李明東，向睿，唐丙喜，陶濤，張啟杰，朱蕭

消化道腫瘤是威脅人類的重要疾病，而我國(guó)是消化道腫瘤高發(fā)國(guó)家，其中胃癌已成為我國(guó)發(fā)病率第一的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。胃癌的早診早治療對(duì)降低患者病死率有重要意義。胃早癌是癌細(xì)胞浸潤(rùn)局限于胃壁黏膜層及黏膜下層的狀態(tài)[1-3]。提高胃早癌的檢出率是治療的新方向[4-6]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及以及操作技術(shù)的進(jìn)展，越來(lái)越多的胃早癌通過(guò)胃鏡診斷出來(lái)[7]。早期胃癌經(jīng)有效的內(nèi)鏡治療后五年生存率高達(dá)90%，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)具有創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便、安全的特點(diǎn)，在掌握好指征的情況下能取得很好的治療效果[8]。隨著ESD技術(shù)的不斷進(jìn)展，相關(guān)的內(nèi)鏡診斷技術(shù)也發(fā)展較快，其中代表性的有超聲內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡，超聲內(nèi)鏡可以觀察消化道的病變浸潤(rùn)層次。王曉虹等[9]報(bào)道其對(duì)胃腫瘤分期具有較好的診斷準(zhǔn)確率，但對(duì)淋巴結(jié)分期診斷準(zhǔn)確率欠佳。進(jìn)一步觀察病變黏膜表面微結(jié)構(gòu)、微血管、邊界線，確定良惡性病變并分級(jí)則需要光學(xué)放大技術(shù)，兩者結(jié)合能為治療方法的選擇(內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療或者手術(shù)治療)提供依據(jù)[10]。本研究旨在探討ESD治療胃早癌前放大內(nèi)鏡結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查評(píng)估的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2018年9月至2020年8月間于淄博市中心醫(yī)院消化科入院擬行ESD治療的214例胃早癌患者的臨床資料，入選標(biāo)準(zhǔn)：①活檢組織病理為高級(jí)別瘤變或黏膜內(nèi)高分化腺癌、中分化腺癌者；②既往無(wú)胃疾病外科手術(shù)史；③心肺功能經(jīng)評(píng)估能夠耐受內(nèi)鏡治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全腹CT顯示肝轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或明顯腫大；②有血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的凝血功能障礙或因神經(jīng)、心臟疾病導(dǎo)致無(wú)法停用口服抗凝藥物；③患者及家屬拒絕參加本次研究或拒絕簽字。本研究經(jīng)淄博市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，研究對(duì)象均簽署知情同意書。對(duì)照組男 63例，女55例，平均年齡(55.3±10.6)歲；腫瘤位于胃竇71例，胃底體47例;腫瘤平均直徑為(17.9±8.6)mm；活檢高級(jí)別瘤變58例(49.2%)，高分化腺癌41例(34.7%)，中分化腺癌19 例(16.1%)。觀察組男50例，女46例，平均年齡(52.7±14.5)歲；腫瘤位于胃竇61例，胃底體35例;腫瘤平均大小為(19.2±7.4)mm；活檢高級(jí)別瘤變44 例(45.8%)，高分化腺癌34 例(35.4%)，中分化腺癌18例(18.8%)。兩組病人在年齡、性別、腫瘤部位及活檢病理的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。ESD術(shù)前常規(guī)檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，充分禁食準(zhǔn)備，告知手術(shù)的注意事項(xiàng)、益處、風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。根據(jù)是否行ESD術(shù)前超聲內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡評(píng)估對(duì)患者實(shí)施分組，對(duì)照組118例行常規(guī)內(nèi)鏡ESD治療，觀察組96例內(nèi)鏡ESD治療前行超聲內(nèi)鏡及放大內(nèi)鏡評(píng)估，對(duì)兩組患者內(nèi)鏡ESD治療結(jié)果、病理確診結(jié)果、是否追加外科手術(shù)進(jìn)行比較。

1.2 方法

1.2.1 使用器材 Olympus CF-HQ290Z放大胃鏡、CF-HQ290普通治療胃鏡、Olympus EU-ME1 20 MHz、12 MHz超聲微探頭、Dual刀、IT刀、注 射 針，電熱止血鉗、ERBE VIO 200D+APC氬氣刀治療系統(tǒng)。生理鹽水甘油果糖注射液、止血夾、二氧化碳?xì)獗?、透明帽等?/p>

1.2.2 操作過(guò)程 術(shù)前常規(guī)全腹CT檢查提示無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。ESD治療病例均采用丙泊酚麻醉誘導(dǎo)方式。觀察組ESD前常規(guī)放大內(nèi)鏡結(jié)合超聲內(nèi)鏡評(píng)估，進(jìn)一步確定病變的范圍，了解病變的形態(tài)、腫瘤大小，判斷病灶浸潤(rùn)深度，對(duì)照組常規(guī)ESD治療。放大內(nèi)鏡結(jié)合超聲內(nèi)鏡評(píng)估及ESD操作均由2名300例ESD操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同進(jìn)行，ESD步驟如下[11]：①標(biāo)記病灶部位，對(duì)邊界不太清晰的病變先行靛胭脂溶液染色。用氬氣刀在距離病變邊緣5 mm處正常黏膜燒灼出標(biāo)志點(diǎn)。②沿標(biāo)記點(diǎn)給予足夠黏膜下注射甘油果糖+亞甲藍(lán)+腎上腺素，使黏膜充分隆起然后在標(biāo)記點(diǎn)外約5 mm處用針刀環(huán)行切開黏膜至黏膜下層，小病變?nèi)苈∑?，可一次全周切開剝離。較大病變由于注射黏膜隆起變平，宜每次切 2～3 cm。③黏膜下層剝離可補(bǔ)充載膜下注射，保證在病變黏膜充分隆起的狀態(tài)下，逐漸剝離至病變黏膜完全脫落，應(yīng)用內(nèi)鏡前端的透明帽將切除組織片擋在視野之外。若遇到剝離困難的病變，為預(yù)防出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可分塊剝離切除病變黏膜。④剝離后處理充分沖洗剝離面，手術(shù)過(guò)程中對(duì)所見血管殘端出血應(yīng)及時(shí)行止血鉗夾和電凝止血，若出血嚴(yán)重且內(nèi)鏡下無(wú)法有效止血，應(yīng)轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。⑤切除標(biāo)本及時(shí)展開，觀察是否將標(biāo)志全切干凈，測(cè)量大小并拍照，用甲醛溶液浸泡固定后送病理檢查。部分操作圖片見圖1、圖2。

圖1 1例胃早癌患者的超聲內(nèi)鏡及放大內(nèi)鏡評(píng)估圖像 A：白光內(nèi)鏡見胃竇前壁扁平隆起；B： NBI放大顯示腺管異形，部分缺失，微血管迂曲，考慮高級(jí)別瘤變或高分化腺癌；C：超聲內(nèi)鏡見病變局限于黏膜層，黏膜下層及固有肌層連續(xù)

圖2 1例胃早癌患者ESD手術(shù)過(guò)程 A：標(biāo)記病變周邊黏膜；B：黏膜下注射后抬舉征良好，逐步剝離黏膜下層；C：將病變完整剝離

1.2.3 術(shù)后處理 第1天禁食、禁飲，予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征，無(wú)異常者第2天進(jìn)無(wú)渣食物。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 經(jīng)超聲內(nèi)鏡及放大內(nèi)鏡評(píng)估需要外科手術(shù) 如評(píng)估有以下表現(xiàn)之一則放棄ESD，直接轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療：①超聲內(nèi)鏡下黏膜下層中斷、固有肌層受累；②放大內(nèi)鏡顯示病變分化程度低且黏膜下注射抬舉征陰性。

1.3.2 ESD療效評(píng)價(jià)[12]①治愈性切除：ESD術(shù)后病理與活檢結(jié)果相符，病變整塊切除，切緣及基底無(wú)腫瘤細(xì)胞，浸潤(rùn)深度局限于黏膜層(M)，黏膜下層小于500 μm(SM1)；②非治愈性切除：ESD術(shù)后病理學(xué)檢查若發(fā)現(xiàn)病變黏膜下層浸潤(rùn)深度大于500 μm(SM2)，深切緣有腫瘤細(xì)胞，或存在脈管浸潤(rùn)，則追加外科手術(shù)治療，周緣殘留腫瘤細(xì)胞則行二次ESD治療。

1.3.3 并發(fā)癥 胃早癌ESD手術(shù)并發(fā)癥主要有出血、穿孔等。①急性大量出血：指術(shù)中活動(dòng)性滲血或噴射性出血內(nèi)鏡下止血困難，需中斷手術(shù)和(或)輸血治療[13]；②延遲出血：指術(shù)后出現(xiàn)出血的臨床表現(xiàn)和(或)血紅蛋白下降>20 g/L；③穿孔：術(shù)中黏膜下層浸潤(rùn)、粘連可導(dǎo)致剝離過(guò)程中肌層斷裂或缺失[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ESD完成情況及手術(shù)、病理結(jié)果

對(duì)照組118例常規(guī)進(jìn)行ESD治療，術(shù)中由于粘連、浸潤(rùn)較深、抬舉征陰性、術(shù)中穿孔等原因有5例(4.2%)患者終止ESD治療轉(zhuǎn)外科手術(shù)，ESD治愈性切除97例(82.2%)，ESD非治愈性切除16例(13.6%)，其中11例為切除病灶基底殘留腫瘤細(xì)胞，故追加外科手術(shù)，術(shù)后病理均為腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)黏膜下層，5例為周邊殘留腫瘤細(xì)胞行二次ESD治療。觀察組經(jīng)術(shù)前超聲內(nèi)鏡及放大內(nèi)鏡檢查有6例(6.25%)不符合內(nèi)鏡治療指征，放棄ESD治療轉(zhuǎn)外科手術(shù)，手術(shù)后病理為病變浸潤(rùn)至固有肌層或全層，有90例(93.75%)進(jìn)行ESD術(shù)，其中，治愈性切除84例(93.3%)，非治愈性切除6例(6.7%)，其中3例切除病灶基底殘留腫瘤細(xì)胞追加外科手術(shù)，3例行二次ESD治療。所有外科手術(shù)病人術(shù)后病理腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)超過(guò)黏膜下層，ESD治愈性切除率兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，行兩次治療術(shù)(ESD+外科手術(shù)或ESD+ESD)的病人在對(duì)照組和觀察組分別為21例(17.8%)和6例(6.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組病人ESD及手術(shù)結(jié)果的比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

2.2.1 出血 兩組病人無(wú)術(shù)中急性出血。術(shù)后延遲出血發(fā)生率對(duì)照組為4例，觀察組為2例，均于內(nèi)鏡下止血成功。

2.2.2 穿孔 對(duì)照組穿孔5例，2 例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)的較小穿孔，于內(nèi)鏡下成功閉合，3例轉(zhuǎn)外科手術(shù)，術(shù)后病理中分化腺癌，浸潤(rùn)固有肌層；觀察組穿孔2例，內(nèi)鏡下成功閉合。

3 討論

根據(jù)早期胃癌手術(shù)病例的分析可知黏膜內(nèi)癌的5年存活率為99%，黏膜下層浸潤(rùn)癌的5年存活率為96%[14]。因此黏膜內(nèi)癌中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1%以下的病灶，以及黏膜下層浸潤(rùn)癌中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為4%以下的病灶就是ESD治療的適應(yīng)癥[15]。目前認(rèn)為，對(duì)于早期胃癌只要病變不超過(guò)黏膜下層1/3就可通過(guò)ESD進(jìn)行根治性局部切除，但要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。臨床中部分病人ESD術(shù)中轉(zhuǎn)外科手術(shù)或ESD術(shù)后需要追加外科手術(shù)，其原因包括術(shù)前活檢不充分、內(nèi)鏡診斷不準(zhǔn)確、ESD指征過(guò)寬等[16]。超聲內(nèi)鏡對(duì)術(shù)前早期胃癌可進(jìn)行分期診斷，國(guó)外學(xué)者文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡超聲對(duì)胃部腫瘤侵犯深度的診斷準(zhǔn)確率為 70%～85%[17]。放大內(nèi)鏡對(duì)胃腫瘤及早期胃癌的診斷主要基于對(duì)表面微結(jié)構(gòu)、微血管及有無(wú)明確邊界線的判斷[18]。蘇法等[19]經(jīng)過(guò)研究指出NBI放大內(nèi)鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡對(duì)早期食管癌及癌前病變有著較高的診斷價(jià)值。受此研究結(jié)果的啟發(fā)我們?cè)诖藢?shí)驗(yàn)中將研究超聲內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡在胃早癌內(nèi)鏡治療前的評(píng)估價(jià)值。雖然胃腔清潔度、黏膜表面出血等會(huì)影響結(jié)果的判定，但作為新興的內(nèi)鏡技術(shù)，NBI放大內(nèi)鏡以及超聲內(nèi)鏡已初步顯示出它們的診斷價(jià)值，在消化道腫瘤的診療中有著廣闊的臨床應(yīng)用價(jià)值。

評(píng)估 ESD 治療有效性的兩個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)是整塊完整切除率和治愈性切除率[20]。病理組織學(xué)表現(xiàn)符合適應(yīng)癥的條件，且切緣陰性、脈管浸潤(rùn)陰性的話，就可判定為治愈性切除。國(guó)內(nèi)孫迪、國(guó)外Tate等[21-22]報(bào)道 ESD術(shù)后整塊完整切除率及治愈性切除率為90%左右。本研究中兩組病人的結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致，其中對(duì)照組病人直接行ESD治療，治愈性切除97例(82.2%)，而觀察組經(jīng)超聲內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡檢查后剔除6例病人不符合內(nèi)鏡治療指征，直接轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后的病理結(jié)果證實(shí)超聲內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡的評(píng)估，病變浸潤(rùn)至固有肌層或全層，無(wú)內(nèi)鏡治療指征。其余病人共90例ESD術(shù)，治愈性切除84例(93.3%)，治愈性切除率觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，我們認(rèn)為這是由于ESD術(shù)前超聲內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡準(zhǔn)確地評(píng)估篩查出了不具備內(nèi)鏡治療指征的病人。而ESD非治愈性切除后續(xù)的治療為如果基底有腫瘤細(xì)胞殘留則需要追加手術(shù)治療，周邊切緣殘留腫瘤細(xì)胞可行二次ESD治療。不論哪種治療，對(duì)病人來(lái)說(shuō)會(huì)增加經(jīng)濟(jì)及身心負(fù)擔(dān)。本研究中行兩次治療術(shù)(ESD+外科手術(shù)或ESD+ESD)的病人在對(duì)照組和觀察組分別為21例(17.8%)和6例(6.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示ESD術(shù)前超聲內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡檢查可以提高ESD治愈性切除率，減少二次ESD術(shù)及追加手術(shù)病人比率，減輕了患者負(fù)擔(dān)。

出血、穿孔是胃ESD的常見并發(fā)癥。國(guó)外研究顯示ESD的出血率為 4%，穿孔率為 3.8%[23]；國(guó)內(nèi)王一卓、孫運(yùn)軍等[13,24]報(bào)道ESD在治療胃部腫瘤時(shí)其出血率為 4.7%，穿孔率為 2.6%。文獻(xiàn)[25]報(bào)道，胃ESD發(fā)生穿孔的高危因素包括：腫瘤位于胃底體，胃壁較??；腫瘤直徑≥30 mm；病變存在潰瘍瘢痕，黏膜下合并纖維化。本研究中雖有延遲性出血病例但均通過(guò)內(nèi)鏡下鉗夾、電凝成功止血，7例穿孔病人中有4例也通過(guò)鈦夾封閉，恢復(fù)良好，對(duì)照組3例術(shù)中穿孔轉(zhuǎn)外科手術(shù)，病理為病變浸潤(rùn)至固有肌層，為ESD術(shù)中穿孔的高危因素且符合外科手術(shù)指征。對(duì)照組和觀察組分別有11例、3例病人ESD術(shù)后追加外科手術(shù)，手術(shù)后病理為病變浸潤(rùn)至固有肌層或全層，符合外科手術(shù)指征。結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為手術(shù)技巧的逐步提高及應(yīng)用超聲內(nèi)鏡及放大內(nèi)鏡進(jìn)行精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估可以減少ESD嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)及術(shù)中追加手術(shù)病人的幾率。

綜上所述，我們認(rèn)為在早期胃癌內(nèi)鏡ESD治療術(shù)前，超聲內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡診斷價(jià)值顯著，能有效甄別需要外科手術(shù)的病人，提高ESD治愈性切除率，減少二次ESD術(shù)及追加手術(shù)病人比率，具有很好的臨床價(jià)值。