對(duì)照組 50 2.35±0.26 0.55±0.06 0.80±0.09

表3 兩組孕婦血清slt-1、TLR4水平比較(±s)

表3 兩組孕婦血清slt-1、TLR4水平比較(±s)

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表4 兩組新生兒生體重、生1分鐘Apgar評(píng)分及胎盤(pán)質(zhì)量比較(±s)

表4 兩組新生兒生體重、生1分鐘Apgar評(píng)分及胎盤(pán)質(zhì)量比較(±s)

注：＊表示與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

組別 例數(shù) 新生兒出生體重(g) 出生1分鐘Apgar評(píng)分(分) 胎盤(pán)質(zhì)量(g)觀察組 52 1980.65±185.24＊ 7.89±0.63＊ 294.00±33.18＊對(duì)照組 50 2302.71±200.69 9.00±0.85 323.68±36.95

3 討 論

PE病理基礎(chǔ)為全身小血管痙攣，孕婦機(jī)體血液高凝，血流動(dòng)力學(xué)異常變化可能對(duì)孕婦相關(guān)器官功能造成不同程度的影響，同時(shí)會(huì)影響胎盤(pán)組織血液供應(yīng)，造成胎兒難以獲取充分的營(yíng)養(yǎng)，引發(fā)FGR[6]。為此采取有效措施改善PE合并FGR孕婦血流動(dòng)力學(xué)，改善胎兒預(yù)后一直是臨床研究的重難點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，相比正常孕婦，PE合并FGR孕婦MAP顯著高，CO、CI顯著低。其中MAP對(duì)PE孕婦血壓反映，CO對(duì)心臟排出量反映，CI對(duì)心肌收縮力反映，提示PE合并FGR孕婦心臟功能代償期，若未及時(shí)干預(yù)或干預(yù)不當(dāng)可能引發(fā)心力衰竭。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，相比正常孕婦，PE合并FGR孕婦臍動(dòng)脈S/D、RI、PI均明顯大，提示臍動(dòng)脈血流異?？赡軈⑴cPE合并FGR發(fā)生過(guò)程。張玲[7]研究發(fā)現(xiàn)硫酸鎂能有效改善重度PE孕婦子宮動(dòng)脈、子宮螺旋動(dòng)脈血流情況，有利于胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備。左坤等[8]通過(guò)治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)硫酸鎂能明顯減小重度PE孕婦血壓，增多CO，而對(duì)其HR、LCWI無(wú)明顯影響。Biozcom數(shù)字化無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不僅能對(duì)HR、MAP、CO等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)連續(xù)監(jiān)測(cè)，便于PE合并FGR孕婦心臟等重要器官損傷與否的評(píng)估，而且還可保存數(shù)據(jù)，生成趨勢(shì)圖，對(duì)多器官功能衰竭有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后MAP明顯下降，CO、CI明顯增多，提示硫酸鎂能有效控制PE合并FGR孕婦血壓，增多心輸出量。而觀察組治療前后HR、LCWI與正常孕婦比較無(wú)顯著差異，提示硫酸鎂對(duì)孕婦心率、左心做功影響不明顯。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)硫酸鎂能明顯降低S/D、PI，其原因可能是硫酸鎂通過(guò)對(duì)神經(jīng)肌肉接頭作用以抑制鈣離子、乙酰膽堿釋放，接觸骨骼肌痙攣，可預(yù)防或控制子癇發(fā)生，同時(shí)該藥物可刺激合成前列環(huán)素，降低機(jī)體對(duì)血管緊張素II的反應(yīng)，緩解小動(dòng)脈痙攣，減少血管阻力，進(jìn)而改善血流動(dòng)力學(xué)。

韓靜等[11]研究發(fā)現(xiàn)硫酸鎂可能是通過(guò)降低血清胱抑素C水平以治療重度PE；陳曉妮等[12]研究表明硫酸鎂對(duì)SP的治療機(jī)制可能與其下調(diào)TLR4有關(guān)。TLR4被發(fā)現(xiàn)與PE密切相關(guān)，其高表達(dá)是PE發(fā)生啟動(dòng)因子[13]。sFlt-1為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體，秦潔等[14]研究表明PE孕婦中血清sFlt-1高表達(dá)，且硫酸鎂能有效降低血清sFlt-1水平。本研究結(jié)果顯示，硫酸鎂能明顯降低血清TLR4、sFlt-1水平。分析其機(jī)制：硫酸鎂一方面刺激前列環(huán)素合成，減少機(jī)體對(duì)血管緊張素素Ⅱ的反應(yīng)，以抑制鈣離子內(nèi)流，緩解血管痙攣，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，另一方面該藥物可促三磷酸腺苷生理功能恢復(fù)，可擴(kuò)張血管。本研究結(jié)果還顯示，雖然硫酸鎂能有效改善孕婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低血清TLR4、sFlt-1水平，但均未恢復(fù)到正常范圍。這可能與PE合并FGR病情復(fù)雜有關(guān)，單純硫酸鎂干預(yù)難以達(dá)到預(yù)期效果，需聯(lián)合低分子肝素或其他藥物干預(yù)[15-16]。郭珍等[17]研究表明，相比硫酸鎂沖擊、常規(guī)對(duì)癥治療，加以低分子肝素能明顯增加PE合并FGR孕婦胎盤(pán)質(zhì)量，改善胎兒預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，相比正常孕婦，PE合并FGR孕婦胎盤(pán)質(zhì)量、新生兒出生體重、出生1min Apgar評(píng)分均顯著低，可見(jiàn)PE合并FGR會(huì)增加胎兒不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而本研究未設(shè)置治療對(duì)照組，不能通過(guò)比較分析硫酸鎂對(duì)胎盤(pán)質(zhì)量的影響，有待日后通過(guò)大樣本、多中心研究進(jìn)一步分析。