劉玉潔 王向麗 江春亞 張書(shū)鋒 劉翠華

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院)腎臟風(fēng)濕科 (河南 鄭州 450018)

1 病例資料

患兒，女，13歲，因間斷發(fā)熱半年、乏力1月半于2019年3月至我院就診，患兒半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰40℃，伴有畏寒、脫發(fā)，無(wú)腹瀉、尿頻尿急，無(wú)水腫、血尿，當(dāng)?shù)匕础昂粑栏腥尽敝委?，體溫可降至正常但易反復(fù)；1月半前患兒出現(xiàn)乏力、頭暈，劇烈活動(dòng)后氣喘，伴雙手、雙腳多處凍瘡，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：白細(xì)胞3.81×109個(gè)/L，紅細(xì)胞3.06×1012個(gè)/L，血紅蛋白86g/L。

家族史：母親、哥哥、外婆均為瘦長(zhǎng)體型，四肢、手指、腳趾細(xì)長(zhǎng)、不均勻，身高超出同齡人；母親雙眼晶狀體病變，左眼晶狀體脫失，右眼5年前進(jìn)行晶狀體置換，曾診斷馬方綜合征；外婆患青光眼。

體格檢查：體溫：36.5℃，脈搏：84次/分，呼吸：20次/分，血壓：94/68mmHg。精神反應(yīng)一般，頭長(zhǎng)，面窄，四肢、手指、腳趾細(xì)長(zhǎng)、不均勻，身高(172cm)超出同齡同性別97th水平，上部量81cm，下部量91cm(下半身＞上半身)，雙臂平伸指距175cm，大于身高172cm，顏面部、雙膝關(guān)節(jié)、雙上肢可見(jiàn)陳舊性皮疹，手指、腳趾可見(jiàn)凍瘡樣皮疹(見(jiàn)圖1A-1B)，皮下脂肪菲薄，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，頸部、腹股溝可觸及數(shù)個(gè)黃豆大小腫大淋巴結(jié)，口唇稍蒼白，舌質(zhì)暗，口腔黏膜光滑完整，咽充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大、無(wú)膿點(diǎn)、無(wú)皰疹，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心音有力、律齊，腹軟，心前區(qū)可聞及舒張期嘆氣樣雜音。臍周無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及異常包塊，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，墨菲征陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常，雙側(cè)巴氏征、克氏征、布氏征陰性，手足未見(jiàn)皰疹，雙側(cè)“4”字征陽(yáng)性，肌力5級(jí)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞1.81×109個(gè)/L，紅細(xì)胞 3.22×1012個(gè)/L，血紅蛋白86g/L，血小板274×109/L，中性粒細(xì)胞百分比87.3%，淋巴細(xì)胞百分比9.4%，C-反應(yīng)蛋白定量測(cè)定20.36mg/L，紅細(xì)胞沉降率120mm/h，補(bǔ)體C3 0.66g/L, 補(bǔ)體C4 0.04g/L。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，PR間期延長(zhǎng)。彩超：左室增大，主動(dòng)脈竇部呈瘤樣擴(kuò)張(約42.9mm)，二尖瓣反流(輕中度)，主動(dòng)脈瓣反流(輕度)。雙側(cè)肘關(guān)節(jié)積液，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)大(左側(cè)1個(gè)23×7mm，右側(cè)1個(gè)25.5×7.3mm)。自身抗體譜：抗核抗體陽(yáng)性(+)核顆粒型/胞漿顆粒型1∶1000 ，抗nRNP抗體、抗SmD1抗體、抗組蛋白抗體、抗核糖體P蛋白抗體陽(yáng)性。風(fēng)濕六項(xiàng)：抗RA33抗體65.11 U/mL，類風(fēng)濕因子-IgA 31.91 RU/mL，類風(fēng)濕因子-IgM 131.17 RU/mL。MRI：雙側(cè)大腦半球腦溝增深；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)腔積液；所示雙髖關(guān)節(jié)周圍、臀部、大腿周圍皮下脂肪層、肌肉及間隙內(nèi)廣泛T2壓脂高信號(hào)—炎性水腫。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血細(xì)胞形態(tài)、抗心磷脂總抗體、尿常規(guī)、肝腎功能、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、甲狀腺功能、血培養(yǎng)等檢查無(wú)異常。 眼科：裸眼視力：右眼0.2，左眼0.08，雙眼晶狀體半脫位，雙眼底未見(jiàn)異常，周邊部窺不及。眼壓：右眼11.4mmhg，左眼13.1mmhg。

圖1A 手指細(xì)長(zhǎng)，呈蜘蛛指表現(xiàn)，可見(jiàn)凍瘡樣皮疹。圖1B 腳趾細(xì)長(zhǎng)，蜘蛛趾。

診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ；馬方綜合征。

治療：2019年3月9日予以口服醋酸潑尼松片4片tid，家長(zhǎng)拒絕環(huán)磷酰胺及羥氯喹治療，4月3日復(fù)診，查血常規(guī)中白細(xì)胞、血紅蛋白恢復(fù)正常，血沉21mm/h，補(bǔ)體C3 0.73g/L, 補(bǔ)體C4 0.06g/L，加用嗎替麥考酚酯分散片(早750mg，晚500mg，體重48kg，約26mg/kg)。4月19日復(fù)查補(bǔ)體升至正常。期間尿常規(guī)均無(wú)異常。后激素逐漸減量，約半月減半片。

2019年10月18日復(fù)診(口服醋酸潑尼松片6片qd，嗎替麥考酚酯分散片：早750mg，晚500mg)，體重較2019年3月增加15kg，皮下脂肪正常，患兒顏面部、雙膝關(guān)節(jié)、雙上肢皮疹消失，凍瘡樣皮疹消失，末梢循環(huán)可。查紅細(xì)胞沉降率2 1 m m/h 。血常規(guī)：白細(xì)胞6.7 7×1 09個(gè)/L，紅細(xì)胞5.06×1012個(gè)/L，血紅蛋白137g/L，血小板369×109個(gè)/L。補(bǔ)體正常。自身抗體譜：抗核抗體：核斑點(diǎn)型1∶1000 陽(yáng)性，抗PM-Scl抗體、抗組蛋白抗體、抗核糖體P蛋白抗體陽(yáng)性。1.5T磁共振平掃：雙側(cè)大腦半球腦溝增深，程度較前略減輕；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)腔積液，原所示雙髖關(guān)節(jié)周圍、臀部、大腿周圍皮下脂肪層、肌肉及間隙內(nèi)廣泛T2壓脂高信號(hào)，基本消失。眼科檢查較前變化不大。目前規(guī)律治療，持續(xù)隨訪中。

2 討 論

本例患兒存在發(fā)熱、脫發(fā)、皮疹、白細(xì)胞減少、貧血、補(bǔ)體降低、抗核抗體及多個(gè)自身抗體陽(yáng)性，符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷。患兒特殊體型，眼部病變，主動(dòng)脈竇部呈瘤樣擴(kuò)張，且存在陽(yáng)性家族史，診斷馬方綜合征明確。

馬方綜合征是一種常染色體顯性遺傳病，人群發(fā)病率約為6.5萬(wàn)/10萬(wàn)[1]，因15號(hào)染色體上的FBN1基因突變導(dǎo)致其編碼的原纖維蛋白1缺陷，引起心血管、眼、骨骼等多系統(tǒng)病變[2]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與多基因遺傳及基因多態(tài)性有關(guān)，全基因組掃描(gene wide association，GWAS)的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了越來(lái)越多的基因與系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病相關(guān)，如TREX1基因[3]、NRAS基因[4]等。二者同為結(jié)締組織病，遺傳基因及機(jī)制有無(wú)聯(lián)系或交叉，有待進(jìn)一步探究。