許 凌

廈門長庚醫(yī)院口腔科 (福建 廈門 361026)

臨床將發(fā)生在牙支持組織的疾病稱為牙周病。其作為一種臨床常見的口腔疾病，是成年人牙缺失的主要原因之一，患者多伴有牙齦出血、牙周袋形成、牙周萎縮等癥狀，積極有效的早期治療干預是促進患者病情轉(zhuǎn)歸、改善其預后的關鍵[1]。相關研究認為，牙周引導組織再生技術(guided tissue regeneration，GTR)是臨床改善牙周病變區(qū)域環(huán)境、修復牙周骨缺損、改善患者咀嚼功能的常見途徑[2]，能有效利用屏障膜阻隔上皮和牙齦結(jié)締組織進入處理后的牙根面，以此促使牙周膜細胞優(yōu)先分化形成新的牙周膜、牙槽骨及牙骨質(zhì)[3]，達到修復治療的目的。當前臨床對GTR的報道集中于牙周病的治療干預中，鮮有研究針對影響CTR治療效果的危險因素展開分析?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治?18例行GTR治療的牙周病患者臨床資料，以探討GTR在牙周病臨床治療中的價值及影響其療效的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年2月至2015年4月于我院進行GTR治療的118例牙周病患者臨床資料。納入標準：符合《中國牙周病防治指南(2015版)》[4]中牙周病相關診斷標準者；符合《口腔科學(第8版)》[5]中GTR相關治療適應癥者；臨床資料完整者；年齡超過18歲且不足80歲者；經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會通過且自愿簽署知情同意書者。排除標準：合并精神疾病、其他口腔疾病、嚴重器質(zhì)性病變、重要臟器功能障礙、凝血功能障礙、意識障礙、自身免疫性疾病或惡性腫瘤者；孕期或哺乳期婦女；年齡不足18歲或超過80歲者；過敏體質(zhì)或相關治療禁忌癥者；中途更改治療方案、轉(zhuǎn)院、死亡或隨訪期失聯(lián)者。此次入組患者中男性68例，女性50例；年齡29～77歲，平均年齡(46.8±4.8)歲；中位病程(1.6±0.6)年；牙周袋深度(4.5±1.7)mm；骨缺損情況：1處48例，2處36例，3處28例，4處及以上6例。根據(jù)治療效果將118例受試者分為療效優(yōu)良組(n=86)和療效不佳組(n=32)。兩組患者一般資料比較見表1。

1.2 手術方法 參考《中國牙周病防治指南(2015版)》[4]中相關內(nèi)容完成手術。術前30d常規(guī)予以潔治、刮治、調(diào)K等口腔基礎治療，術前48h予以漱口液及抗生素干預；于患側(cè)唇部做梯形切口，冠方行保留齦乳頭的弧形切口；翻開粘骨膜瓣，進行袋內(nèi)壁刮治術，生理鹽水反復沖洗；手術復位位移的單個牙，后牙弓夾板固定；在骨缺損部位植入適量的BIO-OSS多孔骨，按照缺損的形狀塑形并適當加壓；將BIO-GIDE膠原膜覆蓋于人工骨外側(cè)，調(diào)整冠方外形，使其同牙頸部根面完全貼合；鈍性分離并松解粘骨膜瓣的根方，將骨膜瓣適當上提，使其盡量接近正常的頸緣位置；將齦乳頭對位縫合，牙周行制劑塞治；術后常規(guī)應用抗菌素，2周后去除塞治劑，8周后去除牙弓夾板。

1.3 療效評估依據(jù) 參考《中國牙周病防治指南(2015版)》[4]及《口腔科學(第8版)》[5]中相關要求評估療效。顯效：術后1年無炎癥，牙周袋消失，牙齒無松動，X線片示植骨區(qū)密度增加，牙周形態(tài)正常；有效：術后1年無炎癥，牙周袋變淺，牙齒松動程度減輕，X線片示植骨區(qū)密度增加；無效：術后1年臨床表現(xiàn)及X線片示檢查結(jié)果均無改善。治療結(jié)果為顯效或有效者納入療效優(yōu)良組，治療結(jié)果為無效則納入療效不佳組。

1.4 觀察指標 回顧性分析118例G牙周病患者臨床資料，記錄其治療前、治療1年后相關指標[菌斑指數(shù)(PLI)、探診深度(PD)、牙松動度(TM)、附著喪失(AL)、牙齦指數(shù)(GI)]檢查結(jié)果差異。比較療效優(yōu)良組和療效不佳組患者年齡、性別、口腔衛(wèi)生條件、吸煙情況、治療早期廣譜抗生素應用情況、牙周骨缺失形態(tài)、齦瓣厚度、牙根解剖形態(tài)、術后維護情況、術后屏障膜暴露情況等一般資料差異，對單因素分析后存在顯著性差異的指標進行非條件Logistic多元逐步回歸分析，記錄影響GTR療效的危險因素。

1.5 統(tǒng)計學方法 將相關數(shù)據(jù)輸入至統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0中進行分析，計數(shù)資料采用(%)表示，進行χ2檢驗；計量資料采用(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后相關指標檢測結(jié)果比較 治療1年后，118例受試者PLI、PD、AL、GI等指標檢查結(jié)果均較治療前明顯降低，TMI度率則較治療前明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 影響GTR治療效果的單因素分析 118例受試者術后療效評估為顯效或有效者86例(療效優(yōu)良組)，療效評估結(jié)果為無效者32例(療效不佳組)；兩組患者性別比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，年齡、吸煙情況、口腔衛(wèi)生條件、治療早期使用廣譜抗生素情況、牙周骨缺失形態(tài)、齦瓣厚度、牙根解剖形態(tài)、術后維護情況及術后屏障膜暴露情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 影響GTR治療效果的多因素分析 經(jīng)多因素logistic回歸分析可知，吸煙、治療早期使用廣譜抗生素情況、牙周骨缺失形態(tài)、齦瓣厚度、牙根解剖形態(tài)、術后維護情況及術后屏障膜暴露等是影響GTR治療效果的獨立危險因素(P＜0.05)，見表3。

表1 治療前后相關指標檢測結(jié)果比較[(±s)，n(%)]

表1 治療前后相關指標檢測結(jié)果比較[(±s)，n(%)]

注：＊表示與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

時間 例數(shù) PLI PD(mm) GI AL(mm) TM Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度治療前 118 2.4±0.5 8.6±1.2 2.3±0.6 6.3±1.8 2(1.7) 72(61.0) 44(37.3)治療1年后 118 1.0±0.4＊ 4.7±1.0＊ 1.1±0.4＊ 3.4±1.2＊ 58(49.2)＊ 34(28.8)＊ 26(22.0)＊

表2 影響GTR治療效果的單因素分析[(±s)，n(%)]

表2 影響GTR治療效果的單因素分析[(±s)，n(%)]

注：＊表示與療效不佳組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

項目 療效優(yōu)良組(n=86) 療效不佳組(n=32)年齡(歲) 46.3±4.8＊ 67.8±5.1性別 男 48(55.8) 17(53.1) 女 38(44.2) 15(46.9)口腔衛(wèi)生條件 較差 10(11.6)＊ 24(75.0) 良好 76(88.4)＊ 8(25.0)治療早期廣譜抗生素應用情況 使用 58(67.4)＊ 10(31.3) 未使用 28(32.6)＊ 22(68.7)吸煙 是 14(16.3)＊ 18(56.3) 否 72(83.7)＊ 14(43.7)牙周骨缺失形態(tài)(牙槽骨缺損形成的骨壁與牙體長軸之間形成的角度，°) ≤25 62(72.1)＊ 11(34.4) ＞25 24(27.9)＊ 21(65.6)齦瓣厚度(mm) ≤1 14(16.3)＊ 20(62.5) ＞1 72(83.7)＊ 12(37.5)牙根解剖形態(tài) 根分叉區(qū)牙根相距近 23(26.7)＊ 18(56.3) 牙根發(fā)育異常 18(20.9)＊ 16(50.0)術后維護情況 是 66(76.7)＊ 16(50.0) 否 20(23.3)＊ 16(50.0)術后屏障膜暴露情況 是 30(34.9)＊ 26(81.3) 否 56(65.1)＊ 6(18.7)

表3 影響GTR治療效果的多因素logistic回歸分析

3 討 論

牙周病是一種危害人類牙齒及健康安全的常見口腔疾病，早期癥狀輕微，難以引起重視，一旦病情發(fā)展為長期慢性感染，則可能因炎癥反復發(fā)作引起牙齦紅腫、疼痛、牙齒松動、位移、咀嚼無力等癥狀，對患者咀嚼功能及生活質(zhì)量影響較大。GTR是當前臨床治療牙周病的常見途徑之一，相較于牙周再附著手術而言，該術式對消除患處感染、重建牙周組織結(jié)構(gòu)的效果更突出[6]，臨床應用效果理想。

本研究也就GTR的治療效果展開分析，發(fā)現(xiàn)118例牙周病患者在接受GTR治療后，PLI、PD、AL、GI等指標檢測結(jié)果較治療明顯降低，TM評估為Ⅰ度的患者人數(shù)較治療前明顯提高，同謝紅幗等[7]報道結(jié)論基本一致，證實GTR在促進牙周病患者病情轉(zhuǎn)歸、提高其牙周組織正常結(jié)構(gòu)重建效果等方面具有積極影響。此前有報道指出，GTR使用的BIO-GIDE膠原膜具有微孔結(jié)構(gòu)，無抗原性，不僅組織柔韌性好、可塑性強，還有理想的組織相容性及可吸收性[8]，其網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)能增加附著力，在無需二次手術取出的前提下加快牙周組織新生速度，于患者預后恢復有利。術中應用的BIO-OSS多孔骨則是一種天然的移植材料，有精細的骨小梁結(jié)構(gòu)及內(nèi)部孔隙[9]，可為成骨細胞的植入提供支架。BIO-OSS多孔骨及BIO-GIDE膠原膜聯(lián)合用于GTR的治療中，能在阻隔破骨細胞的同時促進成骨細胞植入[10]，以加快新骨形成速度，為骨結(jié)構(gòu)再生提供條件。

除GTR的臨床療效外，本研究還就影響其治療效果的危險因素展開探究，發(fā)現(xiàn)年齡和口腔衛(wèi)生條件是影響GTR療效的單因素而非多因素，同等報道結(jié)論[11]類似。此前已有報道就年齡對GTR療效的影響展開討論，認為隨著年齡的增長，機體體液免疫逐漸減弱，免疫系統(tǒng)活力也隨之降低，可影響人體對外界細菌感染的抵抗力，從而促使口腔菌斑中的細菌通過激活白細胞介素-1等細胞因子促進基質(zhì)金屬蛋白酶等酶類釋放，以破壞骨組織和膠原纖維，影響骨結(jié)構(gòu)重建進程，需引起重視。此外，吸煙、治療早期是否使用廣譜抗生素、術后維護情況及術后屏障膜暴露情況等也同GTR療效關系密切。相關研究認為，吸煙既是牙周疾病發(fā)病的主要危險因素，又是影響GTR療效的獨立危險因素[12]。香煙中的尼古丁等有害成分一旦積蓄于牙根表面，可毒害牙周膜細胞，對臨床治療效果產(chǎn)生不良影響，故建議有長期吸煙習慣的患者在治療期間規(guī)范自身行為，明確吸煙對疾病控制的危害，以此提高治療效果，促進病情轉(zhuǎn)歸。另外，在治療早期合理應用廣譜抗生素能有效降低術區(qū)內(nèi)細菌量，從而平衡口腔內(nèi)微環(huán)境，對提高牙周附著水平及牙槽骨密度有利。術后維護同應用抗生素一樣，是鞏固GTR治療效果的有效途徑，專業(yè)的術后維護指導涵蓋口服抗生素、術區(qū)清潔指導等內(nèi)容，醫(yī)師在此環(huán)節(jié)需重點留意患者屏障膜暴露情況、齦瓣血供及牙周袋內(nèi)溢膿情況，以選擇取出屏障膜的最佳時機，合理調(diào)整膜放置位置，為GTR臨床療效的提升提供條件。李文波[13]也認為，屏障膜暴露作為GTR最常見的并發(fā)癥，可加快細菌沉積進度、增加口腔內(nèi)細菌量，不利于術后菌斑控制，即便常規(guī)應用含漱液含漱處理，也難以阻止屏障膜上細菌沉積進程，于療效提升不利。

除可調(diào)控的影響因素外，本研究還發(fā)現(xiàn)牙周骨缺失形態(tài)、齦瓣厚度、壓根解剖形態(tài)等也是影響GTR治療效果的常見因素，需引起重視。當前臨床常用牙槽骨缺損形成的骨壁與牙體長軸之間形成的角度反映牙槽骨缺損寬度大小。有研究認為，骨下帶越深則新生骨組織及牙周附著量越大[14]，患者牙周骨缺失較深則屏障膜更易放置，更易于維持屏障膜同殘留牙槽骨見的空間，于治療的順利開展有利。此外，Al-Hezaimi等[15]研究還認為，齦瓣厚度超過1mm的患者牙齦退縮情況明顯優(yōu)于厚度不足1mm的患者，推測這與過于單薄的齦瓣難以對抗局部缺血情況相關，患者易因此增加屏障膜暴露機會，影響GTR療效。

本研究取得一定成果，但由于缺乏大樣本、前瞻性、多中心、隨機性的臨床試驗研究資料，故仍有部分結(jié)論存在深入探究空間，可擴大樣本量并盡可能排除相關干擾因素后將其作為后續(xù)研究課題展開深入分析，以此獲得更嚴謹、全面的報道結(jié)果。

綜上所述，GTR能有效促進牙周病患者病情轉(zhuǎn)歸，于其預后恢復有利；吸煙、治療早期使用廣譜抗生素情況、牙周骨缺失形態(tài)、齦瓣厚度、牙根解剖形態(tài)、術后維護情況及術后屏障膜暴露等因素均對GTR療效影響較大，需引起重視。