戴華梅,朱曉佳,冷芳,楊力

【提要】 結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)急性闌尾炎極為少見，檢索國(guó)內(nèi)知網(wǎng)、萬方、維普三大數(shù)據(jù)庫均未見相關(guān)報(bào)道，近期我院發(fā)現(xiàn)1例，為加深對(duì)這一并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，作者通過Pubmed檢索了相關(guān)文獻(xiàn)，并匯總加以報(bào)道。

結(jié)腸鏡是結(jié)直腸疾病最常用的檢查方法，已被廣泛應(yīng)用于臨床，其檢查相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，主要包括穿孔、出血、電凝切除術(shù)后綜合征等[1]。結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)急性闌尾炎極為少見，檢索國(guó)內(nèi)知網(wǎng)、萬方、維普三大數(shù)據(jù)庫均未見相關(guān)報(bào)道，近期我院發(fā)現(xiàn)1例，為加深對(duì)該并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，作者通過Pubmed檢索了相關(guān)文獻(xiàn)，并匯總報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者男,48歲,因常規(guī)體檢于2019年7月13日來我院行結(jié)腸鏡檢查?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下，腸鏡順利插入至回腸末端，退鏡見闌尾開口區(qū)略有紅腫(圖1)，余大腸未見異常。追問病史患者自訴半年前有急性闌尾炎發(fā)作病史，經(jīng)抗生素保守治療后癥狀消失。內(nèi)鏡檢查結(jié)束后患者未訴特殊不適，自行開車回家?；颊哂跈z查后4 h開始出現(xiàn)上腹部疼痛，伴有惡心，癥狀逐漸加重，于檢查后7 h急至我院。體格檢查：體溫36.1 ℃，腹軟，上腹部無壓痛及反跳痛，右下腹有壓痛，反跳痛可疑。血常規(guī)示白細(xì)胞14.89×109/L，中性粒細(xì)胞90.3%。立位腹平片隔下未見游離氣體。全腹部CT：闌尾增粗，壁厚，余未見異常(圖2)。入院后予以暫禁食、輸液、止痛及抗生素治療，患者于結(jié)腸鏡檢查后21 h出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，查體：體溫38.3 ℃，腹軟，右下腹肌緊張，壓痛及反跳痛陽性，檢查后23 h行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，術(shù)中見大網(wǎng)膜右下腹移位，部分與回盲部明顯粘連，闌尾明顯充血、水腫，表面覆有膿苔，與周圍組織稍粘連，術(shù)中闌尾腔內(nèi)未見糞便。術(shù)后病理(圖3)：急性壞疽性闌尾炎合并周圍炎。術(shù)后5 d痊愈出院，隨訪半年未訴特殊不適。

圖1 結(jié)腸鏡下闌尾開口 圖2 全腹CT見闌尾增粗，壁厚 圖3 術(shù)后病理示急性壞疽性闌尾炎合并周圍炎

2 討論

急性闌尾炎是腹部最常見的急性疾病之一，通常是由梗阻、感染、腫瘤、外傷以及飲食等多種因素引起[2]。結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)急性闌尾炎十分少見，1988年由Houghton等[3]首先報(bào)道，近20年來，隨著大腸癌篩查計(jì)劃的實(shí)施，結(jié)腸鏡檢查被廣泛普及[4]，人們對(duì)結(jié)腸鏡這一并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)也不斷提高，文獻(xiàn)報(bào)道的病例數(shù)亦逐漸上升。研究顯示其占結(jié)腸鏡檢查人數(shù)的0.38‰～0.49‰[5]。大樣本的結(jié)腸鏡篩查人群資料顯示多發(fā)生在結(jié)腸鏡檢查后1周以內(nèi)[6]。

急性闌尾炎在各年齡段均可發(fā)病，多見于20～30歲青壯年[2]。而結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)的急性闌尾炎患者中位年齡則為55歲左右，男性多于女性[5,7-8]，其原因可能與中老年人群較青壯年更多的接受結(jié)腸鏡檢查篩查有關(guān)[4]。Hamid等[5]回顧性總結(jié)57例結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)急性闌尾炎的患者，發(fā)現(xiàn)86%為擬行診斷性結(jié)腸鏡檢查的患者，14%擬行息肉切除術(shù)的患者；總體有47.4%進(jìn)行了息肉切除、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)(ESD)及電凝止血等內(nèi)鏡下治療。結(jié)腸鏡檢查或治療的時(shí)間長(zhǎng)短不一，但具體操作時(shí)長(zhǎng)尚無文獻(xiàn)報(bào)道，是否內(nèi)鏡操作時(shí)間與并發(fā)急性闌尾炎有關(guān)目前還不清楚。多項(xiàng)研究顯示，63%患者在結(jié)腸鏡檢查后24 h內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀，35%為24～120 h，中位時(shí)間為10 h左右[5,8-9]，僅有1例發(fā)生結(jié)腸鏡檢查120 h之后[10]。

結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)急性闌尾炎的確切機(jī)制尚不清楚，可能涉及多種因素：首先，在腸道準(zhǔn)備階段或結(jié)腸鏡檢查時(shí)充氣致使糞便進(jìn)入闌尾腔，導(dǎo)致闌尾腔阻塞隨后發(fā)生炎癥[5-9,11]；其次，內(nèi)鏡切除息肉或插鏡直接損傷闌尾開口，可導(dǎo)致水腫而阻塞管腔[12-13]；再次，有研究顯示僅有半數(shù)患者闌尾腔存有糞便或切除的息肉鄰近闌尾開口[5]，而有部分內(nèi)鏡切除的息肉是位于腸道其它部位[8,11,14]；另外，還有文獻(xiàn)報(bào)道尚有其它因素參與其中，包括過度充氣引起闌尾黏膜氣壓傷，結(jié)腸鏡殘留的戊二醛溶液導(dǎo)致闌尾黏膜炎癥，以及闌尾可能早已存在亞臨床疾病[7-9,11-12,15-17]。本例患者腸道準(zhǔn)備干凈，結(jié)腸鏡檢查操作輕松且未行內(nèi)鏡下治療，檢查后患者亦未訴不適，過度充氣引起的氣壓傷可能性不大，術(shù)中闌尾腔也未見糞便，但結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)闌尾開口區(qū)域紅腫，結(jié)合患者既往有急性闌尾炎病史，考慮患者可能已存在闌尾亞臨床疾病，在結(jié)腸鏡檢查刺激后導(dǎo)致癥狀發(fā)作。

結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)的急性闌尾炎臨床多表現(xiàn)為右下腹痛或彌漫性腹痛、轉(zhuǎn)移性右下腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹膜炎、右下腹包塊，與一般的急性闌尾炎大體相似[5-11]。盡管77.1%的患者入院診斷為急性闌尾炎，但仍有22.9%的患者誤診為其它疾病，包括結(jié)腸穿孔、電凝切除術(shù)后綜合征、急性憩室炎、腸梗阻、腹腔內(nèi)膿腫等[5]。其原因可能與患者曾行結(jié)腸鏡檢查或鏡下治療有關(guān)[6]，由于結(jié)腸鏡相關(guān)的并發(fā)癥如穿孔、電凝切除術(shù)后綜合征，以及檢查后常見的氣體殘留與腸痙攣均可引起腹痛，如果對(duì)可能并發(fā)急性闌尾炎缺乏了解，極易導(dǎo)致延誤診斷[9,18]，發(fā)生闌尾穿孔致使病情加重[7,19]，甚至導(dǎo)致患者死亡[14]。因此及時(shí)的診斷至關(guān)重要。CT是結(jié)腸鏡檢查后出現(xiàn)腹痛患者首選的檢查方法，有助于區(qū)分急性闌尾炎與結(jié)腸鏡其它相關(guān)并發(fā)癥[20]。超聲檢查亦可提供幫助[5]。外科開腹或腹腔鏡下闌尾切除術(shù)是首選的治療方法[3, 7, 9-11,14,18-19 ]，其中位手術(shù)時(shí)間約為結(jié)腸鏡檢查后24 h左右[5,9]，部分患者抗生素內(nèi)科保守治療也可成功[8,12-13]。

總之，結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)急性闌尾炎十分罕見，隨著結(jié)腸鏡檢查廣泛使用，可以預(yù)期其發(fā)病率有可能會(huì)增加[3,5]。對(duì)于結(jié)腸鏡檢查后出現(xiàn)腹痛的患者，臨床醫(yī)師在其鑒別診斷中應(yīng)考慮到該并發(fā)癥的可能，及時(shí)行腹部CT或超聲檢查，有助于明確診斷并早期干預(yù)，避免產(chǎn)生不良后果。