陳偉仙,朱姍姍,林夢月,孫素亞,陳亞梅

【提要】 目前結(jié)直腸癌位居我國高發(fā)惡性腫瘤之列。《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》中明確提出要加強體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預(yù)，將運動作為促進體質(zhì)健康、疾病預(yù)防、康復(fù)和輔助治療的一種有效干預(yù)手段。本文通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，對運動處方和運動處方師進行概述，綜述了癌癥患者運動指南和運動干預(yù)在結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀，闡述了運動干預(yù)能夠提高結(jié)直腸癌患者免疫系統(tǒng)，改善腸道功能，降低癌因性疲乏，促進心理健康。尋找能夠提高結(jié)直腸癌患者運動療效的方法，旨在為我國結(jié)直腸癌患者運動干預(yù)研究與應(yīng)用提供一定的現(xiàn)實和指導(dǎo)意義。

1 癌癥患者的運動處方

1.1 運動處方和運動處方師概述

運動處方是運動處方師根據(jù)需求者的健康情況、臨床檢查、運動風(fēng)險篩查、體質(zhì)測試結(jié)果，用規(guī)定的運動時間、強度、頻率、方式、總運動量及進階，為需求者形成有目的，有計劃的運動指導(dǎo)方案[6]。楊靜宜[7]在《運動處方》一書中指出，運動處方師主要包括健康醫(yī)師、康復(fù)治療師(士)以及體育教師、私人健身教練和社會健身指導(dǎo)員等；但未提及運動處方師的具體培養(yǎng)。美國運動協(xié)會專門設(shè)立了癌癥運動訓(xùn)練師，為癌癥患者提供專業(yè)化和個性化的運動指導(dǎo)與隨訪。2017年8月至2020年1月中國體育科學(xué)學(xué)會共舉辦了15期運動處方師培訓(xùn)班(E和M系列)，E是針對具有運動醫(yī)學(xué)、運動人體科學(xué)、運動康復(fù)學(xué)等專業(yè)背景的人群所構(gòu)建的運動處方培訓(xùn)體系，M是對具有臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、運動醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的人群所構(gòu)建，兩者的服務(wù)對象都包括慢性疾病人群和身體活動功能受損人群，共有1700余名學(xué)員獲得運動處方師證書，這有利于運動處方推廣，指導(dǎo)科學(xué)運動[8]。

1.2 癌癥患者運動處方指南

2019年美國運動醫(yī)學(xué)院(American College of Sports Medicine，ACSM)由癌癥和運動領(lǐng)域組成的專家們召開第二次國際多學(xué)科圓桌會議更新并發(fā)布癌癥幸存者運動的專家共識，指出大多數(shù)患者都缺乏定期的身體活動，每位癌癥患者都應(yīng)該“避免不運動”，特定劑量的有氧、抗阻力訓(xùn)練和有氧聯(lián)合抗阻力訓(xùn)練可改善患者的焦慮、抑郁、疲乏、恢復(fù)機體功能和提高生活質(zhì)量[9]。Justin等[10]研究顯示，21%～42%的結(jié)直腸癌患者在治療后的6個月，可以按照美國運動醫(yī)學(xué)院推薦的運動原則進行無人監(jiān)督的運動從而降低癌癥患者的死亡率。

2 運動干預(yù)對結(jié)直腸癌患者的影響

2.1 運動干預(yù)提高結(jié)直腸癌患者免疫系統(tǒng)

Aoi等[11]研究顯示，運動能降低腫瘤壞死因子α，經(jīng)常運動能通過抑制與抗炎癥相關(guān)的誘導(dǎo)型一氧化氮合酶表達來預(yù)防結(jié)腸腫瘤的發(fā)生。另外，運動還能通過降低血清胰島素樣生長因子IGF-1和IGF結(jié)合蛋白BP-3水平，降低前列腺素E2和核β-連環(huán)蛋白水平從而減少腸道腫瘤的數(shù)量[12]。規(guī)律的中小強度運動干預(yù)能夠提高患者的免疫力，但目前大強度運動對結(jié)直腸癌患者免疫力的具體機制有待進一步研究闡明。

2.2 運動干預(yù)改善結(jié)直腸癌患者腸道功能

運動能夠增加腸蠕動使腸黏膜暴露于致癌因子時間減少從而縮短胃腸道的傳導(dǎo)時間[13]。吳嵽等[14]研究顯示，中小強度運動可維持腸黏膜屏障的穩(wěn)態(tài)，抵御病原微生物入侵，而大強度運動會使內(nèi)臟血流量急劇下降，加劇腸黏膜缺氧和升高腸道通透性，改變腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)從而破壞腸黏膜免疫穩(wěn)態(tài)。因而適度的運動對結(jié)直腸癌患者腸道功能有良好的影響，患者應(yīng)根據(jù)自身的身體情況和運動處方師的指導(dǎo)進行適宜的運動。

2.3 運動干預(yù)降低結(jié)直腸癌患者癌因性疲乏

癌因性疲乏(cancer related fatigue，CRF)是一種與腫瘤或腫瘤治療有關(guān)、與活動不成比例、影響日常生活、令人不適的、持續(xù)的、主觀的疲乏勞累感。其中胃腸道腫瘤的疲乏發(fā)生率為28.1%[15]。Lu等[16]采用隨機對照的方法研究八段錦氣功鍛煉對結(jié)直腸癌化療患者癌因性疲乏的影響，結(jié)果表明運動能提高身體素質(zhì)和睡眠質(zhì)量，顯著降低患者癌因性疲乏。未來可以尋找其他方式的運動來降低結(jié)直腸癌患者的癌因性疲乏。

2.4 運動干預(yù)促進結(jié)直腸癌患者心理健康

一旦確診為結(jié)直腸癌，患者會產(chǎn)生心理壓力包括抑郁和焦慮從而使生活質(zhì)量顯著下降[17]。運動會產(chǎn)生兒茶酚胺等神經(jīng)遞質(zhì)，有效改善鍛煉者的情緒、提高認(rèn)知功能、完善自我概念、減輕焦慮和抑郁癥狀、增加自我效能感[18]。積極的有氧運動可以提高結(jié)直腸癌化療患者的行為能力和活動耐力、放松肌肉、調(diào)節(jié)患者精神和心理上的緊張、減輕患者不良情緒從而促進心理健康[19]。

3 運動干預(yù)在結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 運動類型

3.1.1 有氧運動 有氧運動是有節(jié)奏，重復(fù)的動作調(diào)動身體中的大肌肉群，持續(xù)時間>15 min，以有氧代謝為主要代謝形式的運動，包括走路、游泳、慢跑、騎自行車、健步走、有氧健身操、球類運動等，它是運動處方的核心[20]。一項前瞻性隊列研究顯示，診斷為結(jié)腸癌的患者的運動與疾病預(yù)后呈劑量-反應(yīng)關(guān)系，長時間體力活動或鍛煉(每周約300 min)能夠最大程度地降低結(jié)腸癌復(fù)發(fā)和死亡率[21]。

3.1.2 抗阻力運動 抗阻力運動是無氧主動運動，通過逐步增加運動阻力來使肌肉更加強壯，主要包括克服彈性物體運動、對抗性運動和利用力量訓(xùn)練器械等[22]。有研究顯示，只有大約1/4的結(jié)直腸癌患者達到了指南所推薦的抗阻力運動水平[23]。結(jié)直腸癌患者手術(shù)后24 h內(nèi)立即開展有監(jiān)督的術(shù)后抗阻力鍛煉是可行和安全的，它能夠減輕患者因臥床時間長而導(dǎo)致的術(shù)后功能減退[24]。

3.1.3 有氧運動+抗阻力運動 Gillis等[25]對結(jié)直腸癌患者制定了一個全身運動處方，每周進行3次50 min家庭無人監(jiān)督的運動，包括5 min熱身、20 min的有氧和20 min的抗阻力運動、5 min冷卻；除了鍛煉，參與者還接受了飲食干預(yù)和心理學(xué)家指導(dǎo)放松訓(xùn)練；結(jié)果顯示聯(lián)合兩種運動能提高術(shù)前結(jié)直腸癌患者的身體功能，使患者更能承受手術(shù)壓力和促進術(shù)后康復(fù)。Lin等[26]對化療期間的結(jié)直腸癌患者進行了12周的聯(lián)合運動干預(yù)，干預(yù)后能夠提高患者的運動水平、改善生命質(zhì)量測定表中的角色功能和減輕疼痛。除了有氧聯(lián)合抗阻力運動，其他組合的聯(lián)合運動對結(jié)直腸癌患者的影響有待進一步研究。

3.1.4 柔韌運動 常見的柔韌運動有太極拳和瑜伽等。瑜伽被推薦用于結(jié)直腸癌患者的癌因性疲乏管理中，能有效緩解患者的疲乏程度、改善睡眠質(zhì)量、減輕焦慮和抑郁程度[27]。孫蒙等[28]對192例癌癥患者(其中結(jié)直腸31例)進行瑜伽運動干預(yù)，要求患者每周練習(xí)瑜伽4次，1天練習(xí)1次，每次45 min，結(jié)果顯示80%患者可明顯改善中度疼痛情況。

3.2 運動時間和頻率

美國運動醫(yī)學(xué)院要求癌癥患者每周進行3次超過30 min的中等強度有氧運動，至少持續(xù)8～12周，每周進行2次至少20～30 min的抗阻力運動，重復(fù)至少兩組，每組8～15次[9]。結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識要求患者術(shù)后第1天下床活動1～2 h，而后至出院時每天下床活動4～6 h，有助于術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[29]。Zimmer等[30]研究顯示，結(jié)直腸癌患者進行8周的運動干預(yù)，每周2次，一次60 min，能夠?qū)够熕碌闹車窠?jīng)病變進展，改善轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的力量性和平衡力。

3.3 運動強度

運動強度一般以最大耗氧量(maximal oxygen consumption, VO2max)作為分級依據(jù)，達到最大耗氧量80%為高等強度運動，依次還有達到最大耗氧量60%的中等強度運動和達到最大耗氧量40%的低等強度運動[31]。目前結(jié)直腸癌癥患者的運動強度尚沒有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，多遵循美國癌癥協(xié)會的建議以中等強度干預(yù)為主[32]。西方國家用梅脫數(shù)(METS)表示運動強度，定義為每公斤體重，從事1 min活動，消耗3.5 mL的氧。Campbell等[33]對診斷為非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的2293名患者長達16.1年的隨訪中發(fā)現(xiàn)每周進行8.75 h或以上的梅脫數(shù)體育運動與每周少于3.5 h的體育運動相比，可降低全因死亡率。

3.4 注意事項

需要化療的結(jié)直腸癌患者可能反復(fù)出現(xiàn)嘔吐和疲勞，要經(jīng)常因地制宜、因人而異調(diào)整運動處方，如降低運動強度、減少運動的持續(xù)時間等[34]。因而運動處方師在為癌癥患者設(shè)計運動計劃方案時，應(yīng)該考慮患者年齡、性別、是否有呼吸困難、實驗室檢查如全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白水平等，另外需要評估運動誘發(fā)不良事件的風(fēng)險。大多數(shù)研究報道是以家庭為基礎(chǔ)的運動指導(dǎo)，可能更關(guān)注患者的主觀感受，后期探索以社區(qū)為基礎(chǔ)的運動，將客觀的檢查指標(biāo)與運動相結(jié)合尤為重要。

4 提高結(jié)直腸癌患者運動療效的方法

4.1 加強監(jiān)督機制，完成患者的運動目標(biāo)

以往84%的腫瘤學(xué)者不建議結(jié)直腸癌患者進行任何運動并且認(rèn)為結(jié)直腸癌癥患者無法忍受或成功完成一個無人監(jiān)督的鍛煉計劃，解釋了為什么68%的結(jié)直腸癌患者在完成治療后缺乏有效的運動[35]。通過建立結(jié)直腸癌患者的電子健康檔案、實施區(qū)域醫(yī)療和院外隨訪、發(fā)展移動健康教育和遠程護理評估能夠提高護理服務(wù)質(zhì)量并且改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后及生活質(zhì)量[36]。因而可以基于家庭建立醫(yī)院-家庭協(xié)作模式結(jié)直腸癌患者護理運動團隊，專業(yè)運動師每周打電話、發(fā)郵件，研究者借助社交網(wǎng)絡(luò)APP使患者出院當(dāng)天加入微信回訪群并定期發(fā)布公告等通知提醒癌癥患者完成運動目標(biāo)。

4.2 將運動與多樣化方式結(jié)合

結(jié)直腸癌患者可以選擇多樣化運動，可根據(jù)自身實際情況在不同階段選擇不同類型的運動方案。術(shù)后早期病人可進行床上活動，如咀嚼口香糖、呼吸鍛煉、腹部按摩、下肢運動、抬臀運動等能夠明顯縮短患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間以及住院時間[37]。對于可以下床活動的病人，應(yīng)循序漸進地進行活動。現(xiàn)階段我國傳統(tǒng)的體療運動，如武術(shù)、太極拳、五禽戲、八段錦、氣功等剛?cè)岵瑒幼魇婢?，適合癌癥患者練習(xí)[38]。單一的運動訓(xùn)練往往使結(jié)直腸癌患者感到枯燥，難以堅持，可以選擇多樣化和各學(xué)科聯(lián)合參與，如將運動與中醫(yī)療法結(jié)合、與康復(fù)療法結(jié)合、與心理治療結(jié)合、配合音樂療法，增加運動方式多樣性。另外還可以采用冒險療法、最新科技手段、人工智能、虛擬現(xiàn)實技術(shù)等與運動療法結(jié)合應(yīng)用。這樣的運動處方不僅增加趣味性還可以提高患者的積極和依從性。

4.3 實施同伴支持教育策略

同伴支持是由有共同經(jīng)驗并提供知識、情感、社會或?qū)嶋H幫助的受過訓(xùn)練的個人來支持癌癥患者，通過設(shè)定目標(biāo)和進行運動規(guī)劃、促進癌癥患者自我效能、提升信心、克服障礙和建立動機[39]。同伴支持的優(yōu)點在于學(xué)習(xí)方式更為自然，傳授的知識患者也更容易接受，同伴用自身經(jīng)歷或者經(jīng)驗言傳身教，更具有說服力，同時同伴支持也是社會支持的另一種表現(xiàn)形式，可增強患者的社會融入感[40]。這種護理干預(yù)方式應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者中的效果良好，可顯著降低結(jié)直腸癌病人的自我感受負(fù)擔(dān)，消除不良的負(fù)性心理體驗，提高患者的疾病應(yīng)對方式[41]。但如何將同伴支持手段與運動干預(yù)合理互補產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，是后續(xù)研究的重點之一。

5 問題與展望

結(jié)直腸癌患者因自身疾病及其診斷治療而產(chǎn)生一定的心理困擾，長期面臨著身體、情感、精神、社會關(guān)系、職業(yè)和經(jīng)濟等各方面的問題。我國運動防治結(jié)直腸癌疾病依舊面臨著諸多挑戰(zhàn)。一是國內(nèi)關(guān)于運動干預(yù)防治結(jié)直腸癌的研究不夠深入，醫(yī)護人員自身未加強運動防治結(jié)直腸癌的意識和患者認(rèn)知性和依從性較低，尚未形成專門針對結(jié)直腸癌癥患者的標(biāo)準(zhǔn)運動指南和規(guī)范的程序。二是現(xiàn)階段運動處方師培養(yǎng)處于起步階段，能夠開具運動處方的醫(yī)生和專科運動護士較少，不能滿足結(jié)直腸癌患者對運動處方日益增長的需求，限制了運動處方的應(yīng)用和推廣。未來可以不斷將醫(yī)學(xué)、護理、中醫(yī)療法、運動學(xué)科、康復(fù)學(xué)科進行交叉融合運用在結(jié)直腸癌患者運動處方的研究中，將高科技設(shè)備，信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)、人工智能運用在運動處方的推廣應(yīng)用中。