徐惠圓，李昌平

非酒精性脂肪肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)已成為全球最流行的慢性進(jìn)行性肝病，在全球的發(fā)病率約為24%，其中有2%～3%會發(fā)展成為非酒精性脂肪肝纖維化[1]。肝纖維化是NAFLD漸進(jìn)性病理改變過程，屬可逆性病變，積極科學(xué)合理抗纖維化治療是減輕肝細(xì)胞損傷、逆轉(zhuǎn)肝纖維化、抑制肝硬化的重要措施，對患者預(yù)后改善具有重要的意義[2]。肝纖維化病理特點會導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響預(yù)后，因此給予積極的營養(yǎng)支持治療意義重大[3]。營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種方式，而腸內(nèi)營養(yǎng)直接與腸黏膜作用有助于維護(hù)腸道黏膜障功能和完整性，更滿足患者生理需求，改善病情效果更佳[3]。研究表明，肝纖維化患者常伴有腸黏膜屏障功能的損傷，而益生菌可調(diào)節(jié)機(jī)體腸道菌群的結(jié)構(gòu)，改善腸道黏膜屏障功能，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[4]。因此，在合理藥物治療基礎(chǔ)上配合科學(xué)營養(yǎng)干預(yù)已成為現(xiàn)階段臨床治療NAFLD重點研究方向。本研究首次將益生菌、營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用于非酒精性肝病肝纖維化患者的臨床治療，以隨機(jī)、對照方法從肝功能、肝纖維化、營養(yǎng)狀況、凝血功能、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等多方面分析其應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2018年1月至2020年1月收治的非酒精性脂肪肝病肝纖維化患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)為[5]：①無飲酒史或飲酒折合乙醇量，男性過去12個月每周<210 g，女性每周<140 g；②未應(yīng)用乙胺碘呋酮、甲氨蝶呤、他莫昔芬、糖皮質(zhì)激素等藥物，并排除基因3型HCV感染、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝炎、全胃腸外營養(yǎng)、先天性脂質(zhì)萎縮癥、乳糜瀉等可以導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病；③伴有一定程度右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體質(zhì)量減輕、黃疸等表現(xiàn)，部分患者存在肝臟腫大、壓痛；血液化驗檢查可見總膽紅素(total bilirubin,TBiL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)、缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白(carbohydrate deficient transferrin,CDT)等指標(biāo)異常升高；④肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合非酒精性脂肪肝纖維化診斷的病理改變。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床癥狀、體征、肝臟B超、CT、肝功能檢查等確診，肝細(xì)胞活體組織病理學(xué)檢查顯示均存在肝纖維化病變；②簽署知情同意書且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤、白血病及結(jié)締組織??；②妊娠期與哺乳期婦女；③存在嚴(yán)重臟器功能障礙者；④病毒感染、藥物等其他原因引起的肝病肝纖維化；⑤病歷資料不完善者；⑥對本研究治療干預(yù)方案存在使用禁忌證或不耐受；⑦認(rèn)知、溝通能力、精神狀態(tài)異常，或依從性差，無法有效配合臨床治療、干預(yù)及相關(guān)檢查。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入80例患者。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、NRS2002評分等基礎(chǔ)資料均衡可比(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 觀察指標(biāo)

收集記錄兩組患者年齡、性別，治療前NRS2002評分和體質(zhì)量指數(shù)。收集記錄兩組患者治療前和治療4周后AST、ALT、TBiL及直接膽紅素(direct bilirubin,DBiL)，營養(yǎng)指標(biāo)血清總蛋白(total protein,TP)、白蛋白(albumin,ALB)及轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,TF)，凝血功能凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)，炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)，白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，氧化應(yīng)激指標(biāo)超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(glutathion peroxidase,GSH-Px)、丙二醛(malondialdehyde,MDA)以及肝纖維化指標(biāo)透明質(zhì)酸(hyaluronic acid,HA)、Ⅲ型前膠原(Procollagen type III,PC-Ⅲ)、層黏蛋白(Laminin,LN)、Ⅳ型膠原(Collagen type IV,Ⅳ-C)。

1.3 方法

按治療方法不同分為對照組和干預(yù)組各40例，其中對照組給予保肝、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，干預(yù)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)500 mL/d(紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn))和雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司生產(chǎn))4.5 g/d，于早、中、晚分三次口服。兩組的治療周期均為4周。在治療前、治療后4周分別抽取患者空腹靜脈血，檢測兩組患者各項觀察指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肝功能指標(biāo)對比

治療前，兩組的肝功能指標(biāo)AST、ALT、TBiL和DBiL無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);治療4周后，兩組的AST、ALT、TBiL和DBiL水平均低于治療前，且干預(yù)組低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組肝功能治療前后的比較

2.2 肝纖維化對比

兩組治療前HA、PC-Ⅲ、LN、Ⅳ-C比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，干預(yù)組HA、PC-Ⅲ、LN、Ⅳ-C水平低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后肝纖維化指標(biāo)比較

2.3 營養(yǎng)指標(biāo)對比

治療前，兩組血清TP、ALB和TF均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療4周后，兩組TP、ALB和TF水平明顯升高(P<0.05),同時與對照組相比，干預(yù)組血清TP、ALB和TF指標(biāo)顯著升高(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后肝功能比較

2.4 凝血功能指標(biāo)對比

治療前，兩組血清PT和APTT均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);治療4周后，兩組血清PT和APTT較治療前明顯下降(P<0.05),同時與對照組相比，干預(yù)組血清PT和APTT指標(biāo)顯著降低(P<0.05)，見表5。

表5 兩組治療前后凝血功能比較

2.5 炎癥指標(biāo)對比

治療前，兩組血清CRP、IL-6、TNF-α和IL-10均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);治療4周后，兩組血清CRP、IL-6和TNF-α較治療前明顯降低，IL-10較治療前升高(P<0.05),同時與對照組相比，干預(yù)組CRP、IL-6和TNF-α指標(biāo)顯著降低，IL-10顯著升高(P<0.05)，見表6。

表6 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較

2.6 氧化應(yīng)激指標(biāo)對比

治療前，兩組血清SOD、GSH-Px、MDA均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);治療4周后，兩組血清SOD、GSH-Px、MDA較治療前有所改善(P<0.05)，且干預(yù)組SOD、GSH-Px高于對照組，MDA低于對照組(P<0.05),見表7。

表7 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.7 安全性

兩組療程中均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討論

NAFLD是目前臨床常見的一種慢性肝病，是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，多發(fā)生于代謝異常的患者，如血脂異常、代謝綜合征及糖尿病，常并發(fā)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良[6]。隨著人類生活水平的提高，NAFLD的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，對人類健康構(gòu)成了巨大的威脅，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一項重大挑戰(zhàn)[7]。有數(shù)據(jù)顯示，非酒精性脂肪肝炎患者在3至4年內(nèi)會發(fā)生肝纖維化，肝纖維化是對各種肝損傷的創(chuàng)傷愈合反應(yīng)，其病理過程特征主要是以細(xì)胞外基質(zhì)生成和降解失衡，造成大量細(xì)胞外基質(zhì)在肝內(nèi)沉積造成的[8-9]。迄今為止，臨床指南表明飲食干預(yù)和生活方式的改變是治療NAFLD的標(biāo)準(zhǔn)，尚無治療NAFLD的特效藥物，許多新藥目前也只處于臨床試驗階段，其安全性與有效性仍需進(jìn)一步論證。在疾病進(jìn)展過程中，患者存在極大消耗，易形成營養(yǎng)不良，因此加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療十分重要[10]。有相關(guān)研究指出，與單一基礎(chǔ)護(hù)肝方案比較，聯(lián)合營養(yǎng)治療的方案可對NAFLD患者治療發(fā)揮促進(jìn)作用，可有效改善肝功能，抑制肝纖維化。肝纖維化標(biāo)志物、肝功能相關(guān)指標(biāo)聯(lián)合檢測對患者病情及預(yù)后評估具有重要參考意義[11]?，F(xiàn)階段，許多國家已經(jīng)將營養(yǎng)治療納入為肝病的常規(guī)治療，旨在改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，減少營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[12-13]。非酒精性脂肪肝病肝纖維化患者的營養(yǎng)支持治療包括腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)兩種方式，其中腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式[14]。腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸黏膜屏障作用，降低腸黏膜通透性，避免腸道細(xì)菌易位，抑制細(xì)菌的生長和腸道內(nèi)毒素的吸收，從而極大地降低感染的發(fā)生率[15]，長期的腸外營養(yǎng)易增加肝臟負(fù)擔(dān)，并導(dǎo)致胃腸功能萎縮，不僅為細(xì)菌提供了有利的繁殖場所，同時腸道屏障功能受損，腸黏膜通透性增加，增加腸道細(xì)菌易位的可能，從而增加感染并發(fā)癥發(fā)生率[16]。腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)是一種以整蛋白為基礎(chǔ)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，其營養(yǎng)素全面，容易消化，生物利用度高，同時能調(diào)整患者腸道菌群，增強(qiáng)患者免疫力[17]。

益生菌是一類對宿主有益的活性微生物，能產(chǎn)生有益的功效從而改善宿主微生態(tài)平衡、發(fā)揮腸道有益作用的活性微生物的總稱[18]。研究表明，益生菌可通過調(diào)節(jié)腸道菌群來改善腸道屏障功能、調(diào)節(jié)腸道通透性，有利于調(diào)節(jié)患者免疫功能，減輕炎癥和降低氧化應(yīng)激等[19-20]。由于NAFLD患者存在腸道菌群失調(diào)，因此益生菌應(yīng)用于NAFLD的臨床治療中，成為了目前新的研究熱點[21]。因此，本研究對腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合腸道益生菌治療NAFLD進(jìn)行分析，以研究非酒精性脂肪肝硬化患者最佳的治療方案。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸道益生菌治療方案可提高臨床療效，在促進(jìn)非酒精性肝病肝纖維化患者肝功能恢復(fù)，逆轉(zhuǎn)纖維化方面均有積極作用，可有效控制病情[22]。對照組與干預(yù)組相比，干預(yù)組營養(yǎng)指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對照組，這與聯(lián)合療法降低患者蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)合成，同時恢復(fù)了腸道屏障功能，促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)的吸收，進(jìn)而改善患者營養(yǎng)狀態(tài)[23-24]。研究結(jié)果顯示，干預(yù)組聯(lián)合治療后，改善了凝血功能。

NAFLD作為一種復(fù)雜的疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，研究表明該疾病可能與代謝異常、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等多種因素密切相關(guān)[25]。故在上述結(jié)論基礎(chǔ)上，本研究圍繞氧化應(yīng)激及炎癥因子作進(jìn)一步分析，以綜合評估益生菌聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)的治療效果及相關(guān)機(jī)制。血清TNF-α可通過誘導(dǎo)炎性因子分泌同時參與炎癥反應(yīng)進(jìn)程，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體炎性損傷；IL-6、IL-10作為肝臟病變的重要炎癥因子，IL-6升高可加快機(jī)體炎癥反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)而加重病情；IL-10水平的升高可抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，同時具有抗纖維化作用，從而減輕肝臟損傷[25-26]。本研究結(jié)果顯示，治療4周后兩組患者的炎癥指標(biāo)都得到改善，但干預(yù)組的炎癥指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對照組。MDA是評估氧化損傷的重要血清學(xué)指標(biāo)之一，其細(xì)胞毒性較強(qiáng)，可改變細(xì)胞膜通透性，影響酶活性及線粒體代謝；而SOD、GSH-Px具有保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能作用，其中SOD屬生物活性酶，還可抑制超氧陰離子毒性[27-28]。非酒精性肝病肝纖維化患者血清SOD、GSH-Px、MDA均處于異常表達(dá)狀態(tài)，可使自由基生成、清除失衡，進(jìn)而造成肝細(xì)胞抗氧化能力降低，加劇肝損傷[29]。本研究結(jié)果顯示，治療4周后，干預(yù)組血清SOD、GSH-Px、MDA水平均優(yōu)于對照組(P<0.05)，可見聯(lián)合療法可有效減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸道益生菌是治療非酒精性肝病肝纖維化的理想方案，可改善肝功能，減輕營養(yǎng)障礙，改善凝血功能，抑制炎癥反應(yīng)，同時抑制氧化應(yīng)激，進(jìn)而逆轉(zhuǎn)肝纖維化，值得臨床參考應(yīng)用。